"אני אוהב טיפול, ולא יכול לדמיין איפה הייתי בלעדיו. רק התחלתי עם המטפלת השלישית בחיי ולשמחתי זה מתפתח שוב. קיימת רק בעיה אחת קטנה. בכל פגישה היא מוציאה את מחברת ההערות שלה, וכותבת בזמן שאנחנו מדברים. היא שומרת על קשר עין ולא רושמת הכל, אבל זו עדיין הסחה, ואני מרגיש רחוק כאשר היא רושמת. האם זה דבר נורמלי למטפלים, והאם אני צריך לקבל את זה או לומר משהו?"
למה מטפלים כותבים במהלך טיפול פסיכולוגי היא שאלה טובה מדי בשביל להתעלם ממנה, בדיוק כמו השאלה מעלה שהגיעה לאיתן טמיר, פסיכולוג וראש מכון טמיר לפסיכותרפיה . אפילו אם טיפול נפשי זר עבורך, סביר להניח שראית את הקריקטורה המוכרת של מטופל שוכב על ספה, מדבר לתקרה, המטפל יושב בשקט מחוץ לטווח ראיה, ומחברת הערות מונחת על רגליו השלובות. בזמן שזה מדבר, המטפל כותב לעצמו הערות או בוהה במתרחש מחוץ לחלון. בדיוקנים הפחות מחמיאים מחברת ההערות מלאה ברשימת קניות או בשרבוטים ילדותיים. מחברת ההערות היא חלק מעלי המטפל בפסיכותרפיה: כמו השעון, הספה, וקופסת הטישו. אבל האם זה באמת מרכיב עיקרי בטיפול?
ובכן, התשובה הקצרה היא פשוט לא. מטפלים רבים אינם משתמשים במחברת בפגישות השבועיות. הם מניחים את העט בצד ומעבירים את השעה כשהם ממוקדים בדיבור ובהקשבה, מתוך אמונה שהערות מונעות מהם להתמסר באופן מלא למטופל. אם כי יש ערך מסויים לרישום הערות בזמן פגישה- איסוף מידע, קידוד נתונים, התמקדות בנושא וכו'- ועדיין זה לא משתנה נתון בחדר הייעוץ. אז למה שמטפל לא ירשום הערות?
1. כי זה מסיח. ללא קשר לכישורי המולטי טסקינג בקליבר אולימפי של המטפל, חלק מהמחשבות של המטופל יילכו לאיבוד. פשוט אי אפשר להקשיב באופן מלא למטופל בזמן שמנסחים ורושמים סיכום.
2. כי זה לא בהכרח עוזר לזיכרון. מחקר עדכני הראה שרישום הערות לבדו אינו עוזר לזכירה. כשאדם בוחר לכתוב - זה מוריד מהלחץ לזכור. דרך אגב, זוהי הסיבה שכתיבת יומן כל כך יעילה לאנשים חרדים שיש להם קושי בזמן ההירדמות. אם הדברים רשומים לך, בשביל מה להתאמץ לחשוב עליהם? אבל בטיפול, אם המטפל אינו חוזר להערותיו על מנת לעכל כל מילה, ההערות עשויות להפחית את כמות המידע שהמטפל זוכר.
3. כי זה רק מתעד רגע ולא את התמונה בכללותה. ההערות שנלקחות במהלך הפגישה הן לרוב חלקי מידע מעורבבים. לא משנה אם אנחנו רושמים תוך כדי פגישה או לא, אנחנו עדיין צריכים לרשום הערה קוהרנטית מחייבת משפטית בסיום הפגישה. הערות שנלקחו תוך כדי פגישה עשויות לעזור לנו להיזכר ברגע מסויים, אבל הן מתעדות עצים, ולא יער.
4. כי זה מהווה מחסום בין המטפל למטופל. חוברת הקרטון והנייר בגודל 22 ס"מ על 28 ס"מ יכולה להרגיש כמו חומת סין בתוך מערכת יחסים. המטופל יכול לתהות על מה המטפל כותב, או על מה הוא לא כותב, הוא יכול לחשוש לאן הערות מגיעות, או שהוא עלול לחוש שהמטפל יותר בוחן ושופט אותו מאשר מקשיב לו. מטפלים עשויים להישאב להקשיב להערות במקום למטופל. התגובה הטיפולית המתאימה ל"איבדתי את הכלב שלי רובר בגיל 7" היא דאגה וחמלה עם שפת גוף מתאימה, ולא: "איך כותבים רובר עם ו' או עם ב'?"
ובכל זאת, בכל כלל - יש יוצא מן הכלל. מתי כן חשוב שמטפל ירשום הערות בטיפול?
1. אינטייקים/ עניינים משפטיים: פגישות ראשונות נוטות להיות עמוסות בהיסטוריה ובתיאור של הסימפטומים שהמטופל חווה. מטפלים לרוב רושמים בקצרה את התאריכים החשובים, שמות של אנשים משמעותיים, ואת תיאור הסימפטומים. זה עשוי להיות אפילו יותר חשוב בתיעוד מידע שעשוי להירשם אחר כך בדו"ח משפטי או דו"ח על התעללות. רוב המטפלים שרושמים במהלך הפגישות הראשונות, יניחו בצד את העט לאחר איסוף ההיסטוריה, אך לא כולם.
2. אופי הטיפול: חלק מסוגי הטיפולים מסתמכים על דיווח כתוב של מחשבות, הרגשות, יחידות סובייקטיביות של מצוקה, או הסנריו שהוזכר קודם לכן של פסיכואנליזה קלאסית של שכיבה על הספה. מטפלים אלו אומנו לרשום הערות במהלך הפגישה, כך שהם רק עוקבים אחר הקווים המנחים שלהם.
3. חלומות: חלק מהמטפלים נמנעים מרישום הערות ברוב הפגישות, אבל באופן פלאי הם יכניסו את מחברת ההערות כאשר מופיע חלום בחדר. מטפלים אלו מכבדים חלומות ברמה כזו שהם מתעדים אותם מילה במילה על מנת לנתח אותם אחר כך מבחינת הסמליות שבהם והמשמעות.
4. חרדה: "אני אוהב לשמור את מחברת ההערות שלי בסביבה כדי לתת לי משהו להתמקד בו במהלך פגישות אינטנסיביות. אני כותב יותר במהלך פגישות עם מטופלים שגורמים לי חוסר נוחות", כך אמר לי מטפל לא מזמן. כן, מטפלים הם גם אנשים, ולפעמים הם נשאבים לרישום הערות כדרך לארגן הרבה תוכן או כבולם זעזועים לחומר מאוד טעון רגשית. אני לא אומר שזה אידיאלי, רק אומר שזה קורה.
5. הרגל: חלק מהמטפלים למדו מפרופסור, ממדריך, או מהמטפל שלהם, שהעט היא מטפלת שותפה. כמו כולנו, הם אולי חוזרים על הרגל מבלי להעריך את הפונקציונליות שלו או את השלכותיו.
האם מטופל רשאי לקבל סיכומי טיפול מהפסיכולוג?
בשנת 1996 נחקק חוק זכויות החולה, שעל פיו מחוייב מטפל לנהל רשומה רפואית הכוללת פרטים מזהים של המטפל והמטופל, מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר (אנמנזה), אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול. טיפול רפואי כולל גם פעולות של אבחון וטיפול פסיכולוגי. החוק מחייב את המטפלים לנהל את הרשומות באופן שוטף ועדכני.
על פי חוק זכויות החולה רשאי המטופל לקבל לידיו מידע רפואי מהרשומה הרפואית. עם זאת החוק מאפשר למטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע רפואי מלא או חלקי המתייחס אליו, אם המידע עלול לגרום לנזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו וזאת בכפוף לאישורה של וועדת האתיקה המקצועית. כלומר חוק זכויות החולה הכיר בזכותו של המטופל לקבל מידע אודותיו המצוי ברשומה הרפואית, אך הוא גם מבטיח שבמקרים בהם הרשומה מכילה מידע אשר קבלתו עלולה לגרום לנזק רגשי חמור, המטפל ימסור לו את המידע בעל פה ולא ייתן לו לקרוא ישירות ברשומה.
ומה הסיפור עם הספה?
אז הבנו את משמעות הכתיבה, ומה לגבי השכיבה על ספה? הפסיכואנליזה היא שיטת הטיפול המפורסמת של פרויד. פרויד היה גאון עם נוכחות היסטורית חד פעמית, ועל אף הביקורת הרבה שמושמעת כלפיו וכלפי גישתו, כל פסיכולוג הגון מכיר בערכה שלא יסולא בפז. לפי פרויד, והניאו-פרוידייאניים ממשיכיו, הטיפול הפסיכואנליטי המסורתי אורך שנים רבות ובו המטופל מגיע למפגש עם האנליטיקאי בין 3 ל-5 פעמים בשבוע (!). מאז הימים שפרויד המשיג את הפרקטיקה והתיאוריה שלו, העולם הטיפולי התקדם מאוד - שיטות טיפול פסיכולוגי רבות הסתעפו, התפתחו והתחדשו. הפסיכואליזה בת זמננו כוללת תיאורטיקנים נוספים, כמו קליין, ויניקוט, קוהוט, ביון, פיירברן ורבים אחרים, שתרמו ופיתחו את שיטתו המקורית עד מאוד.
מהספה באנליזה לטיפול על כורסאות: הטיפול הפסיכואנליטי הפרוידיאני מופיע כיום במתכונתו החדשה כ"טיפול דינמי", או "פסיכותרפיה פסיכודינמית". במסגרת זו יושבים המטופל והמטפל זה מול זה, על כורסאות או כיסאות, נפגשים ל-50 דקות פעם או פעמיים בשבוע, ועובדים על סוגיות ממוקדות יותר בחיי המטופל.
*חלקו הראשון של הטקסט נכתב ע"י ראיין האוס, פסיכולוגיה היום, דצמבר 2014
*איתן טמיר הוא פסיכולוג וראש מכון טמיר לפסיכותרפיה - תל אביב