ליקויים קשים במחלקת היולדות של בית החולים וולפסון בחולון. כך עולה מדוח חמור של ועדת בדיקה של משרד הבריאות, שנחשף הערב ב"עובדה". הוועדה הוקמה בעקבות מותה של גילי אבישב אורן שלושה ימים לאחר לידת בנה הבכור בבית החולים באוקטובר 2018.
אורן נפטרה מזיהום נדיר וקטלני. הוועדה קובעת שייתכן שאי אפשר היה להצילה גם אילו קיבלה טיפול הולם, אבל לצד זאת מונה שורה ארוכה ומטרידה של כשלים בטיפול בה. כשלים שאמורים להטריד כל מטופל - וכל איש צוות שמטפל בחולים.
הוועדה קובעת, בין היתר, כי רופאים בבית החולים לא התייחסו ברצינות לקריאות האחיות, כי אחיות פחדו להזעיק רופאים, כי היו עיכובים בבדיקות ובפרוצדורות חיוניות, וכי צוות המנתחים שהוקצה לניתוח לא היה מיומן מספיק לזהות נכון את חומרת הזיהום.
גילי אבישב אורן, בת 31, הגיעה ב-13 באוקטובר 2018 ללדת את בנה הבכור בבית החולים "וולפסון" בחולון. הלידה עברה בשלום, אבל תוך שעות ספורות החלה גילי להתלונן על כאבים עזים. אף רופא לא מגיע לבדוק אותה. לילה למחרת, סמוך לשתיים לפנות בוקר, מבחינות גם האחיות כי מדובר במקרה חריג ומזעיקות את הרופאה התורנית. הרופאה אמרה שהיא עסוקה ותגיע בהמשך, אבל לא הגיעה מעולם. מתוך הדוח: "הרופאה התורנית לא מגיעה, לא מעבירה את הקריאה לרופא התורן הנוסף הנמצא בבית החולים ולא מוודאת שאכן הגיע... האחיות נרתעות מלהתקשר שוב ולהזעיק רופא".
למחרת, כשגילי ממשיכה להתלונן על כאבים עזים האחיות שוב מסתפקות במשככי כאבים, "מבלי שרופא יראה אותה וייתן מענה לסבלה", כדברי הוועדה. רופא מתמחה שמגיע בבוקר מסתפק בבדיקה שטחית, רושם בפרוטוקול שיש להתייעץ עם רופא בכיר, אולם לא עושה כל מאמץ לאתר רופא כזה. "התרשמנו שהאחיות במשמרת הלילה לא היו מספיק אסרטיביות לקבל מענה לבעיה", קובעים חברי ועדת הבדיקה. "הרופאים התורנים לא התייחסו ברצינות מספקת לקריאת האחיות לעזרה, והרופא המתמחה לא מצא לנכון להזעיק רופא בכיר למרות שהתרשם מחומרת הכאב".
רק בתשע בבוקר, קרוב ל-48 שעות אחרי הלידה, בלחץ המשפחה, מצליחות האחיות לשכנע רופאה בכירה שעברה במחלקה במקרה לבדוק את גילי לראשונה. אבל למרות שבשלב זה כבר ברור לצוות שמדובר במהלך חריג, שרשרת המחדלים ממשיכה. הרופאים מורים לקחת את גילי לסי-טי דחוף, אבל הבדיקה נערכת רק כעבור שלוש שעות. המומחית לזיהומים, ד"ר אורית יוספוביץ', מזהה חשד גבוה מאוד לזיהום מסכן חיים שמתפשט במהירות, וקובעת כי על היולדת "לרדת מיד לחדר ניתוח". הניתוח מתחיל רק שעתיים מאוחר יותר.
ועדת משרד הבריאות מותחת ביקורת חמורה על שרשרת האירועים האלו וקובעת כי "מן הראוי היה לגייס את הצוות הזיהומולוגי והכירורגי מוקדם יותר", ולבצע את הסיטי "מיידית ובנוהל בהול". לפי הדוח, משעלה החשד לזיהום החמור "היה צריך להחיש את היולדת במהירות לחדר הניתוח".
אבל גם בכך לא הסתיימו הכשלים. במהלך הניתוח המנתחים טועים לחשוב שלא מדובר בזיהום עמוק, הצוות נותן "צפירת הרגעה" וגילי מוחזרת למחלקת יולדות במקום לטיפול נמרץ. ועדת הבדיקה קובעת כי ניתן היה לזהות בניתוח סימנים מחשידים לזיהום חמור וכי "נשאלת השאלה אם הצוות שהוקצה לניתוח היה מספיק מנוסה".
אחרי שהוחזרה למחלקת היולדות מתחיל מצבה של גילי להידרדר במהירות, אבל הצוות מאחר לזהות זאת. רק בשתיים בלילה מוזעק רופא תורן מטיפול נמרץ למיטתה של גילי ומוצא אותה במצב של הלם. היא מובהלת לטיפול נמרץ, שם נלחמים בשעות הקרובות על חייה, אך לשווא. מותה נקבע 78 שעות לאחר שילדה את בנה.
אחרי מותה של גילי, בית החולים הקים אמנם ועדת בדיקה פנימית שהצביעה אמנם על ליקויים ספורים בתפקוד הצוות, אולם התעלמה לחלוטין מהלילה בו הוזעקה רופאה למיטתה של גילי ולא הגיעה. בעקבות דרישת המשפחה הקים נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, ד"ר בועז לב, את הוועדה הנוספת שממצאיה החמורים נחשפים כאן לראשונה.
ועדת משרד הבריאות קבעה שגילי נפטרה מזיהום קשה ונדיר ביותר, ושיתכן שלא ניתן היה להציל אותה גם בטיפול אחר. אבל בסיכום הדוח שלה נקבע כי אכן נמצאו "ליקויים בהתנהלות הצוות במספר צמתים במהלך הטיפול בגילי". לצד זאת, הוועדה מברכת על ריענון הנהלים בעקבות המקרה, בידי מנהל אגף נשים ויולדות, פרופ' קובי בר. "אנו תקווה", נחתם הדוח, "שכל הנהלים שהוצגו בפנינו הוטמעו בעבודה היומיומית של המחלקה".
מבית החולים וולפסון נמסר בתגובה: "צוות בית החולים מצר על האירוע הטרגי ומשתתף בצערה של המשפחה. אגף נשים ויולדות בבית החולים ידוע במצוינותו וביחס למטופלות, ותמותת האימהות והתינוקות בו היא מהנמוכים בעולם.
"במקרה הזה המטופלת פיתחה זיהום נדיר ביותר כתוצאה מחיידק טורף אלים. היא הובהלה לחדר ניתוח על מנת לאמת חשד להתפשטות זיהום ונמק לרקמות העמוקות כתוצאה מחיידק טורף, אך לא נמצאו סימנים אופייניים בזמן הניתוח.
"מיד עם זיהוי הבעיה המטופלת קיבלה טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי מתאים שנמשך גם לאחר הניתוח. לצערנו התדרדר מצבה והיא עברה החייאה וטיפול נמרץ, למרות המאמצים להצילה היא נפטרה.
"בשתי ועדות הבדיקה - ביניהן ועדה בראשות משרד הבריאות - מונו רופאים בכירים ביותר, שציינו במפורש כי מדובר במקרה נדיר מאד והסיקו שקשה היה להימנע מהתוצאה הטרגית בשל נדירות המקרה ונוכחות החיידק הטורף.
בעקבות המקרה ובאופן שוטף הנהלת בית החולים וצוות אגף נשים מבצע למידה ושיפור ואת כל המהלכים הנדרשים".