איך מזהים ומטפלים בחרדה?

תופעות של חרדה ופוסט טראומה הלכו וגברו בקרב הישראלים מאז מתקפת הפתע ב-7 באוקטובר. איך יודעים לזהות את ההבדל בין פחד לחרדה? האם ניתן לטפל בחרדה ללא טיפול תרופתי והאם אפשר באמת להעלים את התקפי הפאניקה? פרופסור יהונתן הפרט, פסיכולוג קליני מהמחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית מסביר את כל מה שחשוב לדעת על חרדה.  

גם בשגרה ובמיוחד בימים אלו, חשוב להכיר מהם תסמיני החרדה ולדעת מתי לבקש עזרה ולהסתייע בטיפול. האירועים הלא פשוטים שחווינו בחודשים האחרונים מגדילים את הצורך בהגדלת המודעות לתופעות של חרדה, והשאלות המתעוררות בעניין רבות. פרופסור יהונתן הפרט, פסיכולוג קליני מהמחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית, עונה על כל השאלות החשובות בעונה חדשה של הפודקאסט "שאלה אחת ביום" עם דרור גלוברמן.  חשוב לציין, העונה הוקלטה לפני ה-7 באוקטובר, אך התוכן כמובן הופך לרלוונטי אפילו יותר. 

בוא נתחיל עם מקרה החרדה שאתה הכי זוכר.

"אחד מהמקרים הראשונים שטיפלתי בו היה של בן אדם שממש פחד שהוא ייחנק מהתקף חרדה. הוא היה אצל כמה מטפלים כבר והיו לו גם בעיות נפשיות מאוד קשות, כמו דיאגנוזה של סכיזופרניה בנוסף, אבל העיקר היה שהוא לא יודע לבלוע בלי לפחד שאולי ייחנק. כל הזמן היה פחד שיהיה התקף חרדה וזה יהיה סוף החיים שלו. טיפלתי בו דרך טיפול קוגניטיבי התנהגות. למדתי אותו שזה מפחיד למות, ומפחיד לחשוב על כך שאחנק, אבל הפחד הזה לא ריאלי. רק המסר הזה לא מספיק, אבל זו ההתחלה. התחלתי להביא אוכל לפגישה ולעשות תרגילים. בהתחלה השתמשנו במאכלים לא מוצקים כמו יוגורט עד שהגענו לבשר והתחלנו להפעיל את החרדה תוך כדי עוד יותר. העידוד היה יותר במישור הנפשי מאשר לפעולת האוכל. אני אומר לו עכשיו אתה מפחד שתיחנק אז בו נשים את האוכל בפה ונראה מה יקרה, ללעוס ולבלוע. צעד צעד. זה לא להחזיק את היד, אבל להחזיק את הנפש שלו וללוות אותו תוך כדי הפחד ולעבור אותו". 

הדוגמה הזו שנתן פרופ׳ הפרט מתארת את השיטה המוכרת כיום לטיפול בחרדות – דרך חשיפה והתמודדות עם הפחד. "הרעיון המרכזי בטיפול בחרדות הוא רעיון מאוד פשוט. יש לי חבר טוב שאוהב להגיד שכשהבת שלו הייתה בת 5 הוא היה והלך לעשות סדנה על איך לטפל בחרדות והיא אמרה ׳תעשה מה שמפחיד אותך׳. זה העקרון, אבל יש ניואנסים לאיך לעשות את זה בצורה נכונה. זה איך משכנעים מישהו לקחת סיכון, שמרגיש שזה סיכון של מוות. הרגש שהוא חווה הוא כל כך עוצמתי שהוא משכנע את הבן אדם. הם רואים את זה כאילו זה להיכנס לבית בשרפה. צריך לעזור לו לחוות שוב ושוב שאין סכנה כאן".  

אנחנו מכירים את זה כהורים. הילדים בכל פעם מגלים פחד ממשהו, למשל ממגלשה, קרוסלה או ללטף כלב. לא מעט הורים אומרים לילד ׳דיי מה אתה מפחד׳. אני מניח שאתה לא יכול לזלזל כך במטופל

"ההפך. כולם בסביבה כל הזמן אומרים להם ׳דיי נו אין כלום כאן׳. צריך להיכנס לראש שלהם. זה לא דיי וזהו. זה מפחיד ויחד עם זאת יש חלק שיודע שזה מסוכן אז בוא ננסה לפתח את זה יותר". 

אז איך מטפלים בחרדות היום? ומה עוד לא הבנו על חרדה?

"מטפלים בחרדות דרך חשיפה. הטכניקה הכי יעילה, נפוצה ופרימיטיבית מצד אחד אבל זה לצד עטיפה ואיך עושים את החשיפה. זו האומנות. צריך לעשות הכנה, עיבוד של מה שקורה. האמת היא שזה לא רק מה לא יודעים על חרדה אלא מה לא יודעים על חשיפה. אנחנו לא מבינים עד הסוף איך זה עובד, למרות שזה עובד". 

האינסטינקט זה תעשה כמה פעמים ותלמד שלא קרה כלום.

"זה אכן חלק ממה שקורה אבל השאלה היא מעבר לרק התרגלות. יש הרבה דברים מעבר שקורים. אנשים מפחדים לא סתם מכלב אלא הרבה פעמים צריך להבין מה באמת מפחיד אותם. עושים זאת דרך תשאול, כדי להגיע למשהו יותר עמוק. צריך לעזור להם ללמוד שהסיכוי שמשהו יקרה נמוך ולא כמו שהם מרגישים". 

אבל החרדה משתכנעת מהסטטיסטיקה?

"לא, זה בדיוק העניין. החדה הרבה יותר משתכנעת מהחוויה שחווים כשאני לא נמנע ממשהו פתאום ומגלה שזה יוצא בסדר. ואז מתחילים ללמוד ולהסתכן יותר. זה מהימנות לסכנות. במקום לחשוב ׳איך אשרוד ואצא מזה׳, נחשוב מה אני יכול ללמוד מזה. מה אני יכול אפילו להרוויח מזה?". 

אילו עוד חרדות יצא לך לפגוש?

"יש מגוון של חרדות לפי ספר ה-DSM. יש הפרעת פאניקה שזה פחד מהתקפי פאניקה, חרדה חברתית שנעה מפחד קהל עד לפחד מלדבר עם אנשים. יש גם חרדה מלאכול, לשתות או להשתמש בשירותים וכדומה. יש חרדה מוכללת שזה דאגנות – אנשים שהם לא סתם דאגנים אלא שזה פוגע בתפקוד ומציק ביום יום. יש גם פוביות. שכנים של חרדות אלו פוסט טראומה ו-OCD". 

איפה שמים את הגבול בין פוביה לחרדה?

"יש פחד ויש חרדה. פוביה קשורה לפחד והיא שיש איום מידי שאומר שמשהו יקרה עכשיו. זה כמו כלב – הוא ינשוך אותי עכשיו ולא בעוד שנה. חרדה זה יותר עתידי, אני מפחד שמשהו יתפתח וזה יקרה לי, אבל פוביות זה בדרך כלל דבר ספציפי". 

הטיפול לכולם פרופ׳ הפרט אומר – הוא דרך חשיפה, לצד הכנה ועיבוד התהליך. חלק מהאנשים מקבלים טיפול גם בתרופות. "יש טיפול תרופתי מרגיע אבל אנחנו לא מבינים איך תרופות באמת עובדות. יש תרופות הרגעה כמו זנקס קלונקס וכדומה, אותן אנחנו מבינים יותר טוב. ישנן גם תרופות אנטי דיכאוניות כמו פרוזאק וציפרלקס, אותן אנחנו לא מבינים עד הסוף. חלק מזה זה גם אפקט פלסבו כי עוזרים לאנשים בסופו של דבר לעשות חשיפות. אתה לוקח תרופה, מרגיש ביטחון ומוכן להסתכן". 

יודעים מה גורם לחרדות?

"זו שאלת מיליון הדולר מה בדיוק גורם לכך, אבל זה שילוב של הרבה דברים. גנטיקה למשל, יש אנשים שנולדים יותר חרדתים מאחרים. יש טראומות לאורך הילדות ובהמשך הדרך. לא כל אחד שעובר טראומה מפתח חרדה או פוסט טראומה, אבל זה גם משפיע. גם המסרים שאנחנו מקבלים מהמשפחה - הכל משתלב. אם המתכון נכון, יוצא פחד. זה רצף ולכולנו יש מידה של חרדה לדברים שונים. זה הישרדותי", מסביר פרופ׳ הפרט, "חרדה היא רגש שאם לא היינו מרגישים בכלל היינו נדרסים ברחוב. זה שומר עלינו. אבל זה קצת חלק מהפרדוקס בחרדה, שבמקום שזה שומר זה פוגע בנו כשזה הופך לפתולוגי, מצמצם את העולם שלנו, מגביל אותנו מלתפקד ומציק במקום לעזור". 

ניסו לצלם מוחות של אנשים בחרדה? רואים משהו?

"רואים אזורים במיוחד באמיגדלה, אזור הרגש, דלוקים יותר. ברור שאין הפרדה בין הגוף והנפש בעניין והמקור שמשדר לכל שאר הגוף הוא המוח, באונה פרונטלית שם אנו מעבדים את הסביבה ומפרשים אותה. הפרשנות שאנחנו נותנים חשובה. אם יש פחד מנחש ורואים ענף אולי אוטומטית בתפיסה אראה נחש ולא ענף. אני מסתכל ומעבד את זה, אבל זה מפעיל את אזעקת השווא של מערכת האמיגדלה, שזו מערכת שלמה". 

אתה אבא ל-4, גר בירושלים ואשתך קרדיולוגית. יש רגעים שאתה מתייעץ איתה או להפך?

"זה נכון שיש הרבה יותר חרדה אצל חולי לב במידה מסוימת, בצדק אבל גם לא. אפילו אם יש משהו לא קטלני ולא מסוכן הם מתחילים לחשוב רגע יש לי מחלת לב אני עומד למות. אני מקבל יותר הפניות מאשתי מאשר ההפך. נפוץ שאנשים עם חרדות מחפשים מקור פיזיולוגי, משהו אחר". 

מהם התסמינים של חרדה? איך נראית חרדה על אנשים?

"אני חושב שצריך לעשות הפרדה חשובה - איך חווים חרדה ואיך נראית חרדה. זה אחד מהדברים שמאוד מפתיעים הרבה מטופלים עם חרדה. מאוד קשה לזהות מבחוץ לרוב. יש תופעות לפעמים כמו רעד, הזעה או רעד בקול, אבל הרבה פעמים הם מפחדים שכולם יראו שהם בחרדה ואפילו אני, מומחה בחרדה, לא יודע שהמטופל עובר התקף כשהוא יושב מולי אם הוא לא מספר לי או מתנהג בצורה מכוונת בה הוא מנסה להרגיע את עצמו. זה מאוד חשוב ואנשים לא מבינים. מבחינת החוויה, כולנו חווינו משהו דומה, בין אם זה ברכבת הרים, או בתאונת דרכים וקרוב לזה. יש עליה בדופק לב, יובש בפה, תחושה של הסמקה או זרימת דם לגוף, לפעמים יש נמלול". 

הרבה פעמים אנשים מרגישים שבגלל שלא רואים את זה מבחוץ אנשים לא מבינים למה מתנהגים ככה. אדם שמדווח על חרדה זוכה להתעלמות, הדחקה או ביטול התחושות כי אתה נראה בסדר.

"נכון, זה חוזר למה ששאלת קודם - יש הרבה נפנוף. לא רואה עלייך, לא רואים סכנה, אז אומרים לך עזוב". 

מה קרה בקורונה? בוא נדבר על האפקט השיורי. אחרי שהמשבר נגמר, עם מה נשארנו?

"נשארנו בצורה קולקטיבית וכחברה ביותר בסכנה ממה שחשבנו, עוד משהו שיכול לקרות כמו מוות ממחלות. אני חושב שיש יותר חרדת בריאות ויותר מודעות. אנשים איבדו קרובי משפחה, סבא וסבתא. כולנו נהנים מאשליה שאנחנו יכולים לחיות לנצח. האשליה טובה לנו. גם בדיכאון יש מחקרים שמראים שאנשים דיכאוניים הם אולי יותר ריאליים במידה מסוימת מבחינת הסבירות שמשהו רע יקרה. אנחנו צריכים להכיר במצב האנושי שלנו, שכולנו נמות מתי שהוא. זה לפעמים לטובתנו כי נבין שצריך לנצל את החיים ולחיות". 

בוא נדבר על המחקר שלך. דיברנו קודם על כך שיש שני אפיקי טיפול – תרופות שלא ברור איך הן עובדות אבל משככות, וטיפול התנהגותי בו חושפים למוקד החרדה ועוברים את הגשר ושוב ושוב.

"יש הרבה טיפולים במישור הלא תרופתי. לפי המחקר כמעט כל שיחה יכולה להרגיע במידה מסוימת אבל אם רוצים למקסם, בנוסף לשיחה צריך גם הכוונה לעיבוד רגשי וקוגניטיבי וחשיפה התנהגותית ביחד, זה מה שנותן את המקסימום". 

לאיזה יעילות טיפול אפשר לצפות? לכמה מהמטופלים כל זה עוזר?

"המספרים נדים בין 50 ל-80 אחוז מהאנשים שבאמת מרגישים הרבה יותר טוב ובדרך כלל מחזיקים מעמד לטווח ארוך גם כן. זה לא אומר שאין להם חרדה בכלל, זה אומר שהם לומדים איך לשאת ולתפקד תוך כדי החרדה. עוצמת ותדירות החרדה יורדת מאוד. זה לא שאנחנו מוחקים את החרדה" ולכמה מהם זה יעלים לחלוטין את החרדה? "בילדים אנחנו מצליחים יותר, סביב ה-30 אחוז, אבל במבוגרים זה 20 אחוז".  

הכל אנחנו יודעים לפי עדות עצמית של בן אדם?

"נכון. אחד מהאתגרים במחקר בבריאות הנפש הוא שבסופו של דבר מה שמשנה זו החוויה הסובייקטיבית של המטופל. אני יכול למדוד דופק לב ולהראות אם ירד או לא, עשיתי מחקרים של גלאי מוח, אבל אם אין מתאם וקשר בין השינוי הפיזיולוגי או המוחי והחוויה הסובייקטיבית לא עשינו כלום". אז בשביל מה יש Data ו-AI? "זה מה שעושים, זה המחקר בתחום שלנו. בודקים את הקשר בין כל מיני מדדים אובייקטיבים וסובייקטיביים". 

כשהדמיון נכנס לטיפול 

"אחת הדרכים לעשות חשיפה היא למשל בדמיון ולא במציאות. לדמיין אסון שאתה מפחד שיקרה, ולדמיין שוב ושוב. אם אדמיין שהכלב נושך, מה אני לומד מכך? זה מה שעושים בדמיון. לא רק לדמיין ליטוף אלא לדמיין שאני נפצע ולא יכול לתפקד לנצח. ככה לומדים שאפשר לדמיין משהו ולא צריך להימנע מהדמיון. מה שאנחנו מייצרים בראש זו לא המציאות. לא צריך לפחד מהרגש שאנחנו מרגישים ולא מהדמיון עצמו, ואנחנו יכולים לעשות הפרדה בין המציאות והדמיון שלנו. "אנחנו חוקרים איך אפשר למקסם את האפקט. לפעמים אפשר להשתמש בדמיון ולשנות את החוויה למשהו חיובי ולראות אם עושה משהו אחר מאשר לדמיין קטסטרופה". 

לפני רגע דיברנו שהמטרה בחשיפה היא שאוכל לראות שהדבר שאני חרד ממנו לא קורה אבל כשאני מדמיין, אני מדמיין שאחווה את האסון. למה טוב שאדמיין את זה?

"מישהו עם חרדה פתולוגית כבר מדמיין את זה ועושה מאמץ אדיר כדי לא לדמיין. הטיפול אומר לו ׳אני יכול להחזיק את הרעיון ועדיין לתפקד ולנהל את החיים׳. במקום שאנסה לעבד אני מדחיק בצורה שזה משאיר מפלצת. אם אני נכנס ומעבד שוב ושוב זה נותן לי יכולת להרגיש את הרגש שלי עד הסוף ולא לנסות לכבות רגשות כשאני מרגיש שאני לא מסוגל. זה אחד הדברים שלומדים בטיפול - שאני מסוגל לחוות רגשות בעוצמות ולא קורה לי כלום. אני לומד שאני יכול לדמיין וזה לא אומר שזה באמת יקרה. הדמיון בנוי כדי לעשות סימולציה לחיים. בגלל זה אנחנו מדמיינים ועושים ניבויים על מה יקרה". 

זו לא התעללות כמעט כמו לקחת יד של אדם ולשים במים רותחים?

"ההבדל הוא שמים רותחים זה באמת פוגע ואתה נפצע. זה נכון להרגיש רתיעה מדברים מסוכנים. אבל אם זו למשל חרדה חברתית צריך ללמוד שאני יכול לחוות משהו לא נעים וזה לא סוף העולם. זו אחת הדרכים שעוזרות לאנשים להתמודד עם הדבר הכי גרוע שלהם". 

רותמים את הטכנולוגיה לטיפול

טיפול אינטרנטי יאפשר לתת טיפול ליותר אנשים עם פחות מטפלים בזכות נגישות, זמינות ומחיר. מצד שני, יש אנשים שסקפטיים לכך שאפשר לקבל טיפול נפשי מוצלח דרך האינטרנט, האם זה עובד לכולם? "בטוח שזה עובד לקבוצה של אנשים. האם זה עובד לכולם? דיי בטוח שלא, אבל אין שום דבר שעובד לכולם. למי שמוכן להיכנס לזה זה יעבוד באותם אחוזים. עשינו כמה סקרים בעניין לפני 6 שנים, והרבה אנשים אומרים שאחד הדברים שהם מחפשים בטיפול זה קשב. יש שיגידו שאפשר לקבל קשב רק בשיחה פנים מול פנים אבל יש אנשים שכן רוצים להתכתב עם מטפל או אפילו מעדיפים. זה מוריד סטיגמה כשאתה יושב בחדר או במשרד ועובד על זה בפרטיות ולא צריך ללכת לראות מטפל. אחד מהפידבקים שקיבלנו במחקרים היא שהרבה מרגישים שיש גושפנקא שזה כתוב על ידי חוקר מהאוניברסיטה העברית. הם מרגישים שהם יכולים לסמוך על כך". 

יש אתר? כולם יכולים להשתמש בכך?

"יש לנו הרבה מטפלים בקופות החולים שמשתמשים בכך. זה לא מוצר מסחרי, אני רוצה לשרת את הציבור. אנחנו מפתחים ומנסים לספק דרך משרד הבריאות וקופות החולים. זה לא מגיע עדיין לזה שכולם יכולים, אבל אפשר לבקש בקופות החולים  טיפול אינטרנטי ב-CBT. דרך המערכת הציבורית צריך לראות בעל מקצוע קודם שיוודא שזה לא משהו יותר רציני כמו אובדנות. באתר יש טקסטים, סרטונים ופרקים, ומתחילים בלהסביר מה זה טיפול אינטרנטי, מה היא הפרעה. יש תרגילים ודפי עבודה שכוללים למשל בניית היררכית פחדים והתחלה של להיחשף. מתכננים חשיפות בעולם האמיתי, עם מלווה או לבד. עזרה עצמית עם ליווי מטפל. אם אני מפחד מכלבים כדוגמה, וחושב שכלב קטן זה קל אבל כלב גדול זה קשה, אלך לבקר חבר שיש לו מלטז, ואחר כך אלך לבקר חבר שיש לו רוטווילר".   

יש מטפל שעוקב אחר כל מטופל?

"יש מטפל בעל מקצוע שבתקשורת איתם בצורה אסינכרונית. אנחנו חושבים איך להכניס בהמשך גם צ׳אט בוט בצורה מוסרית ומפוקחת. זה חלק מהעתיד זה ברור, אבל צריך להיזהר מאוד ולא לקפוץ למים מהר מדי. אני חושב שאנחנו במהפכה שתשנה גם את התחום שלנו אבל צריך לעשות את זה בזהירות ולא לרוץ מהר מדי". 

האם כפסיכולוג או כחוקר עלה בך חשש שתוחלף?

"לא. כחוקר ממש לא, תמיד תהיה לי עוד דרך לחקור את הדברים האלה והטכנולוגיה. כמטפל, אנשים תמיד רוצים התייחסות ומגע אישית. יש בעיה רצינית עם רשימות המתנה והנגשה, אני מקווה שזה ייתן פתרון לחלק מהבעיה הזו לפחות". 

אני לא יכול להתחמק מהשאלה - ממה אתה חרד?

"יש לי קצת פחד קהל. זה לא בתחום הפסיכולוגיה, שם אני יכול לתת הרצאה בכל מקום בלי בעיה, אבל בעניינים ספציפיים זה יכול לעורר בי קצת פחד וחרדה". 

האם היותך חוקר חרדה עוזר להתמודד?

"אני חושב שכן כי אני לא נמנע, מתמודד ועושה. אני חושב שבהרבה דברים כאלה אני עוזר לעצמי להירגע".

 עיבוד הפרק לכתבה: נטע צ'חנובסקי