20 אחוז מהאוכלוסייה בסיכון: למה אנחנו נכנסים לדיכאון?

מי מאיתנו לא מצא את עצמו אי פעם מעיד שהוא מרגיש "בדיכאון". בשנים האחרונות, שיעור המתמודדים עם תופעות של דיכאון ברמות שונות עולה וכ-20 אחוז מאיתנו יחוו במהלך חייהם דיכאון קליני. מה קורה לנו כשאנחנו חווים דיכאון ולמי יש סיכוי גבוה יותר לחוות אותו? פרופ׳ נילי מור, ראש המעבדה לקוגניציה ורגש וחברת סגל במחלקה לפסיכולוגיה ובבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית עונה על כל השאלות. הפרק הוקלט לפני 7 באוקטובר.   

ניתן רק לדמיין את ההשלכות המדאיגות של המלחמה על רמות הדיכאון במדינה. פרופ׳ נילי מור, ראש המעבדה לקוגניציה ורגש וחברת סגל במחלקה לפסיכולוגיה ובבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית, הסבירה מהו בעצם דיכאון ומהן השיטות החדשניות ביותר להתמודדות עמו. 

בפרק השני של העונה של סדרת הפודקאסט "שאלה אחת ביום" עם דרור גלוברמן פרופ' מור מסבירה האם אין מה לעשות עם בעיית דיכאון וההצלחות החלקיות עד היום בטיפולים הביאו אותנו למקום הכי טוב שאפשר? וכיצד ניתן לרתום את הבינה המלאכותית לטובת המאמץ? 

ראש המעבדה לקוגניציה ורגש, זה כמו ראש המעבדה לשמן ומים נכון? זה לא באמת אמור להתחבר.

"בעיניי דווקא כן. קודם כל מבחינת המחקר, קוגניציה מובילה לרגש ורגש מוביל לקוגניציה. גם ביום יום שכשאתה חושב דברים מסוימים אתה גם מרגיש, ואנשים שהם רציונליים יכולים להיות גם רגשנים. מה שאני חוקרת מסתכל לא רק על הקוגניציה או רגש פר סה, אלא על מה אנחנו עושים עם קוגניציה ובעיקר על סוג של הטיות, על עיוותים בקוגניציה שלנו. אז אולי לזה אתה מתכוון, שעיוותים בקוגניציה שלנו מובילים לבעיות רגשיות". 

עיוות זה לא אומר שאתה לא חכם, אלא שאתה מבין את המציאות באופן מוטה?

"כן. אני ואתה נראה, נחווה, נחשוב נזכור ונפרש את אותה סיטואציה ונשים לב לדברים בצורה אחרת. האופן הזה שבו אנחנו שמים לב, מפרשים, זוכרים, מסתכלים על סיבות לאירועים, כל הדברים האלה ביחד יכולים לשים בן אדם אחד בסיכון לדיכאון, לחרדה ולהפרעות אחרות, ובן אדם לשים על מסלול שלי בריאות נפשית". 

אני חייב לשאול על אולי הבחירה הכי טריוויאלית שכל אדם מסוגך עושה דיי בתחילת הדרך - האם אתה הולך לטיפול או למחקר. איך את בוחרת אם ללכת דווקא לחקור את הבעיה מאחורה, את השורש ולחפש טיפולים, או להשקיע את זמנך בפשוט לעזור לאנשים אחד על אחד?

"למה או זה או זה? אני עושה גם וגם. למעשה אם אתה חושב על אנשים שהם חוקרים קליניים, אז המחקר שלהם עוזר להם להבין יותר טוב אנשים ומטופלים והטיפול שהם נותנים עוזר להם לשאול יותר טוב את השאלות המחקריות". 

אניח בצדק שעיקר זמנך הוא על מחקר יותר מטיפול?

"כן, הרבה מהזמן הוא מחקר. חלק מהזמן הוא הוראה וחלק מההוראה היא הוראה על איך לטפל. חלק הוא גם על הדרכה, כשאני מדריכה סטודנטים ואנשים אחרים לטיפול. חלק מהזמן הוא גם בטיפול". 

רוב האנשים סביבי מתי שהוא יגידו על עצמם שהם בדיכאון. מה הוא באמת דיכאון מבחינתך?

"יש לנו אחוז מאוד גבוה של אנשים באוכלוסייה שסובלים מדיכאון, לו אנו קוראים דיכאון קליני. כעשרים אחוזים מהאוכלוסייה מתי שהוא בחייהם יחוו דיכאון קליני. זה לא כולל גם אנשים שיש להם דיכאון תת-קליני, דיכאון מינורי יותר, דיספוריה או דברים שהם בדרך לדיכאון קליני, או סובבים את הדיכאון הקליני".

זה הכל כמובן דברים שאתה מעיד על עצמך נכון? אין דרך מבחוץ לאבחן?

"זו שאלה טובה. קודם כל בואו נדבר על מה זה דיכאון. אנחנו מדברים על תופעה שמאופיינת בירידה משמעותית במצב הרוח, פגיעה משמעותית בהנאה, בן אדם שלא נהנה מדברים שהיה נהנה מהם קודם, אדם שהוא עצוב מאוד, עצבני. יש גם תופעות פיזיולוגיות כמו קושי בשינה, פגיעה בתאבון, פגיעה בקוגניציה, מחשבות שליליות ועד לרמה של אובדנות. שאלת על האם רואים את זה כלפי חוץ? אז כן. אנשים עם דיכאון הם כבדים יותר, מדברים וזזים לאט יותר. הם מסתגרים. אם שואלים איך אנחנו מאבחנים דיכאון, אז כיום בדרך כלל אנחנו מאבחנים על ידי דיווח עצמי או דיווח של אנשים אחרים בסביבה אבל כבר יש לנו עוד כל מיני שיטות. למשל היום הדברים הכי חדשניים הם הסתכלות על צורת, עוצמת הקול, וצורת הדיבור. יש לנו כל מיני מודלים של AI שממש מסתכלים על איך אנשים מדברים ועל התנועות שלהם. אנחנו יודעים שאנשים עם דיכאון זזים, הולכים ועושים פחות פעילות.

יש מחקרים שמשתמשים ב-AI ומנתחים זאת. הם מנתחים גם טקסטים. אנחנו יכולים היום לזהות אובדנות בטקסטים של אנשים ברשתות החברתיות. אבל בכל מקרה, למרות שיש לנו אינדיקטורים ביולוגיים לדיכאון אין בדיקת דם או בדיקה רפואית שיכולה להגיד שאדם מדוכא". 

ומה הרגע שאת אומרת שצריך טיפול?

"בגדול אני אגיד שברגע שאנחנו רואים שזה מתמשך, כשרואים שזה יוצר מצוקה או פוגע בתפקוד, זה בהחלט מחייב טיפול. אני אגיד שיש פה מדרון חלקלק. גם רמות מתונות של דיכאון נוטות להוביל לרמות חמורות יותר של דיכאון ודיכאון נוטה לחזור על עצמו. אז כמה שיותר מהר לטפל". 

אני מודה שלי יש קושי עם הפרמטרים הכל כך סובייקטיביים והדיווח עצמי באופן לא מספרי. אני מבין שזה העולם אבל הכל נתון לדיון ותלוי בניסיון.

"כשאתה אומר דיווח עצמי זה לא בהכרח לא מספרי. למשל מה שאני עושה כשאנשים מגיעים אלי לטיפול או אם אנחנו רוצים לכלול אותם במחקרים שלנו ואנחנו רוצים לדעת שאנחנו באמת חוקרים אנשים שסובלים מדיכאון, אז יש לנו כלים מתוקפים של שאלונים וראיונות. יש ראיון חצי מובנה שצריך לעבור הכשרה מיוחדת כדי להעביר אותו ומטרתו היא אבחון דיכאון. זה כלי סטנדרטי שאם אני אתן את הריאיון ומישהו אחר שעבר את אותה הכשרה ייתן אותו נגיע לאותה אבחנה". 

בסוף השאלות אבל הן מסוג של איך אתה מרגיש לא?

"לא לגמרי. למשל המספר שאתה מקבל בשאלון הוא אינדיקציה למידת החומרה. אני יכולה לעקוב אחרי אנשים ומי שמעל עשר נחשב בדיכאון מתון, ומעל 20 דיכאון חריף יותר. השאלות הן על הסימפטומים. למשל שואלים על שינה, אכילה וכו׳. אני שואלת בשבוע האחרון עד כמה היו לך קשיים בשינה? אפשר ממש לכמת את זה. זה לא כמו בדיקת דם לסכרת או ללחץ דם, אבל צריך לזכור שחלק מהתופעה שאתה בודק היא תופעה סובייקטיבית. מה שאני רוצה לראות זה את המצוקה".

 הטיפולים שכולנו מכירים הם או פסיכולוגים, פסיכיאטריים. לך תדבר עם מישהו או שתיקח תרופה.

"כשאנחנו מדברים על טיפולים פסיכולוגיים יש אסכולות שונות והרבה טיפולים שונים. היום יודעים שהרבה מאוד התערבויות ברמה המאוד יום יומית כמו ספורט, מיינדפולנס או לישון טוב אלה דברים שמאוד עוזרים למצב הרוח. תמיד אני צוחקת עם המטופלים שלי שאני שואלת איך אכלת? איך ישנת? מה היה המצב של הפעילות הגופנית? בשביל זה אני פרופסור? כדי להגיד לאנשים לעשות ספורט?", אומרת פרופ׳ מור וצוחקת, "אבל אלה דברים מהותיים, כי יודעים שיש בדיכאון הרבה אלמנטים שקשורים באמת גם לגוף". 

ספורט עוזר לטווח ארוך?

"כן. יש השפעות לטווח ארוך וגם לשינה. אחד מהמחקרים שאני אוהבת לצטט הוא מחקר בו לקחו אנשים שעשו ניסיון אובדני ועקבו אחריהם בסוג של יומן במשך 3 שבועות. מה שראו זה שהיו להם יותר מחשבות אובדניות בימים שאחרי לילות שהם לא ישנו היטב. זאת אומרת אם אתה אדם בסיכון לאובדנות, חשוב מאוד שתישן". 

בואי נדבר רגע על קבוצות סיכון. זה קשור בגילאים, במגדר, במוצא, באורח חיים או בגיאוגרפיה?

"כן, זה קשור למגדר. אנחנו יודעים שיש פי 2 נשים שסובלות מדיכאון מאשר גברים. יודעים לומר שיש התפרצות יותר גדולה בגיל ההתבגרות ויש לנו גם פיק נוסף בגיל השלישי. זה מאתגר ויש טיפולים ספציפיים. אחד הדברים שיודעים באופן כללי על דיכאון, ושאלת אם זה למשל מאפיין מצב סוציו אקונומי או קבוצות שונות, הוא שאחד הדברים שגורם סיכון משמעותי לדיכאון ולחזרה של דיכאון זה אירועי חיים שליליים.

אירועי חיים שליליים מטפסים בתדירות שלהם ובחריפות שלהם בגיל ההתבגרות. המוח מאוד משתנה בגיל הזה, וגם יכולות ההתמודדות עדיין לא ממש שם. זה גיל שמאוד חשוב לטפל בו בדיכאון. חלק ממה שאנחנו עושים כשמטפלים בדיכאון קשור לאיך אני מתמודד עם אירועי חיים. המחקר שלי כמעט כולו הוא על האספקטים הקוגניטיביים שקשורים לדיכאון אבל חלק מאוד משמעותי בטיפול הוא התמודדות עם אירועי חיים. אם אנחנו יודעים שדיכאון הוא תגובה הרבה פעמים לסטרס ולאירועי חיים שליליים, ולכולנו יש הרבה כאלה בחיים, אז אנחנו צריכים לדעת איך להתמודד עם האירועים האלו.

ההתמודדות עם הסביבה מאוד משמעותית. בגיל המבוגר יותר, השלישי, יש לנו פחות שליטה על הסביבה שלנו וקצת פחות שליטה לפעמים על היכולות שלנו. המצב הפיזי של הגוף מתדרדר. לפעמים קשה לעשות התערבויות סביבתיות. יש הרבה אירועי מוות, מחלות, אנשים כבר לא נמצאים בעבודה, צריך לייצר להם שגרה ולעזור בשגרה בריאה. כל הדברים האלה הופכים את זה ליותר מאתגר". 

חייב לשאול שאלה של כפירה בעיקר. כל הרעיון הזה של להיות חי הוא להתמודד עם שאלות גדולות, עם פחדים, עם המוות, עם חוסר היציבות וחוסר השליטה על מה שקורה סביבך. בין אם זה החיים שלך, בריאות, אקלים, בינה מלאכותית או פוליטיקה. החיים זה דבר מבאס, והתגובה הדיכאונית היא בעצם הדבר הכי הגיוני שיש?

"בשנות ה-80 היה מחקר שדיבר על דכאון ריאלי. אנשים חשבו שאנשים שחושבים נכון ומדויק הם אנשים מדוכאים. הם אלה שרואים את האמת ולכולנו יש הטיות. אז קודם כל היום אנחנו מסתכלים על הדברים מעט אחרת. גם בהקשר הזה אגיד שלמשל תאוריות אבולוציוניות טוענות שדיכאון הוא תגובה אבולוציונית תקינה שאומרת יש לי בעיה חיצונית ולכן מה שאני צריך לעשות זה לשקוע פנימה ולנסות לפתור את הבעיה הזו. דיכאון זה סוג של ניסיון לפתור את הבעיה שהתקלקל, כי פניתי פנימה אבל נשארתי תקוע שם פנימה. כך או כך, אני חושבת שההסתכלות צריכה להיות הסתכלות קצת יותר מאוזנת. זה לא שהעולם הוא תותים ומשמכל לימון אנחנו נעשה לימונדה, אבל אני חושבת שאם אנחנו מסתכלים על החיים בצורה המאוד מאפיינת את הדיכאון, זה מוביל לפשוט חוסר תפקוד". 

יצא לך אולי לראות טיפולים פסיכולוגיים על ידי מכונה? ראית שיחה טיפולית של מטופל מול אלגוריתם? מה חשבת?  

"זה מתחיל ממשבר בריאות הנפש. בכל העולם אנחנו מדברים על מספר אחוזים קטן של אנשים שסובלים מדיכאון או כל הפרעה אחרת, שבאמת מצליחים לקבל טיפול. רוב האנשים שיש להם קשיים נפשיים משמעותיים לא מגיעים לטיפול. במיוחד אם נדבר על אנשים בפריפריה. מי שכבר מגיע לטיפול הרבה פעמים מגיע לטיפול תרופתי אבל לא לטיפול של שיחות. לטיפול תרופתי יכולות להיות תופעות לוואי והוא לא תמיד עוזר. יש טיפולים פסיכולוגיים שיכולים להיות מאוד יעילים בחרדה, אולי קצת פחות בדיכאון, אבל גם בדיכאון אנחנו הולכים ומתקדמים. אחת הסיבות לפיתוחים של אסטרטגיות ממוחשבות היא החשיבה על נגישות של טיפולים. יש לנו היום טיפולים אינטרנטיים. כן יש בהם מטפל, אבל את רוב העבודה אתה עושה כעבודה עצמית ויש מישהו שרואה את מה שאתה כותב ומכניס למערכת. יש גם טיפולים שהם בעזרת AI. עוד כמה שנים נהיה יותר חכמים. קוראים לזה ׳תרופה פרסונלית׳. הרעיון יהיה איך אני באמת מתאים בצורה חכמה את ההתערבויות לאדם עצמו". 

כלומר את לא מסתייגת אפריורית מזה שאני אשוחח עם פסיכולוגית אלגוריתמית, ישות בינה מלאכותית.

"ברור שאני לא יכולה להסתייג מזה כי אפילו במה שאנחנו עושים במעבדה אתה לא מדבר עם אף אחד. אנחנו מייצרים התערבויות שבהן אתה מאמן את הקוגניציה שלך בלי לדבר עם אף אחד ואתה משנה את החשיבה שלך באמצעות המחשב". 

אני חייב לתת לך סיבות טובות להתנגד לזה. הרבה אנשים תופסים את זה ככפירה בעיקר, שחלק מהטיפול הפסיכולוגי זה כמובן העובדה שיושב מולך אדם שמתעניין בך ומקשיב לך. כאן אין את האדם הזה. אפילו אם המכונה פולטת את התגובה הכי טובה ומקצועית שאפשר, אני לא חווה הקשבה. והדבר השני, זה שזה מאיים עלייך והמקום שלך כמטפלת.

"יש לי תשובה לשתי ההשגות האלו. השאלה היא אם אתה חושב שזה צריך להחליף טיפול או להיות דבר נוסף לו. משהו שהוא בדרך. אנחנו מדברים על מודל של ׳step care׳, אנשים עם סימפטומים יחסית קלים שיכולים להגיע לטיפול של בוט, לטיפול ממוחשב או לטיפול קבוצתי או כל דבר שהוא עם משאבים מופחתים יותר. תחשוב שגם ללכת לטיפול זה לא כזה כיף. פעם בשבוע אני צריך לגרור את עצמי למטפל, לנסוע, להגיע, לשבת שעה שלמה. אני לא יכול לעשות את זה ב-4 בבוקר אבל אם אתה מתקשה לישון ורוצה דווקא בשעה הזו, אז יש גם את היתרונות האלו. אם אני חושבת על כל הדברים שאנחנו מפתחים במעבדה, הרעיון הוא שהם לא יחליפו את המטפל ואת האנושיות אלא יהיו תוסף או מרכיב משלים לטיפולים. אני חושבת שזה נותן פונקציה אחרת". 

מה אתם עושים במעבדה?

"אנחנו חוקרים תהליכים קוגניטיביים וסגנונות קוגניטיביים ששמים אנשים בסיכון לפתח דיכאון. לפני המון שנים התחלתי לחקור תופעה שנקראת ׳חפירה׳. הרעיון הוא בעצם סגנון תגובה של אנשים למצב רוח רע. במקום שאלך לעשות משהו ולהוציא את עצמי מזה, אז אתחיל לחפור – למה אני במצב רוח? מה זה אומר עלי שאני במצב רוח רע? מתי זה יגמר? למה אחרים לא מרגישים כך? הסגנון הזה הוא סגנון ששם אנשים ממש בסיכון משמעותי לפתח דיכאון, חרדה והפרעות אחרות". 

הגעת לחפירה מתוך דיכאון.

"גם וגם, יש פה סוג של מעגל. אז מה שקורה זה שהחפירה זה סגנון שמתפתח הרבה פעמים בגיל הילדות וההתבגרות, ומאפיין יותר נשים מאשר גברים. הוא גורם סיכון. אנשים שחופרים אבל עדיין לא מדוכאים בסיכון יותר גבוה לפתח דיכאון אחר כך". 

אבל האם זה לא בלתי נמנע? ברגע שארגיש רע בוודאי שאתחפר ואשאל למה זה קרה, ואשאל את עצמי שאלות על עד מתי זה יימשך ומה עם אנשים אחרים ולמה רק אני ככה.

"יש חוקרת ששאלה את זה את עצמה – למה נשים סובלות מדיכאון יותר מגברים? היא חיפשה כל מיני הסברים ואחד מהם הוא תאוריית סגנון התגובה. הרעיון הוא שיש אנשים שמגיבים בדרך אחת למצב רוח ויש אחרים שמגיבים בדרך אחרת. הדרך הזו של לחפור בתוך מצב הרוח היא דרך מאוד מאוד הרסנית. מה שאנחנו בעצם ב-20 השנה אחרונות שואלים זה למה אנשים חופרים אם זה כל כך מזיק? בתחילת הדרך חלק מהחוקרים אמרו שאנשים כביכול בוחרים לעשות את זה וחושבים שזה יעזור להם. חלק מהחפרנות היא חפרנות מהסוג הזה, והיא נקראת חפרנות יותר רפלקטיבית, כלומר מתבוננת. אבל יש חפרנות שהיא ממש נבירתית, תחשוב על עצמך כמעין עכבר בתוך גלגל. ההסתכלות מאוד על העבר. אנשים נתקעים בתוכה ומה שהמחקר שלנו מראה זה שלאורך השנים כל המערכת הקוגנטיבית שלנו, הזיכרון, הפרשנות והקשב, מובילים לכך שאנשים חופרים פשוט נתקעים על גירויים שליליים. הם לא מצליחים לצאת מהם". 

נתקעים על גירויים שליליים, למה את מתכוונת?

"לדוגמה, אנחנו מציגים לאנשים מילים מעל המחשב. באחד מהניסויים נתנו להם לראות שלוש מילים, שתיים מהן ניטרליות ואחת שלילית כמו דכדוך, עצב, ייאוש. אמרנו להם שהם צריכים להסתכל על שלוש המילים האלו, המילים נעלמות ואחת מהן מוחלפת על ידי נקודה. כשהיא מוחלפת הם צריכים להגיד מה הייתה המילה שהייתה שם. באחד מהתנאים הנקודה אף פעם לא החליפה את המילה השלילית והיא תמיד החליפה את אחת משתי המילים הניטרליות. מה שראינו זה שהנבדקים שנוטים לחפירה נתקעו יותר על המילה השלילית. הם לא הצליחו להיפטר ממנה בראש למרות שהיא אף פעם לא הייתה רלוונטית". 

זה מזכיר לי חלק מהמנגנונים שגם אנחנו בתקשורת נוקטים בהם מדי פעם - להדגיש את המכעיס, המפחיד והשלילי. חלק ממנו בא בגלל אתוס תקשורתי מוצדק של ביקורת שזה תפקידה של התקשורת ומצד שני אנחנו גם יודעים שזה מושך תשומת לב. אם אתה יודע להכעיס או להלחיץ או להפחיד אנשים הם יבואו לשמוע במה מדובר יותר מאשר בחדשות חיוביות. אני אומר את זה בצער, אבל כך זה עובד בכל העולם. זה אותו מנגנון?

"בוא נפריד בין השלילי למפחיד, כי דיכאון וחרדה הם דומים אבל לא עובדים בדיוק אותו הדבר. מה שאתה מדבר עליו מבחינת התופעה הקוגניטיבית או המוחית היא בעצם קשב. לאן אפנה את הקשב שלי. אנחנו יודעים שבחרדה אנשים מפנים את הקשב שלהם אל עבר האיום. נאמר אם אתה אדם שיש לו פוביה מעכבישים, אתה תראה את העכבישים בכל מקום והרבה יותר בקלות. בדיכאון זה טיפה אחרת. הקשב לא מופנה מלכתחילה בהכרח לגירויים השליליים, אבל ברגע שהם הגיעו לשם, הם פשוט לא מצליחים להתנתק.

הם חופרים, נתקעים ועושים להם עיבוד יתר. תחשוב שהיה לי אירועי שלילי, אז קודם כל יהיה לי קשה ברמה הקשבית להתנתק מהגירויים השליליים שאני רואה, שנית אם יהיו לי גירויים שהם עמומים, שלא ברור אם זה שלילי או חיובי, כמו למשל שראית אנשים ברחוב שמחייכים או צוחקים ואתה לא יודע להגיד אם הם צוחקים כי שמחים לראות אותך כי הם צוחקים עלייך, אז אם אתה עם נטייה דיכאונית אתה תחשוב שהם צוחקים עלייך ושם תהיה הפרשנות. אבל זה גם מגיע לתהליכים קוגניטיביים קצת יותר מאוחרים, של זיכרון.

מה אני אזכור מהאירוע הזה? אז אחר כך אזכור מאוד חזק שאנשים צחקו עליי. לא אזכור פשוט את החיוך, אלא אזכור כבר את החיוך עם הפרשנות. גם אחר כך כשאני אראה את אותו בן אדם שוב מה שאשלוף זה את האירועים השליליים. אז בעצם אני עושה חזרה במוח שלי כל הזמן". 

יש דרך לטפל בזה?

"אז כן, קודם כל אגיד שהשיטות הכביכול יותר סטנדרטיות והשיטה שממנה אני באה, ושהמחקר שלי הוא מחובר אליה, היא שיטת טיפול שנקראת טיפול קוגניטיבי התנהגותי. שם בעצם מה שאנחנו עושים זה עובדים גם על הקוגניציה וגם על התנהגות, כדי להוביל לשינוי ברגש. אז אנחנו גם מובילים להתנהגויות אחרות שהן מתמודדות יותר, אבל גם עובדים ברמה יותר מודעת על לעזור לאנשים לפרש סיטואציות אחרת, לחשוב עליהן אחרת, לשחרר מחשבות. מה שעושים במעבדה הוא ברמה מאוד לא מודעת. אפשר ממש לאמן את המוח שלנו להקשיב, לפרש ולזכור אחרת". 

זה עובד?

"כן. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים וטיפולים אחרים יעילים בערך ב- 60 אחוז. מה שעוד מדכא הוא שהטיפולים אמנם יעילים בצורה מסוימת אבל יש גם חזרה מאוד גדולה. כלומר אנשים שעברו טיפול בחרדה אחר כך מאמצים הרבה פעמים את הכלים שהם לומדים בטיפול ואנחנו מצליחים לראות אפקט יפה 12 שנים אחר כך. דיכאון הוא תופעה שמאוד חוזרת על עצמה ואנשים שנתיים אחרי שהייתה להם אפיזודה דיכאונית יכולים לחזור לתוך אפיזודה, בין השאר בגלל החופרנות. החופרנות לא רק מאריכה את האפיזודה הדיכאונית, היא גורמת לאנשים להיכנס לדיכאון, והיא גורמת להם לחזור חזרה לתוך דיכאון".

 נניח ואני שומע על מישהו שפוגש תופעה כזו של חופרנות. יש מה לעשות עם זה ברמה היום יומית? אתה יכול להגיד לאחיך ׳דיי אחי שחרר עזוב את זה, בוא נשחק כדורסל?׳ ברמה השטחית היום יומית, אלו דברים שעובדים או שאתה מקבל בדיוק את התוצאה ההפוכה?

"יש שני טיפולים שעובדים שהם ממש ממוקדים בחופרנות. אחד זה הפעלה התנהגותית, שהיא בדיוק מה שאמרת. לקחת את האדם ולהגיד, בוא נזהה מה הם המצבים בהם אתה נוטה לחפור. למשל כשנעלבתי ומישהו אמר לי משהו לא נעים, או כשהייתה לי פדיחה חברתית ואז אני חופרת עליה, איך אני פותרת את הסיטואציה הזו? רציתי לאכול ארוחת צהריים עם מישהו והוא אמר שהוא עסוק אז אני יושבת ואני ממורמרת ואוכלת ליד המחשב שלי. אז עכשיו מה לעשות? אולי להזמין מישהו אחר? יש אסטרטגיות התנהגותיות. ברמה הקוגניטיבית כל הדברים של מיינדפולנס, של לשחרר מחשבות, אנשים מתאמנים בדברים האלה וזה עובד". 

אבל זה כשהם באים אלייך להנחיה מקצועית ואת נותנת להם הדרכות. בסוף אדם פוגש בבית, במשפחה, בחברים, מישהו בדיכאון. יש לו דרך להשתמש בתובנות האלה, בכאן ובעכשיו? או שצריך מטפל בשביל זה?

"זו שאלה טובה. קודם כל הייתי חוזרת למה שאמרתי על הספורט והפעילות. יודעים שככל שאנשים פעילים יותר בחיים שלהם ומנסים יותר להשיג את המטרות שלהם, הם מצליחים להיות פחות מדוכאים. אז אם יש לך אנשים בסביבה שלך שמדוכאים צריך לעודד את זה, את הפעילות. לעזור לאנשים לצאת ולא להסתגר. לתת סולם שעוזר להם לפתור בעיות. אבל כשמדברים על דיכאון שהוא הרבה יותר חריף, לסביבה מאוד קשה. זה גם מאוד מכביד על הסביבה. זה מאוד קשה להיות בן או בת זוג או הורה או ילד של אדם עם דיכאון ונורא חשוב לעזור להם לקבל עזרה". 

אני רואה בדיווחים בעולם שבעשורים האחרונים יש עלייה עצומה באירועי דיכאון ובאפיזודות דיכאוניות. בעיקר בקרב צעירים, ברמה של כפול מספרית. עוד מלפני הקורונה, ובקורונה יש עוד הכפלה. תדברי בשני היבטים, האחד סיבות וגורמים, והשני היכולות הטיפולית במדינת ישראל. שומעים שיש מאות אלפי ילדים וצעירים בלי שום מסגרת טיפולית, בלי אף אחד שיכול לעזור להם.

"נכון. קודם כל אם אנחנו חושבים למשל על הרשתות החברתיות, ואנחנו מדברים על איך נראים החיים של צעירים, אחד הדברים שאנחנו יודעים שעוזר מאוד בהקשר של דיכאון זה קשרים חברתיים ותמיכה חברתית. לכן גם כשבאה הקורונה ראינו החרפה שוב, כי באמת רואים שהאינטראקציות החברתיות הוא דבר מאוד מועיל. אחד המחקרים שעשינו הוא מחקר יומן בו נתנו לאנשים בין 5 ל-6 פעמים ביום לדווח על מה שקורה להם. אנשים מדווחים שכשהם נמצאים ליד אנשים וזה אפילו לא כל כך משנה מי, ההסתכלות שלהם על האירועים שהם עוברים היא הסתכלות פחות שלילית. כשניסינו לנתח בנפרד האם הם ראו מכרים, משפחה או חברים, לא ראינו הבדל". 

זה מדהים, אתה אפילו לא חייב חברים או שידברו איתך. זה יכול להיות אנשים אקראיים וזרים לחלוטין כמו בתור בסופר?

"לפעמים כן. זה אני יכולה להגיד אפילו מחוויה אישית. את הלימודים הגבוהים שלי עשיתי בארה"ב ובשלב מסוים עברתי לעיר חדשה שלא הכרתי בה אף אחד. הייתי ממש התנהגותנית גם לגבי עצמי, וממש לקחתי פנקס וכל יום עשיתי משהו. אם לא דיברתי עם אף אחד באותו יום אז דיברתי עם מלצר בבית קפה שישבתי בו, וראיתי את ההבדל. ימים בהם אנחנו בתקשורת עם אנשים אחרים, ככל שהיא לא תקשורת עוינת, הם ימים שהם יותר טובים".   

לאיזו הטייה את רוצה לעזור?

"עשינו סדרות של ניסויים בשני כיוונים שונים בעיקר. יש לנו מחקרים שמדברים על תהליך שנקרא שליטה קוגניטיבית, על זה שאנשים עם דיכאון נתקעים על תוכן שלילי וקשה להם לשחרר אותו. עזרנו לאנשים לשחרר ולהיפרד מתכנים שליליים. בהרבה מהניסויים אנחנו בודקים קודם כל במעבדה ואפילו במצב חד פעמי, ואחרי שמצליחים להוכיח כך, בכלל לראות שאם דחפתי בן אדם להתעלם מגירויים שליליים לעומת בן אדם ששם לב לגירויים השליליים, אז אחר כך כשאני נותנת אתגר רגשי, למשל גורמת לתחושת כישלון רגעית, אתה תחווה את הכישלון הזה פחות גרוע. תצליח להיפרד גם מהכישלון. זה בקטנה, אני לא רוצה לעשות נזק לאנשים. אז קודם כל אני רוצה להראות את זה בצורה חד פעמית, במעבדה. אחרי שאנחנו מצליחים לבודד אותם ככה ואני מצליחה להראות שכשעשיתי את האימון הזה במעבדה יש לו תוצרים רגשיים אני לוקחת את זה למחוץ למעבדה. אפשר לתת לאנשים למשל על פני כמה שבועות אימונים שונים ולראות אם זה ממש משנה את הדפוסים היותר ארוכי טווח שלהם". 

אפשר להגיד שזה עובד?

"כן. זה לא בהכרח שאתה תראה אפקטים ענקיים, אבל צריך לזכור שאנחנו לא בהכרח מחפשים להחליף כל טיפול אחר, אלא קודם כל באמת לעזור לחשוב על דברים בצורה סיבתית. כלומר באמת לנתח בצורה מדוקדקת תהליכים שמובילים להחרפה או לשיפור של מצב רוח ואז לתת כלים שיכולים להיות כלים משלימים, כלים שאנשים יכולים להשתמש בהם ברמה האישית ללא סיוע של בעל מקצוע". 

את המחקרים בתחילת הדרך היא מסבירה, היא עורכת בקרב אנשים שאינם בדיכאון: "אני עושה דברים מאוד קטנים, למשל נותנת מטלה קוגניטיבית קשה והם לא מצליחים לפתור אותה. או שאני מבקשת להיזכר באירוע שלילי מהימים האחרונים. זה לא משהו קטסטרופלי. בוודאי לא אנשים שכבר סובלים מדיכאון, אבל כן אנשים שנוטים לחפור. אני יכולה בקבוצה אחת לאמן על ידי זה שהם רואים מילים. קבוצת הניסוי שלי לומדת תוך כדי עבודה שהם לא צריכים להגיב למילים השליליות, שזו לא המטרה במטלה הקוגניטיבית". 

את חושבת שזה יעזור להם ברגעי חפירה אמיתית מהחיים שלהם כשהם מתבוססים במיצי מרה? להגיד אוקיי, אחרי הניסוי אצל פרופ׳ מור, בוא נתעלם מהרגשות האלו.

,שאלה מצוינת. התחום עליו אני מדברת הוא תחום שלם שנקרא אימון לשינוי הטיות קוגניטיביות וזה תחום שהחל בתחילת שנות האלפיים בארה"ב, אוסטרליה ואירופה. זו באמת אחת השאלות שעולה כל הזמן, עד כמה אנחנו מצליחים לחדור לתוך היום יום של אנשים. תחום אחד שלנו מתעסק בשליטה הקוגניטיבית ותחום שני הוא תחום יותר קרוב למודעות של אנשים ומדבר על ייחוסי סיבתיות. שם למשל אני יכולה לדבר על זה שאם לאדם קורה אירוע שלילי, איזה מין סיבות הוא נותן לאירוע השלילי? נכשלתי במבחן, למה נכשלתי - המורה היה לא הוגן? ירד גשם בחוץ או לא ישנתי טוב? אני לא חכם? או לא טוב במתמטיקה? אפשר להסתכל על ייחוסים יותר פנימיים לעומת חיצונים. על ייחוסים שהם יותר גלובאליים, למשל אני לא טוב במתמטיקה זה דבר אחד אבל להגיד אני לא חכם זה רחב יותר. גלובאלי לעומת ספציפי. יכול להיות דבר זמני כמו היום ירד גשם או נתקעתי בפקק, לעומת משהו שהוא יותר קבוע בזמן". 

כך לדבריה, ככל שאנשים נותנים לאירועים שליליים ייחוסים שהם יותר פנימיים ויותר גלובאליים ויציבים, כך הם יותר בסיכון לדיכאון. "הרבה מאוד שנים הראנו שאנשים להם יש את הנטייה הזו לייחוס שלילי כזה, בסיכון לפתח דיכאון עתידי. הכנסנו את זה למעבדה ובעצם ייצרנו אימונים כדי לאמן אנשים לסגנון ייחוס חיובי או שלילי, כדי להבין מה ההשלכות של סגנון ייחוס, וראינו שאנחנו מצליחים להשפיע על הרגש של אנשים. אנחנו מצליחים להפחית את החפירה שלהם, ומשנים את הצורה שבה הם שולפים זיכרונות. במחקר אחרון שעשינו הראנו שעל פני שלושה שבועות שאנשים התחילו להשתמש בייחוסים החדשים. כאן לא אימנו אותם לייחוסים שליליים, כי לקחנו אנשים שהם גבוהים במדד של דיכאון. אנשים שאימנו אותם לייחוסים החיוביים התחילו לדווח גם על האירועים האישיים שלהם בתוך היום יום שהם מסתכלים עליהם אחרת, וגם הפחתנו את רמת הדיכאון שלהם". 

זה מקרב אותך לכדי שיטת טיפול חדשה?

"במובנים מסוימים זה דומה מאוד למה שמטפל היה עושה, אם אנחנו מדברים על מה שעושה מטפל קוגניטיבי התנהגותי בחבילת טיפול כזו, הם עושים הרבה דברים. אחד מהדברים זה לנסות לעזור לאנשים להסתכל אחרת על אירועים ביום יום. אבל פה אנחנו עושים את זה כאילו בפינצטה, בצורה מאוד ממוקדת סביב תהליך מאוד ספציפי שהוא התהליך של מתן ייחוסים לאירועים. בצורה מאוד ממוקדת. אתה יכול לחשוב שבטיפול קוגניטיבי התנהגותי אתה עושה המון דברים בבת אחת ולא תמיד יודע מה עובד. כאן אני מבודדת את המרכיב הזה של הייחוסים וזה הופך להיות מטרה מאוד ספציפית". 

אני חושב שאנשי המקצוע בתחום שלך מתעלמים מכלי עבודה נורא יפה באמת שאני כאדם הפשוט ממש מאוהב בו – וזוהי ההדחקה. אני חושב ששלושת רבעי וכנראה הרבה יותר מהאירועים השליליים שאני אישית חווה בחיים אני לא זוכר תוך 3 דקות. הם נעלמים באיזו תהום נשייה. מבחינתי זו שיטה נהדרת.

"אז אנחנו לא מתעלמים. יש לי גם כמה מחקרים שמסתכלים גם על הסחה ועל המשמעות, ועל האם אנשים מסוגלים לעשות הסחה. אם דיברנו קודם על מה אנשים שולפים מהזיכרון, בעצם זיכרון זה לא שאתה חווה משהו ואתה באופן אוטומטי זוכר או לא. אנחנו מאוד אקטיביים בזיכרון שלנו. אני יכול לעזור לעצמי לזכור דברים מסוימים ואני יכול לעזור לעצמי לשכוח ויש גם הפרעות שמאופיינות בקושי לשכוח.

למשל הפרעת פוסט טראומה, לאנשים כאלה קשה מאוד לשכוח משהו. שם דווקא ההדחקה דווקא כן הייתה טובה אולי. אז אני חושבת שההסתכלות, וגם המחקרים האחרונים שלנו, מדברים לא על זה שאני רוצה לעזור לאנשים לשים לב למשהו או להתעלם ממשהו או להדחיק אלא המידתיות. אנחנו רוצים לעזור לאנשים להיות גמישים ולהצליח לעבור מייחוס שלילי לייחוס חיובי, לעבור מזיכרון אחד לזיכרון אחר, לדעת מתי להדחיק זה טוב ומתי להסיח את הדעת זה טוב ומתי כשאני עסוק ביותר מדי הדחקה אז אני למשל לא אפתור את הבעיות שלי כי אני אדחיק אותן". 

דבר נוסף שאימנתי את עצמי זה לסלוח לעצמי דיי מהר על טעויות אנושיות.

"באמת אחת משיטות הטיפול שהיא באמת מאוד חשובה לתחום של דיכאון היא טיפול שנקרא חמלה עצמית. אכן אתה רואה גם אנשים עם דיכאון או חרדה חברתית שהם פשוט ממש לא סולחים לעצמם, לא נותנים לעצמם שום פדיחה חברתית, כי הם המבקרים הגדולים של עצמם. גם בדיכאון, ביקורת עצמית, חפירה ונבירה הרבה פעמים היא חפירה שהיא כולה סביב הלקאה עצמית. אז בהחלט הדברים האלה הם חלק מאוד משמעותי ו סלחנות עצמית היא חלק משמעותי בטיפול. גם אם מסתכלים אחרת על המחקרים שלנו על ייחוס, אז כשאני רואה את התמונה בצורה קצת יותר מורכבת אני רואה גם את הדברים שאני אחראי עליהם וגם את הדברים הנסיבתיים. אני סולח לעצמי, אבל אני לא סולח לעצמי בצורה מופרזת או רשלנית, אלא אני רואה את המורכבות של הדברים. יש גם דברים שהם באחריותי ושליטתי וגם דברים שהם לא. המורכבות הזו ביחד עוזרת לנו גם לעבור הלאה וגם להתמודד עם מצבים". 

דיברנו על מגוון רחב של נושאים. אחזור לשאלה בה פתחנו, האם יש סיכוי לשפר באופן משמעותי את שיעור ההצלחה בטיפול בדיכאון? הזכרת המון כיוונים שונים ודרכי פעולה. כשנדבר בעוד 5 או 10 שנים, או תגידי את כמה, את חושבת שיהיה אפשר לומר ששיעורי הטיפול או ההצלחה בטיפול שופרו? ואם כן אז בזכות איזה מן הנתיבים הללו?

"אני חושבת שאחד הדברים שהמחקר מתקדם בהם הוא לזהות מרכיבים. דיכאון היא תופעה נורא הטרגונית. אני חושבת שאחת הסיבות שאני חוקרת ספציפית את החפרנות או את הייחוסים, זה שבעצם הצלחנו למקד מרכיב ספציפי בתוך דיכאון ושאותו אנחנו יכולים להבין לעומק. אבל לא כל האנשים שהם מדוכאים חופרים, לא כל האנשים שהם מדוכאים סובלים מבידוד חברתי ולא כולם סובלים מחוסר אקטיביות. יש לנו הטרוגניות מאוד גדולה. אז אני חושבת שאם אנחנו נצליח למפות יותר טוב את ההטרוגניות הזאת, ולהציע מגוון רחב מאוד של התערבויות וגם לייצר מצב שבו אנחנו קצת כמו שמסתכלים היום על סרטן, שאתה יכול לזהות את הזן המסוים של הסרטן ולתת לו בדיוק את הטיפול המתאים לאדם הספציפי הזה, ככל שנתקדם לשם אנחנו נהיה במצב יותר טוב". 

לטכנולוגיה דיגיטלית יש תפקיד חשוב, כי אתה באמת יכול לזהות ולהציע מגוון רחב של טיפולים לאנשים שונים.

"אגיד אפילו עוד יותר מזה – גם בזמן הנכון. אותו בן אדם שאת מאמנת במעבדה, ברגע בו מתרחשת הפדיחה או הדבר הלא נכון, האם אז הוא יצליח לממש ולהשתמש בדברים? אז אני חושבת שהטכנולוגיה יכולה גם לעזור לנו לייצר את ההתערבויות כאלו בזמן הנכון".

 עיבוד הפרק לכתבה: נטע צ'חנובסקי