בשבת הקרובה 1 ביוני תיכנס לתוקף אחת הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים - מהגדולות שבוצעו בתחום מעולם. המבוטחים וחברות הביטוח חוששות, השאלות והדאגות מרובות ולטענת חלק מהעוסקים בנושא גם עתה, ימים ספורים לפני כניסת הרפורמה לתוקף עדיין רב הנסתר על הגלוי.
ולמרות הכל וחרף ההודעות המלחיצות שקיבלו רוכשי הביטוחים הפרטיים מסוכני הביטוח, הרפורמה שנכנסת עתה לתוקף צפויה להיטיב עם הציבור הישראלי, ותכף נסביר לכם למה.
מה בעצם קורה עכשיו?
ב-1 ביוני, 1.8 מיליון ישראלים שרכשו ביטוח בריאות פרטי "מהשקל הראשון" יועברו באופן אוטומטי לביטוח בריאות חלופי שמכונה "משלים שב"ן" ונועד להשלים את הכיסוי הרפואי בתשלום שמעניקות קופות החולים. שב"ן (קיצור של שירות בריאות נוסף) הוא רובד ביטוחי שמעניקות קופות החולים ומפוקח בידי משרד הבריאות.
מה ההבדל בין הפוליסות?
פוליסות ביטוח "מהשקל הראשון" הן פוליסות שמוכרות חברות הביטוח ומעניקות כיסוי מלא למבוטח על ניתוחים פרטיים בישראל ללא תלות במערכת הבריאות הציבורית. מבוטחים ששואפים להפעיל את הפוליסה פונים לחברת הביטוח ומקבלים התחייבות למנתח שבחרו ולבית חולים פרטי.
השב"ן הוא השם האחיד שמוענק לרובד הביטוח המשלים של קופות החללים לסל הבריאות. בכל קופה זוכה השב"ן לשם אחר, למשל כללית מושלם זהב או מכבי שלי. ביטוח "משלים שב"ן" שיחליף את ביטוחי "מהשקל הראשון" מכסה ניתוחים פרטיים - אך רק לאחר שהמבוטח מיצה את זכויותיו בקופת החולים בה הוא חבר. במסגרת ביטוח זה על המבוטח לפנות קודם לקופת החולים, וחברת הביטוח תשלים עבורו את ההוצאה מעבר למימון של השב"ן וכפוף לתנאי הפוליסה. בארגון לובי 99 מציינים כי ביטוח "משלים שב"ן" יכסה גם מנתחים וגם סוגי ניתוחים שלא נכללים בשב"ן הרגיל.
מי יושפעו מהשינוי?
ההעברה תחול על כל מי שרכשו פוליסת ביטוח כזו החל מפברואר 2016. מבוטחים בפוליסת ביטוח "מהשקל הראשון" שלא רוצים שיעבירו אותם ומעדיפים להישאר עם פוליסת הביטוח היקרה יותר שרכשו צריכים להודיע על רצונם באופן אקטיבי. מי שרכשו ביטוח בריאות קבוצתי (קולקטיב), למשל דרך מקום העבודה, צפויים להרגיש את השינוי במועד החידוש של הפוליסה.
איזה כיסויים יושפעו?
השינוי ישפיע רק על פוליסת הניתוחים בארץ ולא על רכיבים אחרים כמו כיסויים אמבולטוריים (כמו התייעצויות ובדיקות), ביטוחי תרופות, השתלות או ניתוחים בחו"ל.
מה יקרה לפרמיה החודשית?
מבוטחים שיעברו לביטוח "משלים-שב"ן" ישלמו כ-28% פחות בממוצע. במקביל, מי שיבקשו להישאר במסלול "משקל הראשון" יידרשו לשלם בממוצע 39% יותר. זינוק הגדול מיוחד יחוו אנשים בגילי 66 ומעלה שיבקשו להישאר בביטוח "מהשקל הראשון" וצפויים לשלם 45% יותר, שהם תוספת של 200-120 שקל בחודש.
בנוסף, אף שהשינוי תקף רק לביטוח שמכסה ניתוחים בישראל, גם סוגים אחרים של ביטוחים רפואיים צפויים להתייקר. בלשכת סוכני הביטוח טוענים כי "רובם המכריע של שאר הכיסויים התייקרו בשל כוחות השוק".
למה יזמו את השינוי?
לפי דברי ההסבר שנלוו להצעת החוק שמפרטת את השינוי, הרפורמה נועדה לטפל בשתי בעיות משולבות: תופעה של כפל ביטוח, שבמסגרתה מבוטחים משלמים פעמיים (או יותר) עבור אותו שירות; והפגיעה שמסבה מערכת הבריאות הפרטית למערכת הציבורית. מצב כפל הביטוח גורם לכך שאף שהמבוטח משלם עבור אותו שירות, בפועל כשהוא נדרש להפעיל את הפוליסה הוא יכול להפעיל רק אחת. בדברי ההסבר להצעה נטען כי 95% ממי שרכשו ביטוח בריאות פרטי מחזיקים גם בביטוח שב"ן.
טענה מקובלת נוספת היא שאף שחברות הביטוח הבטיחו למבוטחים כיסוי "מהשקל הראשון", בפועל חלק מהכיסויים עדיין ניתנו דרך קופות החולים בלי שחברות הביטוח יישאו בעלויות. כעת חברות הביטוח יידרשו להעביר לקופות החולים חלק מעלות הניתוח, בין שהמבוטח מחזיק בביטוח "מהשקל הראשון" או "משלים שב"ן".
האם עדיין אפשר לבחור רופא?
בלשכת סוכני הביטוח אומרים כי אם מבוטח שרכש פוליסת "משלים שב"ן" מבקש לעבור ניתוח אצל רופא שלא עובד עם קופת החולים שלו - לכאורה הוא יוכל לעשות זאת והניתוח ימומן "מהשקל הראשון". עם זאת, בלשכה מציינים כי בכדי לענות על דרישות האוצר הוצאו מרשימות הרופאים של חברות הביטוח רופאים רבים שאינם עובדים עם השב"ן, מה שמהווה לדבריהם ריקון מתוכן של הכיסוי הביטוחי. עוד צוין כי בתנאי הפוליסה אין שיקולים של זמני המתנה או מיקום גיאוגרפי עבור רופאים שעובדים עם השב"ן, כך שהמבוטח עשוי למצוא עצמו מחכה לתור.
מה אומרים מבקרי הרפורמה?
סוכני הביטוח, שלהם אינטרס ברור, טוענים כי הרפורמה שוללת מציבור המבוטחים את זכות הבחירה, תפגע בזמינות התורים ותביא לעליית מחירי הפוליסות. עוד הם טוענים כי משום שמספר המבוטחים בפוליסות הביטוח הראשון תרד מהותית בעקבות הרפורמה, חברות הביטוח יידרשו להעלאת מחירי הפוליסות.
בארגון לובי 99 טוענים כי הרפורמה יוצאת לפועל מבלי שיוגש לציבור המבוטחים הידע הנדרש. לטענת הארגון, רשות שוק ההון והביטוח - הרגולטור הרלוונטי - לא פעלה להנגיש את פרטי השינוי לציבור, וזאת בניגוד להבטחות בכיריה בעבר. לפי הלובי, היעדר מידע מספק יאפשר לחברות הביטוח והסוכנים שלהן למכור לציבור פוליסות שכוללות שוב כפל ביטוח, תוך החטאת מטרתה.
איך תושפע מערכת הבריאות?
לטענת משרד האוצר, במצב הנוכחי מערכת הבריאות הציבורית לא מצליחה להתחרות במערכת הפרטית על רופאים ואנשי צוות - מה שמביא לפגיעה בשירות שמקבלים לקוחות המערכת הציבורית בדמות התארכות תורים וזמני המתנה ממושכים. לפי כוונת האוצר, משום שאם יישום הרפורמה הניתוחים יבוצעו דרך מערכת הבריאות הציבורית, היא צפויה להחזיר אליה יותר שעות ניתוח של רופאים שהעדיפו את מערכת הבריאות הפרטית.
הצלחת חלק זה היא שאלת המפתח של הצלחת הרפורמה: מאחר שמעתה כל הניתוחים יבוצעו דרך השב"ן והעומס על המערכת הציבורית צפוי לגדול משמעותית. אם מספר הרופאים במערכת הציבורית לא יגדל בהתאם, ייתכן שהישראלים ימצאו עצמם מחכים לניתוחים זמן ארוך עוד יותר מבעבר.