זה כבר הפך כמעט לרוטינה של חורף: תמונות של מחלקות פנימיות מפוצצות, חולים שזרוקים במסדרונות, עדויות של אנשים נצורים בחדר המיון במשך שעות ארוכות בלי מיטה פנויה או כיסא למלווה, אנשי צוות רפואי שמתפקדים בתת תקינה ובאופן כללי - מראות שמזכירים מחנות פליטים. "כמו אירוע רב נפגעים, בעשרות רבות של מוקדי אסון", הגדירו זאת בתחילת השבוע מנהלי המחלקות הפנימיות בהודעה שהוציאו לתקשורת, המפרטת את המצב הקשה במחלקות הפנימיות בכל הארץ.
נדמה שיש קונצנזוס על כך שנדרשת תוספת תקציב משמעותית לצורך פתרון בעיית העומסים הקשה, אבל האם אפשר למנוע לפחות חלק מהמראות האלה באמצעות התייעלות ושינויים פנימיים בבתי החולים? בבית החולים העמק בעפולה סבורים שכן.
בשבועות האחרונים הצליחו בבית החולים לצמצם משמעותית את שיעור המאושפזים במחלקות הפנימיות ולקצר מאוד את משך שהות המטופלים המעוכבים במיון - וזאת במסגרת התקציב הרגיל של בית החולים. איך הם עשו את זה? באמצעות כמה צעדים פשוטים למדי שמבוססים על כללים של שקיפות ושוויוניות בין מחלקות, שינוי התמריצים, ופתיחה של כמה צווארי בקבוק מרכזיים. באמצעות הצעדים הללו הצליחו בבית החולים בתוך שבועות ספורים להוריד את התפוסה במחלקות הפנימיות מיותר מ-100% לכ-75% בממוצע, וזמן ההמתנה של מטופלים במיון התקצר גם הוא משמעותית.
"כשהגעתי ראיתי שורה של אלונקות"
את השינוי, שמבוסס על מודל שפותח בשירותי בריאות כללית כבר לפני כמה שנים עם שינויים קלים, מוביל בשבועות האחרונים מנהל בית החולים החדש, ד"ר זיו רוזנבוים. בבית החולים העמק חמש מחלקות פנימיות ובהן 184 מיטות, מהן 10 מיטות לחולים מונשמים, הקשים ביותר במחלקות. "עד ספטמבר השנה התפוסה במחלקות הפנימיות בבית החולים היתה יותר מ-100% במשך רוב חודשי השנה - למעט חודשים ספורים שבהם התפוסה היתה 98%", מספר רוזנבוים.
"התפוסה המלאה הזאת גרמה לכך שחולים היו מושהים במיון במשך שעות ארוכות. היו גם חולים שהשהייה שלהם במיון, אחרי שכבר הוחלט לאשפז אותם, ארכה יום ואפילו יומיים. חמישית מהמטופלים שהוחלט לאשפז הושהו במיון מעל שעתיים עד שזכו להגיע למחלקה", הוא מוסיף. כל זה התרחש בחדר מיון קטן במיוחד: "מיון העמק בנוי על בסיס תכנון מלפני 50 שנה, כשהאוכלוסייה בישראל היתה קטנה בעשרות אחוזים, ולכן הוא צפוף מאד וקטן פיזית מהמידות הנדרשות", אומר רוזנבוים.
התוצאה של שילוב בין מיון קטנטן ועמוס, לבין תפוסה מלאה במחלקות וחוסר יכולת לאשפז רבים מהמטופלים היתה קשה לצפייה ולעיכול: "במיון כל כך קטן, כשיש בו גם חולים מושהים שאמורים לעלות למחלקה אך עדיין לא נמצא להם מקום, התוצאה היא שאין היכן להשכיב את החולים במיון עצמו", אומר רוזנבוים. "כשהגעתי לבית החולים ראיתי שורה של אלונקות, כשעל כל אלונקה שוכב מטופל, ממתין למיטה, וסביב האלונקה עומדים שלושה אנשי צוות של מד"א שפשוט מחכים שתתפנה מיטה כדי שיהיה ניתן לטפל בו. מעין רכבת של אלונקות, כשברור לגמרי שכל מטופל ששוכב על אלונקה כזאת - זה לא לטובתו וגם מעכב צוות מד"א מלצאת ולהציל חיים".
במספרים, משך הזמן הממוצע של מטופל במיון, מרגע הכניסה למיון ועד האשפוז הגיע לשמונה שעות. מהן, שש שעות עד קבלת החלטה על אשפוז, ועוד שעתיים המתנה לאשפוז עצמו. "ואלה רק ממוצעים, כשבפועל היו גם חולים שנשארו יום ויומיים במיון בהמתנה לאשפוז במחלקה", אומר רוזנבוים. לדבריו, "זו מציאות שלא יכולתי להשלים איתה. וזה התבטא גם בציוני שביעות הרצון שלנו - קיבלנו מהמטופלים ציונים נמוכים בכל מה שקשור בסביבה, נוחות תנאי המתנה, אווירה של סדר וארגון".
שינוי על בסיס הוגנות, שקיפות ושיוך מיידי
מה בעצם היתה הבעיה בשיטה?
"השיטה היתה של שיבוץ החולים על בסיס מיטה פנויה במחלקה. כלומר: בכל פעם שחולה השתחרר מהמחלקה הפנימית התפנתה מיטה - והמחלקה היתה מקבלת את החולה הבא שממתין בתור לאשפוז. צוותים במחלקות חשו שיש פה חוסר הוגנות".
איך שיניתם את המצב של "צדיק ורע לו"?
"השינוי שעשינו מבוסס על עקרונות של הוגנות, שקיפות ושיוך מיידי של מטופל למחלקה. במקום שיוך לפי מיטה פנויה, השיוך נעשה לפי סבב בין חמש המחלקות. זה אומר שאם עכשיו זה התור של מחלקה מסוימת לקלוט מטופל מהמיון, ויש בה מיטה פנויה - ההעברה אליה מבוצעת באופן מיידי ולכל המאוחר לאחר שעה. אם זה תורה של המחלקה ואין בה מיטה פנויה - אז המטופל יאושפז במחלקה אחרת, מארחת, אבל האחריות על הטיפול בו תהיה על המחלקה המקורית".
כלומר שייתכן מצב שהרופאים של פנימית א' יטפלו בחולה שמאושפז בפנימית ב'?
שיטת "השיבוץ השוויוני" לא הומצאה בהעמק, אלא עוד קודם לכן במרכז הרפואי סורוקה. עם זאת, רוזנבוים הכניס שכלול נוסף בשיטה: "החלטנו שמאושפז שצריך להיות משובץ מחוץ למחלקה שלו - יהיה תמיד מאושפז במחלקה אחרת ולא יישאר במיון (כמו שקורה בסורוקה; ר"ל). אנחנו מעדיפים לאשפז במחלקות אחרות ובלבד שהחולה לא ייתקע במיון".
"מצאנו צווארי בקבוק וייעלנו את התהליך"
שינוי שיטת שיבוץ החולים במחלקות לוותה גם בצעדים נוספים לסיוע בקיצור משך ההמתנה והאשפוז: "כמובן שתמכנו במהלך באמצעות כמה צעדים להקלה על העומס: קודם כל, הגברת היעילות בייעוצים (שיתוף של רופאים מומחים ממחלקות אחרות בתהליך הטיפול באשפוז; ר"ל), וכן ייעול הפעולות שצריך באשפוז ובמיון כמו אקו לב וצנתורים".
זה לא דרש תוספת תקנים?
"לא הוספנו תקני כוח אדם אבל מצאנו צווארי בקבוק וייעלנו את התהליך. למשל, בנושא ההזמנות הממוחשבות לבדיקות ופעולות - עכשיו ההפניות לא מגיעות בבוקר אלא יום קודם, כך שאפשר להתחיל לעבוד מ-8:00. בנוסף, ביקשנו מהנהלת המחוז (מחוז צפון של כללית; ר"ל) למצוא פתרונות לאשפוז ממושך כך שחולים שזקוקים לכך יוכלו לעבור למוסד סיעודי או לשיקום - ולא יישארו ללא צורך במחלקה הפנימית".
התוצאות של המהלך הלא מסובך הזה מרשימות מאוד: "שיעור התפוסה במחלקות הפנימיות ירד ל-90% באוקטובר ול-75% בנובמבר. בנוסף, יש ירידה משמעותית במשך השהייה של חולים בחדר מיון: אחרי השינוי 91% מהמטופלים עלו תוך שעה מרגע ההחלטה למחלקה, עוד 7% תוך שעתיים ורק חולים בודדים עלו למחלקה אחרי יותר משעתיים. אם קודם משך השהייה הכולל במיון של מטופלים שאושפזו היה כמעט 8 שעות, עכשיו זה פחות מ-6 שעות, כשמשך הבירור עד החלטה על אשפוז ירד מ-6 ל-4.7 שעות, והשעתיים הממוצעות מההחלטה ועד האשפוז ירדו לשעה. משך השהייה בפנימיות ירד מחמישה ימים בממוצע בספטמבר ל-4.4 ימים באוקטובר ול-3.7 ימים בנובמבר. זו הפחתה של יותר מיום אשפוז".
השאלה המתבקשת היא אם הירידה הזאת במשך האשפוז לא משקפת שחרור מוקדם מדי של חולים מאשפוז, או במלים אחרות: אולי אתם בכלל בועטים את החולים הביתה לפני הזמן?
איך הצוותים הרפואיים מקבלים את השינוי הדרמטי בשיטות העבודה הוותיקות שלהם?
"בהתלהבות. הם מרגישים שהם יכולים לעשות רפואה נכונה יותר, זה מה שאנחנו שומעים. מנהלת הסיעוד אמרה לי שהיא לא האמינה שזה יכול להצליח, אבל התוכנית מוכיחה את עצמה. לפני זה, אחראי המשמרת במיון היה צריך למצוא מקום למטופלים, והוא היה מתקשר לאחראי המשמרת במחלקות השונות ומנסה לאתר מיטה פנויה, והתשובות היו שאין להם. היו מתחילים לשאול: האם זה גבר? אישה? חולה סיעודי? חולה מונשם? היו ויכוחים כי המיון רצה למצוא מקום למטופלים ואילו המחלקות ידעו שאם יצליחו למנוע את האשפוז הם 'מרוויחים קבלה'. זה קרה כי הם הרגישו שהמחלקה שלהם מקבלת יותר מטופלים מאחרת. נושא חוסר ההגינות הפריע לכולם".
והשקיפות שינתה את זה?
"כן, כי ברגע שמדובר במערכת שקופה, וכולם רואים את רשימת השיבוץ שמוצגת בגלוי גם בחדר המיון וגם במחלקות הפנימיות - השקיפות הזאת מרגיעה את כולם שהסדר נשמר, ואז אין ויכוחים, אין חיכוכים ועובדים בצוות. ראינו גם שהשונות בין המחלקות הפנימיות מבחינת מספר החולים הקשישים, למשל, הצטמצמה משמעותית".
המהלך עלה לבית החולים כסף?
"לא, הוא לא עלה כסף ולמעשה לא דרש מאתנו כמעט שום תוספת משאבים".
"המדינה צריכה לשנות את התמריץ"
מדובר רק בצד אחד של המשוואה. הצד השני הוא אובדן הכנסות אפשרי. שיטת ההתחשבנות כיום בבתי חולים היא של תשלום עבור ימי אשפוז, כלומר - ההכנסות של בית החולים תלויות בתפוסה.
ברגע שהורדת את התפוסה, אתה אולי עושה רפואה טובה יותר אבל מפסיד כסף. זה לא היווה חסם?
"השיקול המרכזי שמנחה אותנו הוא טובת המטופל. לכן, היה לנו חשוב לבצע את השינוי גם במחיר של אובדן הכנסות מסוים, ועוד לפני החורף שבו העומסים צפויים לגדול באופן משמעותי. עכשיו אני יודע שאנחנו ערוכים טוב יותר לחורף.
"זה נכון שלכאורה בכללי המשחק הקיימים אין לבתי החולים תמריץ לבצע מהלך מהסוג הזה, עם זאת, הארכת משך האשפוז מעבר לנדרש אינה משרתת את טובת המטופל, ועל כולנו לפעול לצמצום התופעה. עכשיו, כשאנחנו מריצים את המודל כבר חודשיים אני יכול לומר שהוא עובד בצורה נהדרת, הצוותים שלנו במחלקה לרפואה דחופה ובפנימיות מרוצים, והכי חשוב - המטופלים מקבלים שירות טוב יותר".
הצלחתם להפחית משמעותית את העומס כמעט בלי תוספת תקציב. האם זה אומר שהמערכת לא צריכה עוד תקציבים אלא בעיקר התייעלות?
"לא. זה אומר שאנחנו לא צריכים רק להתלונן אלא גם לחתור למצוינות, ושהמדינה צריכה לתמרץ התייעלות ומצוינות. אני חושב שבתי חולים יעילים יותר צריכים להיות מתוגמלים לא פחות מבתי חולים שיש בהם צפיפות קורעת לב. אם המדינה באמת רוצה להשיג שיפור ומצוינות היא צריכה לשנות את התמריץ - מתגמול לפי נפח שגורם להארכת משך האשפוז - לתגמול על מקצוענות".
