במשך הרבה מאוד זמן, בערך מתחילת עידן הפרמקולוגיה בסוף המאה ה-19, הבסיס להתאמת תרופה למטופל הייתה מחקר או שורה של מחקרים קליניים שהוכיחו על קבוצה של נבדקים כי התרופה בטוחה לשימוש ואפקטיבית; רעיון שהתאים בוודאי לעידן ברפואה שבו תפיסה של 'מידה אחת מותאמת לכל' היא התפיסה הרווחת. האם כל המטופלים המתמודדים עם מצב רפואי מסוים יגיבו לתרופה מסוימת באותו אופן? מרבית המטופלים כן, חלק קטן לעיתים לא יגיב לטיפול. למעשה, הרעיון של רפואה מותאמת אישית הוא חלק אינטגרלי מעבודת הרוקח הקליני, זה שאמון על הערכת הטיפול התרופתי כטיפול שיטיב עם המטופל על הצד הטוב ביותר, תוך התחשבות בפרמטריים אישיים של המטופל. ובכל זאת, מהפכת הרצוף הגנטי והתקדמות במחקרים בתחומי גנטיקה ופרמקוגנטיקה, מספקות יכולת טובה יותר להתאמת טיפול אישי.
ד"ר קובי כהן, רוקח קליני, מחוז דן-פתח תקווה בשירותי בריאות כללית, מסביר על הגורמים שיש להביא בחשבון בהתאמה של טיפול תרופתי למטופל בעידן של רפואה מותאמת אישית, בדרך שתבטיח מינימום תופעות לוואי ומקסימום יעילות.
מה גורם לכך ששני אנשים שסובלים מאותה מחלה ומקבלים את אותו טיפול מגיבים אחרת לטיפול?
"יש לכך כמה סיבות, ראשית יש שוני גנטי בין אנשים, שוני שיכול להיות קשור גם למידת הפירוק של התרופה בגוף, כלומר האופן שבו התרופה נספגת בגוף, כלומר הבדלים גנטיים יכולים לגרום לשינויים בביטוי של חלבונים ואנזימים שמשתתפים בתהליכי הפירוק של התרופות. שוני יכול להיגרם גם מהבדלים בקולטנים. אם תרופה מסוימת פועלת על קולטן, ולמטופל יש ביטוי של הקולטן הזה, התרופה תעבוד, אם אין ביטוי של הקולטן, היא לא תעבוד. השוני הביולוגי בין אנשים יכול להביא להבדלים בספיגה של התרופה ובפירוק התרופה אך גם להבדלים בתופעות הלוואי שלה וגם ביעילות או חוסר יעילות של הטיפול. כמו כן יתכנו סיבות נוספות שמשפיעות על התגובה לטיפול, כמו חומרת המחלה עבורה נרשמה התרופה, קיומן של מחלות רקע ותפקוד הכבד והכליות".
עד כמה אנחנו קרובים לחזון של התאמת תרופה אישית לכל מטופל על סמך הידע הגנטי שיש עליו?
"התחום הרלוונטי ביותר הוא תחום הסרטן, והסיבה לכך היא שבהרבה מהמחלות הסרטניות, שינוי בגן מסוים הוא שמוביל למחלה ומכאן שיש יותר מידע על המאפיינים הגנטיים שמאפשר טיפול מותאם אישית. כך למשל יש היום תרופות לטיפול בסרטן השד שמוכוונות לאנזים HER2, ומטופלות שבהן יש ביטוי של האנזים הזה יגיבו לטיפול. במקרים אחרים, למשל במחלות כמו אפילפסיה ו-HIV, נמצא כי המצאות של אלל לגן מסוים עלול להצביע על סיכוי גבוה יותר לתופעות לוואי קשות כמו פריחה בעור או רגישות יתר, ולכן בתרופות מסיימות לטיפול באפילפסיה או HIV יש צורך בבדיקה גנטית שיכולה להעיד על הסיכון. לאחרונה גם הופיעו בדיקות גנטיות שמוצעות למטופלים בתחום הפסיכיאטריה שאינם מגיבים לטיפול. הדגימות נלקחות ברוק או בדם, ובמעבדה נבדקת נוכחות של אנזימים שמפרקים את התרופות ויכולים להצביע על התאמת התרופה לחולה. חשוב לציין כי ישנם הבדלים בין מעבדות שונות ואין סטנדרט אחד ובסופו של דבר הבדיקות אינן מדויקות במאה אחוזים. יתרה מכך, תרופה יכולה להימצא מתאימה לחולה מבחינה גנטית, אבל הוא יכול לפתח תופעות לוואי כאלו ואחרות שלא בהכרח קשורות לפרופיל הגנטי שלו. יש מקרים שבהם ידועה נטייה של אוכלוסיות מסוימות לתגובות כאלו ואחרות לתרופות, למשל בקרב אתיופים יכולה להיות נטייה לפעילות יתר של אנזים מסוים בפירוק תרופות מסוימות ואוכלוסיות שמוצאן ממזרח אסיה עלולות לפתח תופעות לוואי קשות יותר מתרופות מסוימות לאפילפסיה. נכון להיום, למעט תחום האונקולוגיה וכמה תרופות ספציפיות שבהן נדרשת בדיקה גנטית, אין קווים מנחים בטיפול תרופתי לביצוע בדיקות כאלו ולא כל הבדיקות נמצאות בסל התרופות. אומנם התקדמנו הרבה מאוד בתחום הזה לעומת עשר שנים קודם לכן, אבל הנושא עדיין נמצא בתהליכי למידה ויש עוד מה לעשות כדי שהבדיקות האלו יהיו נאמנות מספיק כדי להסתמך עליהן בבחירת הטיפול".
איך התאמה של טיפול תרופתי יכולה לתת מענה לעלייה שחלה בשנים האחרונות בהזדקנות האוכלוסייה ובתחלואה הכרונית?
"בכל התאמה של תרופה למטופל, בכל שכבת גיל, חשוב להביא בחשבון את מחלות הרקע של המטופל, תרופות אחרות שנוטל, גיל, מין, התפקוד הכלייתי ותפקודי כבד. כך גם בגיל המבוגר ובמקרה של תחלואה כרונית – ננתח את הפרמטרים החשובים של טיפול תרופתי וכן את גיל החולה, מצבו הסיעודי והאם הוא צלול, שכן יש תרופות מסוימות שיכולות לגרום לבלבול, ולכן אם החולה דמנטי לא נרצה להביא להחמרה במצבו. כמובן גם נבדוק מהן התרופות הנוספות שאותן המטופל נוטל כדי לבחון את התגובות הבין-תרופתיות, האם הן מהוות סיכון והאם המינון שלהן מתאים לתפקוד הכלייתי. בגיל המבוגר, ובהתמודדות עם תחלואה כרונית בכלל, חשוב מאוד להתייעץ אצל אנשי מקצוע מומחים. במקרים רבים הרופא המטפל מתייעץ עם רוקח קליני כדי לבחון את איזון התרופות ולבדוק הם הטיפול שנבחר אכן מתאים למטופל הספציפי. עבודות מראות כי אם משלבים רוקחים קליניים כחלק מהצוות הרפואי, אפשר להימנע מחלק מתופעות הלוואי ומסיבוכים שיכולים לנבוע מתרופות. לא תמיד תהיה תרופה חלופית אפשרית, השאלה היא מה החומרה של תופעת לוואי מסוימת, שכן במקרים שבהם תופעת הלוואי נסבלת ואיננה חמורה, עדיף להמשיך עם התרופה המומלצת כדי להשיג הטבה מהטיפול, אך פעמים רבות כן נוכל לספק המלצות לטיפולים בטוחים יותר".
"ככל שהמחקר יתגבר כך גם האפשרויות שלנו לביסוס טיפול על פי התאמה גנטית יתרחבו, אבל כאמור אנחנו עדיין לא לגמרי שם ויש עוד דרך", מסכם ד"ר כהן, ומוסיף: "גם במקרים שבהם כבר יש תרופה מתאימה על בסיס גנטי, יש מאפיינים שונים של החולה שהבדיקה הגנטית לא מביאה בחשבון, ולכן ברוב המקרים יש צורך בשילוב ובהתאמה של כמה וכמה גורמים בהתאמת הטיפול התרופתי".
ללא מעורבות חברת רוש בתכנים