מחלת הסוכרת היא מחלה כרונית מורכבת שדורשת מהחולה מודעות/התעסקות יומיומית ולא פעם, גם מעורבת במחלות נוספות. זו הסיבה שבגללה גם הטיפול במחלת הסוכרת הוא טיפול שונה ומורכב, שבו מעורב צוות רב מקצועי שפרט לרופא המשפחה, כולל גם אנשי מקצוע נוספים ובהם אנדוקרינולוג (רופא מומחה לסוכרת), דיאטנית קלינית, אחות סוכרת, רוקח קליני ועובדת סוציאלית.
לכל אחד מאנשי המקצוע יש כמובן את המיקוד שלו, אבל החשיבות הגדולה ביותר היא העבודה של כל אנשי המקצוע יחד, כצוות שמלווה את המטופל באופן אישי ומעניק לו את הטיפול ואת הליווי המלא, שבסופו של דבר מסייע לו לאזן את המחלה ולמנוע התדרדרות - הן בכל אחד מהיבטי המחלה בנפרד, הן בתכלול "מלמעלה" של המחלה והן בליווי המנטלי של המטופל, מהשלב הראשון ולכל אורך הדרך.
רופא המשפחה: "הפרויקטור"
המפגש הראשון של חולי סוכרת, הן חולי סוכרת מסוג 1 ("סוכרת נעורים") והן חולי סוכרת מסוג 2 ("סוכרת מבוגרים"), הוא עם רופא המשפחה שלהם. הוא זה שמאבחן את הסוכרת, מבשר למטופל על המחלה, מסביר לו את השלכות המחלה ואת חשיבות השמירה על האיזון שלה, מפנה אותו לתזונאית, לרופא עיניים ולאחות, מתאים לו את הטיפול הראשוני ומנהל את המעקב השוטף אחר החולה ואחר המחלה במשך כל מהלך המחלה.
"כל חולי הסוכרת, גם חולי סוכרת מסוג 1 וגם חולי סוכרת מסוג 2, מגיעים קודם כל אל רופא המשפחה", מסביר ד"ר יצחק בר אור, רופא משפחה ויועץ סוכרת מומחה בשירותי בריאות כללית ובביה"ח ע"ש אדית וולפסון. "אך בעוד שחולי סוכרת מסוג 1 עוברים אחר כך למעקב וטיפול של אנדוקרינולוג או רופא סוכרת, הרוב הגדול של חולי הסוכרת מסוג 2 שמהווים 90% מכלל חולי הסוכרת, ממשיך להיות במעקב אצל רופא המשפחה והחולה מופנה לאנדוקרינולוג רק במקרה של יציאה מאיזון למרות הטיפול שניתן, או סיבוכים הקשורים למחלת הסוכרת. וגם אז הוא נשאר תחת מעקב צמוד של רופא המשפחה, שממשיך לטפל בו גם בתחום הסוכרת וגם במחלות נלוות ו/או נוספות שאינן קשורות לסוכרת עצמה".
מבחינה רפואית קל להבין את החשיבות הרבה של רופא המשפחה כמנהל התיק הרפואי כולו, שכן, הוא זה שרואה את המטופל באופן הוליסטי, מכיר את מכלול הבעיות הרפואיות שלו ואת מגוון התרופות שהוא מקבל, ויכול לוודא שתוכנית הטיפול מותאמת לו ולמצבו בצורה הטובה ביותר. לדברי ד"ר בר אור, מחלת הסוכרת מלווה כמעט תמיד בבעיות בריאותיות נוספות, החל מהצורך לאזן את לחץ הדם ואת פרופיל השומנים בדם, דרך הצורך להוריד או לשמור על המשקל ועד טיפול במחלות נוספות כמו מחלות לב, כליות או לדוגמה אסטמה (שאינה קשורה לסוכרת עצמה). "לכל בעיה רפואית קיים היום מגוון של טיפולים אפקטיביים מאוד, אבל לא פעם טיפול שיעיל לבעיה מסוימת מצד אחד עלול לפגוע בטיפול במחלה אחרת", מסביר ד"ר בר אור. "למשל טיפול במחלת ראות כרונית טיפול במחלת לב באמצעות סטרואידים למשל הוא אמנם יעיל מאוד למחלת הלב, אך עלול להחמיר את מצב הסוכרת ותפקידו של רופא המשפחה הוא למנוע או להפחית 'התנגשויות' מהסוג הזה", מוסיף.
אבל, כשמדובר בטיפול בחולי סוכרת, לרופא המשפחה יש תפקיד מהותי לא רק בהיבט הרפואי, אלא בעיקר ביכולת שלו "לגייס" את המטופל לתהליך שהוא לא פעם ארוך, מפחיד ומתיש. בין רופא המשפחה למטופל יש יחסי אמון מבוססים – הוא מכיר את המטופל ואת בני משפחתו שנים רבות, הוא פוגש אותו לעיתים קרובות, מכיר את אורח החיים שלו, מודע למצבו הנפשי והסוציו-אקונומי ואפילו לאופן שבו הוא משתף פעולה/מקפיד על טיפולים רפואיים. "לכל אלו יש משמעות רבה בהצלחת הטיפול לאורך זמן", מסביר ד"ר בר אור. "מערכת האמון וההיכרות האישית מאוד של הרופא עם המטופל מאפשרת לו גם להיעזר בבני המשפחה כשצריך, וגם להתאים לו את הטיפול הנכון, לא רק מבחינת אינדיקציות רפואיות אלא גם מבחינת המטופל עצמו. יש לדוגמה לא מעט מקרים שבהם המטופל מקבל מיועץ הסוכרת מרשם לתרופה שהיא באמת מאוד יעילה, אך היא יקרה ואינה כלולה בסל התרופות - אם מצבו הסוציו אקונומי נמוך הוא לא יוכל לרכוש את התרופה לאורך זמן, ולכן לא יתמיד בטיפול. במקרה אחר ייתכן שהמטופל סובל גם מדיכאון, מה שיקשה עליו לגייס את המוטיבציה הדרושה וימנע ממנו לקבל את הטיפול הנכון. אלו 'ניואנסים' קריטיים שרק רופא המשפחה יכול לשים לב אליהם ולמצוא את הדרך העקיפה לפתור את הבעיה".
אנדוקרינולוג/רופא סוכרת: "המומחה"
רוב חולי הסוכרת מטופלים כאמור אצל רופא המשפחה. לאנדוקרינולוג או לרופא סוכרת מופנה רק חלק קטן מהם, לרוב כאשר מדובר בחולי סוכרת מסוג 1 או בחולים מורכבים. "מחלת הסוכרת היא מחלה מורכבת מאוד שיש לה אספקטים רבים שדורשים התייחסות, בטח במקרים המורכבים יותר שבהם לא מספיק גורם מקצועי אחד ונדרשת עבודת צוות כוללת כדי לתת מענה לכל הצרכים המגוונים של המטופל, רפואיים ופסיכו־סוציאליים", אומרת ד"ר הדר דסקין ביתן, אנדוקרינולוגית בכירה במרפאת הסוכרת של מחוז דן-פ"ת בכללית.
לדבריה, כל מחלה כרונית דורשת התמודדות לאורך זמן, קל וחומר סוכרת מורכבת שפעמים רבות מלווה במחלות רקע נלוות ו/או בהשמנת יתר, מצבים שכל אחד כשלעצמו דורש כוח ותעצומות נפש והשילוב ביניהם הופך את ההתמודדות ללא פשוטה כלל. אלו אנשים שמרגע אבחון המחלה צריכים להתמודד עם אתגרים, מעקבים, תרופות שיש להן תופעות לוואי ועלויות כספיות, קשיים תפקודיים, חרדות מפני העתיד וכדומה. "ההתמודדות הזו היא לא זמנית, אלא יומיומית למשך כל החיים. זה לא פשוט בכלל ועל כן נדרשת התייחסות רחבה, אישית ומשותפת של כל גורמי המקצוע הרלוונטיים, וזה התפקיד שלנו במרפאת הסוכרת".
התפקיד העיקרי של האנדוקרינולוג/רופא הסוכרת, הוא לבנות את התוכנית הרפואית מתוך ההתייחסות ההוליסטית לאורחות החיים של המטופל ולהיבטים הפסיכו־סוציאליים שלו, ובעיקר מתוך היכרות עמוקה עם הטיפולים והתרופות החדשות שמתווספות כל הזמן. "אנחנו נמצאים בתקופה מרגשת מבחינת ההתפתחות של תחום הטיפול בסוכרת וקיים היום שפע של תרופות מצוינות", מוסיפה ד"ר דסקין ביתן, "אבל השפע הזה עלול גם לבלבל והתפקיד שלנו הוא להתאים לכל מטופל את התוכנית שמתאימה לו היום. זוהי ממש רפואה מותאמת אישית שבה המטופל נמצא כל העת במעקב והתוכנית הטיפולית שלו משתנה, הן בהתאם למצבו הבריאותי והאישי, והן בהתאם לחידושים הרפואיים".
אולם, תפקיד האנדוקרינולוג אינו מסתכם רק בבניית תוכנית טיפול מותאמת אישית, ולמעשה, הוא מהווה חלק אחד מתוך מערכת שלמה של אנשי מקצוע: האנדוקרינולוגית בונה את התוכנית, מנפיקה את המרשם ונותנת את ההנחיות. הרוקח הקליני מוודא שאין אינטראקציות סותרות בין התרופות ומחדד את הנחיות השימוש מול המטופל. אחות הסוכרת מדריכה את המטופל לגבי אופן השימוש הנכון, הדיאטנית מתאימה לו את התפריט. העובדת הסוציאלית מעניקה לו את מעטפת התמיכה שהוא זקוק לה באותו רגע נתון. המטופל מלווה אצל כל אנשי המקצוע במקביל, כאשר לעיתים הוא נפגש עם כמה גורמי מקצוע יחד, ולעיתים הוא נפגש רק עם אחד מהם תוך ידיעה שהם מעדכנים זה את זה ומעודכנים באספקטים האחרים. "שיתוף הפעולה ההדוק הזה בין כל אנשי הצוות מאפשר לנו קודם כל להעניק למטופל את הטיפול הרחב והמדויק ביותר עבורו, אבל גם מעניק למטופל ביטחון ותחושה שרואים אותו, מה שמשפיע מאוד על הנכונות שלו להתמיד בטיפול", היא מוסיפה.
תזונאית/דיאטנית קלינית
באופן טבעי, ההיבט התזונתי הוא נדבך מרכזי בכל הקשור לטיפול בסוכרת ותפקידה של הדיאטנית הקלינית הוא ללוות את החולים מהשלב הראשון, ולכל אורך הטיפול במחלה. החל ממטופלים שיש להם סוכרת סוג 1 שבבגרותם ממשיכים טיפול ממרפאת ילדים, דרך נשים הריוניות שיש להן סוכרת בהיריון או סוכרת לפני ההיריון, וכלה במטופלים שרק אובחנו עם סוכרת מבוגרים או כאלו שיוצאים מאיזון וצריכים מענה גם למחלות הרקע שמהן הם סובלים.
"הליווי הוא מאוד אינדיבידואלי ומותאם לכל חולה באופן אישי", אומרת לי כהן, דיאטנית קלינית, מרכזת תחום סוכרת ביחידה לתזונה במרכז הרפואי קפלן. "הטיפול התזונתי מותאם ישירות לטיפול הרפואי ובהתאם לטיפול התרופתי (בין אם משאבה ובין אם זריקות או טיפול פומי). הדיאטנית מקנה ידע תזונתי הכולל ספירת פחמימות, קבוצות תחליף, פיזור הפחמימות על פני היום וסיוע בהתאמת התזונה לסדר היום. כמו כן, הדיאטנית מקנה כלים למטופל לניהול הסוכרת באופן עצמאי, כך שגם המטופל לוקח אחריות בטיפול ובאיזון הסוכרת."
כהן מסבירה כי כחלק מתוכנית הטיפול, יש התייחסות אישית גם לשלבי החיים השונים ולאורח החיים של המטופל. אישה סוכרתית שמתכנתת היריון או טיפול פוריות למשל תקבל הדרכה מותאמת אישית שמטרתה לאזן אותה לפני הכניסה להיריון, נער צעיר שטופל במרפאת ילדים וצריך פתאום לדעת להתנהל עצמאית, יקבל הדרכה שמותאמת לגילו ולאורח החיים שלו, מטופל שסובל מהיפוגליקמיה (צניחת סוכר) יקבל הדרכה שמטרתה לבדוק למה זה קורה והאם משהו בהתנהלות היומיומית שלו לא תקין, מטופל מבוגר שמטרת הטיפול שלו היא לגרום לכך שיהיו לו ערכי סוכר נמוכים יקבל הדרכה תזונתית שמטרתה להעלות את ערכי הסוכר כדי למנוע תנודתיות, מטופל עם חסר באינסולין יקבל הדרכה שונה מאשר מטופל עם תנגודת לאינסולין, וכך הלאה.
לכתבות נוספות בנושא סוכרת, לחצו כאן:
- המדריך המלא לבדיקות סוכרת
- האם קיים קשר בין נגיף הקורונה לסוכרת
- כל מה שחייב לדעת על טיפול באינסולין
- סיפורה של חולת סוכרת
"תזונה היא דבר דינמי מאוד, גם מבחינת החיים של המטופל וגם מבחינת מה שקורה בשוק, והתפקיד שלנו זה להכיר את המטופל ולהתאים לו את התוכנית התזונתית באופן אישי שמתאים לו, לטיפול שלו ולהעדפות שלו", היא מסכמת.
גם לאחות הסוכרת יש חלק משמעותי בליווי של המטופל הסוכרתי
האחות היא זו שלמעשה מלווה אותו משלב האבחנה ואפילו משלב טרום הסוכרת ולכל אורך הדרך, מדריכה אותו איך לקחת את התרופות, מתי לקחת אותן, מהן תופעות הלוואי האפשריות וכדומה. "אחות הסוכרת פוגשת את המטופלים בתדירות הגבוהה ביותר מבין כל אנשי הצוות", מסבירה סימה ארבלי, אחות מומחית לסוכרת ומובילת תחום במכבי שירותי בריאות. "היא זו שיושבת בחדר פרטי עם המטופל, מדריכה אותו מה ואיך לעשות עם כל אחד מההיבטים של התוכנית הטיפולית והתרופתית שהוא קיבל, עונה לו על כל השאלות, מעדכנת את רופא המשפחה שלו, מתווכת בינו לבין שאר אנשי המקצוע ומתכללת מולם את המעקב השוטף".
גם לאחר שהמטופל כבר מתנהל עצמאית ומסתדר עם התרופות ועם הניטור של הסוכר, ממשיכה אחות הסוכרת ללוות אותו ולוודא שהוא ממשיך את הטיפול בצורה הנכונה (מזריק נכון, מקפיד על תזונה, לוקח את התרופות בזמן וכדומה), כאשר תדירות המפגשים מותאמת אישית לצרכים של המטופל. "פעמים רבות מגיעים אלינו מטופלים שיש להם פחד מהזרקה", מוסיפה ארבלי. "במקרים כאלו התפקיד שלנו הוא להרגיע אותם, להסביר להם בסבלנות את השלבים ובמקרי הצורך גם לערב עובדת סוציאלית. במקרים שבהם יש למטופל חשש מתופעות לוואי, האחות היא זו שמספקת לו מידע רחב על התכשיר עצמו ומסבירה לו איך ניתן להימנע מתופעות לוואי, להפחית אותן או להתגבר עליהן. הליווי האישי הזה, ממש יד ביד, מעניק למטופל ביטחון ומסייע לו להתמיד בטיפול".
בנוסף לליווי האישי של המטופל, תפקידה של האחות הוא לזהות מבעוד מועד טעויות (הזרקה לא נכונה לדוגמה) ו/או התפתחויות של המחלה שעלולות להחמיר את המצב ומוודאות שהוא מבצע את בדיקות המעקב השוטפות. כך למשל פעם בשנה מבצעות אחיות הסוכרת בדיקה של כפות הרגליים כדי לנסות ולאתר אם יש סיכון לפתח רגל סוכרתית (אחד הסיבוכים השכיחים של מחלת הסוכרת שמשלב חוסר זרימת דם ברגליים ופגיעה בתחושתיות). "בדיקת כף הרגל היא בדיקה חשובה מאוד שמאפשרת לזהות בשלב מוקדם סיבוכים אפשריים", מסבירה ארבלי. "זוהי למעשה בדיקה שבמהלכה אנחנו בודקות את התחושתיות של זרימת דם, את ההיגיינה, את מבנה כף הרגל, עם איזה נעליים המטופל הולך והאם יש סיכון שהנעליים יפתחו אצלו נקודות לחץ שיובילו לפצעים, האם כבר יש פגיעה ברקמה וכדומה".
עובדת סוציאלית
היום כבר מבינים שמחלת הסוכרת היא מחלה שמושפעת מאוד גם מהפן הנפשי, לא רק בשלב ההתפרצות שלה אלא לכל אורך הדרך, וכי ההתמודדות איתה עשויה להיות מתישה ושוחקת. זו הסיבה שבגללה כחלק מהצוות הרב מקצועי שמטפל בחולי הסוכרת נמצאת גם עובדת סוציאלית שמלווה את המטופל ואת בני משפחתו בכל האספקטים הביו-פסיכו-סוציאליים, ומעניקה לו למעשה את מעטפת התמיכה הכה חשובה.
"כשמטופל מגיע בפעם הראשונה למרפאת הסוכרת, הוא מקבל התייחסות הוליסטית של כל המקצועות, כל התפקידים וכל המרכיבים שיכולים לסייע לו באיזון הסוכרת והליווי הסוציאלי הוא חלק אינטגרלי במערך הזה", אומרת טובי סאקס, עובדת סוציאלית. "חשוב להבין שסוכרת היא מחלה מאוד שוחקת והאחריות היא בסופו של דבר של המטופל, שנדרש לנהל את חייו סביב הסוכרת באופן אינטנסיבי ויומיומי. אדם המאובחן כחולה במחלת הסוכרת, נאלץ להתמודד עם העובדה כי מרגע זה והלאה חייו ישתנו והוא חולה במחלה כרונית – משפיע על רגשותיו ותפיסת העצמי שלו".
בנוסף, על השינוי התפיסתי, הסוכרת מצריכה מחויבות מצד החולה ומשפחתו לטיפול רפואי והוא נאלץ לשמור על אורח חיים בריא, אשר יתכן ולא יהיו מוכרות לו בעבר. שינויים אלו בין התנהגותיים או תפיסתיים, עלולים להוביל למצבים רגשיים כגון: חרדה, כעס, עצבנות, מתח, דכדוך ולחייב תקופת הסתגלות למחלה ."האדם הסוכרתי נאלץ להתמודד עם אובדן בריאות ולהתאבל על מה שאבד לו. לאחר ההסתגלות הראשונית למחלה, ניהול נכון של הסוכרת חשוב ומשמעותי, אך לעיתים קשה ומתיש. יש צורך בשנוי הרגלי תזונה, פעילות גופנית, מחויבות ואחריות".
שיטת טיפול קוגניטיבית התנהגותית(CBT) שמה דגש על חשיבות המחשבות והאמונות כמשפיעות על ההתנהגות, ובכך ניתן לשנות דפוסים. שימוש בטכניקות וכלים טיפוליים כגון נשימות, הרפיה ודמיון מודרך להורדת המתח. כמו גם חרדה ודכאון, שמופיעים לא פעם אצל חולי סכרת. כחלק מהתהליך, נפגשת העו"ס עם מטופלים שזה עתה אובחנו עם סכרת ועלתה אצלם תגובת חרדה. כך גם במקרים כגון התנהגות הימנעות במקרה של חרדה מנטילת אינסולין הנובעים מפחד מהיפוגליקמיה .
עבודה קבוצתית חשובה גם היא למטופל הסוכרתי. במרפאת סוכרת מתקיימת סדנת אורח חיים בריא לסוכרתיים בהשתתפות צוות רב מקצועי – רופאה, אחות, דיאטנית ועובדת סוציאלית. "הטיפול בחולה הסוכרתי מבוסס על חשיבה מערכתית שבה המטופל נמצא במרכז, תוך התייחסות למטופל סביב המעגל המשפחתי והקהילתי".
ומה התפקיד של הרוקח הקליני?
לתחום הרוקחות הקלינית שהגיע לישראל רק לפני כמה שנים, יש חשיבות רבה בכל מה שקשור לטיפול בסוכרת בכלל ובטיפול בחולי סוכרת מורכבים בפרט. שכן, תפקידו של הרוקח הקליני הוא לסקור את מכלול התרופות שמקבל המטופל, לוודא שאין ביניהן אינטראקציות שעלולות להוות בעיה, לבדוק שכל התרופות אכן נדרשות, ולהמליץ על חלופות חדשות ויעילות יותר (אם ישנן). "מחלת הסוכרת מלווה כמעט תמיד במחלות רקע נוספות שדורשות גם הן טיפול תרופתי, ולכן חשוב מאוד שיש איש מקצוע שמטפל בכל מה שקשור לטיפול התרופתי המלא ". מסביר ד"ר קובי כהן, רוקח קליני, מחוז דן-פ"ת, שירותי בריאות כללית. "רופא המשפחה והאנדוקרינולוג מתייחסים כמובן לנושא, אבל הרוקח הקליני הוא זה שרואה את התמונה התרופתית הכוללת, עוקב באופן שוטף אחר הטיפול התרופתי, נפגש עם המטופל ומעביר את המלצותיו לגורמי המקצוע האחרים".
למעשה, הרוקח הקליני מתנהל גם מול הצוות המקצועי, מייעץ ומתייעץ, בודק שאין התנגשות בין התרופות, בודק שכל אחת מהתרופות אכן נחוצה, שאין "כפילות" בין תרופות, שהתרופות הרשומות הן המומלצות והמתאימות ביותר למטופל הספציפי. וגם מול המטופל הוא זה שבודק את מינון התרופות בהתאם למצב הרפואי הנוכחי (התדרדרות בתפקוד הכלייתי לדוגמה), מוודא שבוצעו הבדיקות שנדרשות כאשר נוטלים תרופות מסוימות, בודק שאין תופעות לוואי כתוצאה מהטיפול (ומייעץ מה לעשות במידה שכן), מוודא שהמטופל אכן רוכש את כל התרופות ומשתמש בהן כמו שצריך - שהוא לא ממשיך ליטול תרופה שכבר אין לו צורך בה (למשל במקרה של בעיה נקודתית שכבר אינה קיימת או במקרים של טיפול מעבר למשך הזמן המומלץ).
"מעבר להיבט הרפואי, יש לרוקח הקליני תפקיד חשוב גם בהשפעה על רמת ההיענות של המטופל לתוכנית הטיפול", מוסיף ד"ר כהן. "פעמים רבות המטופלים מגיעים אליי עם רשימה ארוכה מאוד של תרופות ולא מבינים מדוע עליהם ליטול את כולן. למה משמשת כל תרופה, מה החשיבות שלה, מתי ואיך ליטול כל תרופה וכדומה. לא פעם חוסר ההבנה מרתיעה את המטופלים ומקשה עליהם להקפיד ולהתמיד בטיפול, והתפקיד שלי הוא לפשט להם את הנושא, להסביר להם ולהדריך אותם כדי שירגישו בטוחים יותר בטיפול התרופתי שלהם".