בתה של נועה כהן מתל אביב הייתה בת שנתיים וחצי כשהחלה לסבול מדלקות גרון חוזרות ונשנות. "זה היה קורה ממש כל שבועיים, כמו שעון", מספרת האם בריאיון ל-mako בריאות. לדבריה, בכל פעם הופיעו התסמינים במשך לפחות חמישה ימים, וכללו בין השאר חום גבוה שעלה במהירות ל-40 מעלות, בלוטות לימפה נפוחות, מוגלה בשקדים, וכן כאבי בטן וכאבי ברכיים. "הרופא הפנה אותנו לבצע משטח גרון ביתי, אבל לעיתים התשובה שהתקבלה לא הייתה חד משמעית. הקו שמסמן שהתוצאה חיובית היה יוצא מאוד מאוד בהיר, אבל הרופא בכל זאת ייחס את התסמינים לדלקת גרון חיידקית ונתן לילדה אנטיביוטיקה, שוב ושוב".
לאחר כמה חודשים חשה כהן שמשהו אינו תקין. "זה חזר על עצמו המון פעמים וחשבתי שאולי צריך לבדוק יותר לעומק, שלא הגיוני שכל שבועיים יש לילדה דלקת גרון. אני לא רופאה אבל היה נראה לי מאוד לא תקין לתת לילדה כל כך הרבה אנטיביוטיקה שגומרת את הגוף".
רופא המשפחה דחה את טענותיה על הסף, וטען כי מדובר בלא יותר מדלקת גרון, אך כהן התעקשה וביקשה מקופת החולים לעבור לרופא משפחה אחר. "בפעמים הבאות שהיא סבלה שוב מאותם תסמינים, ביקשתי גם לעשות את משטח הגרון בקופת החולים, כדי שזה ייעשה בצורה מהימנה יותר מהבדיקה הביתית, ובאמת היו פעמיים שהמשטח יצא שלילי, שלא היה בכלל חיידק".
כבר במפגש השני חשדה רופאת המשפחה שאליה עברו הזוג כהן עם בתם כי זוהי תסמונת פי-פאפא. לאחר שבחנה את התיק הרפואי באופן מקיף, הפנתה את הילדה לאבחון אצל פרופסור מומחה בתחום. לפני כשלוש שנים, שנה לאחר שהחלה הילדה לסבול מתסמינים, קיבלה המשפחה את האישור כי היא אכן חולה בתסמונת.
מערכת החיסון תוקפת תאי גוף בריאים
פי-פאפא זוהתה ברפואת הילדים כבר לפני כארבעים שנה, אך גם היום חלק מהרופאים כלל אינם מכירים את המחלה. המומחים מעריכים כי התסמונת שכיחה הרבה יותר מכפי שחשבו בעבר. "עד היום אובחנו אצלנו במחלקה למעלה מ-1,500 ילדים שחולים בפי-פאפא, ולדעתי אנחנו רואים רק את קצה הקרחון", אומר פרופ' גיל אמריליו, מנהל היחידה לראומטולוגית ילדים בבית החולים שניידר ופרופ' חבר באוניברסיטת תל אביב.
תסמונת פי-פאפא (PFAPA) שייכת לקבוצה של מחלות אוטואינפלמטוריות – מחלות דלקתיות שבהן מערכת החיסון תוקפת תאי גוף בריאים. פרופ' אמריליו מסביר כי המחלה מאופיינת בהתקפי חום חוזרים, בלוטות לימפה צוואריות מוגדלות, דלקת שקדים וגרון וכיבים בפה (אפטות). לדבריו, כל התקף יכול להימשך ארבעה-חמישה ימים, ולעיתים אף יותר משבוע". במקרים הקיצוניים ההתקפים חוזרים בטווח שבין ארבעה ימים לשבוע, ובממוצע החולים בפי-פאפא סובלים מהתקף כל שלושה עד ארבעה שבועות". הוא מוסיף כי המחלה מופיעה לראשונה לרוב בילדות המוקדמת, עד גיל 5.
"עד היום אובחנו אצלנו במחלקה למעלה מ-1,500 ילדים שחולים בפי-פאפא, ולדעתי אנחנו רואים רק את קצה הקרחון. אחת הסיבות לקושי באבחון היא שהתסמונת 'מחקה' דלקת גרון חיידקית"
פרופ' גיל אמריליו, בי"ח שניידר
אחת הסיבות לקושי באבחון, אומר פרופ' אמריליו, היא שהתסמונת "מחקה" פעמים רבות דלקת גרון חיידקית שנגרמת על ידי נגיף הסטרפטוקוקוס. "לא תמיד הרופא שולח את הילד למשטח גרון, אבל בפעמים שכן, הבדיקה יוצאת שלילית והחיידק לא נמצא". לדבריו, בעקבות כך חולים רבים מתפספסים: חלקם לא מאובחנים כלל, ואחרים מאובחנים באיחור, ובמשך התקופה שעד לאבחון הם לרוב מקבלים טיפול אנטיביוטי שלא לצורך. "בעבר היו ילדים שאף נאלצו לעבור כריתת שקדים, כי ההתקפים חזרו בתדירות גבוהה והמחלה עדיין לא נתגלתה. אומנם בשנים האחרונות עלתה המודעות, אך זה עדיין לא חלחל לגמרי". במחקר שנעשה במרכז הרפואי שניידר, נמצא כי זמן האבחנה הממוצע הוא כשנתיים, ופרופ' אמריליו מעיד כי נתקל במקרים רבים של ילדים שאובחנו לאחר זמן ארוך עוד יותר.
לדבריו, המחלה לרוב חולפת עם הגיל. "בממוצע בגיל 7 הטווח בין ההתקפים גדל, ועד גיל 14 הם לרוב נעלמים לחלוטין. עם זאת, הטווח רחב, ויש גם מקרים יוצאים מן הכלל. נתקלתי גם במבוגרים שסובלים מהתסמונת, אצל חלקם המחלה אובחנה בגיל צעיר ולא חלפה, ואצל אחרים המחלה התפרצה רק בבגרות. אלה מקרים נדירים, אבל הם קיימים".
"זה היה פשוט גיהינום"
ניב, בנה בן ה-19 של ליבנת דואניאס מאזור המרכז, מתמודד עם התסמונת עד היום. "זה התחיל לו בגיל שנה, זה היה פשוט גיהינום", היא מספרת, "הייתי אצל כל כך הרבה רופאים ואף אחד לא עלה על זה, וכל שבועיים החום שלו היה עולה ל-41 מעלות, הוא לא היה מתפקד ולא ידענו מה יש לו. הרופא היה נותן לו אנטיביוטיקה גם כשמשטח הגרון היה שלילי".
אף שהתסמונת אינה מסוכנת, ולמעשה הילדים אינם חולים מעבר להתקפים, מצוקת הילדים והוריהם גדולות מאוד, ואיכות חייהם נפגעת. "ההתקפים נמשכו באופן חריג עשרה ימים, הוא פשוט היה חולה כל הזמן. אנחנו היינו מחסירים ימי עבודה, והוא היה מחסיר בית ספר, מבחנים וטיולים שנתיים, הוא היה ממש מסכן".
"הייתי אצל כל כך הרבה רופאים ואף אחד לא עלה על זה. כל שבועיים החום שלו היה עולה ל-41 מעלות, והרופא היה נותן לו אנטיביוטיקה גם כשמשטח הגרון היה שלילי"
ליבנת דואניאס, אזור המרכז
כעבור שנה, באחת הפעמים שבהן סבל ניב כביכול שוב מדלקת גרון, ורופא המשפחה הקבוע לא היה בנמצא, ניגשה עמו דואניאס לרופא משפחה אחר. "איך שהוא הסתכל עליו, הוא קלט את המצב, ואז לראשונה שמעתי ממנו על תסמונת פי-פאפא".
מאז השתנו חייהם של ניב ושל הוריו. "כל פעם שהייתי מזהה שמתחיל התקף, הייתי נותנת לו סטרואידים, ותוך שעה הילד היה כמו חדש. הוא עדיין סבל מחלק מהתסמינים, אבל הוא חזר לתפקוד כמעט מלא". עד גיל 13 התמודד ניב עם התקפים לעיתים קרובות. "מאז המרחק בין ההתקפים גדל, כל חודש, חודשיים, שלושה. היום הוא עדיין סובל מהתקפים אחת לחצי שנה, הוא מסתובב עם הסטרואידים איתו כל הזמן".
דואניאס מדגישה כי גם שנים רבות לאחר שבנה אובחן, היא נתקלת ברופאים שלא מודעים לתסמונת. "הייתי מגיעה לרופאים ואומרת להם שהילד סובל מפי-פאפא כדי לקבל מרשם לסטרואידים והם לא היו יודעים מה זה. קרובת משפחה שלי גילתה עכשיו שגם הבת שלה סובלת מהתסמונת, רק בזכות זה שהיא שמעה על כך ממני. היא זו שהסבירה לרופא שהילד סובל מזה".
"קשר גנטי מסוים, לצד גורמים סביבתיים שעדיין לא זוהו"
עד היום לא נמצא גורם המחלה המדויק, אך פרופ' אמריליו מסביר כי במקרים רבים ההתקפים מופיעים כתגובה לאירועים נפשיים, כגון פתיחת שנת הלימודים או ימי הולדת. "אני לא יכול לספר לך כמה פעמים שמעתי שלילד יש יום הולדת וכולם בסלון חוגגים כשהוא בחדר עם חום גבוה. לעיתים זה קורה גם באירועים חיוביים, כמו נסיעה לחו"ל. יש הורים ששיתפו אותי שהם מספרים לילד שהם נוסעים לחופשה רק ברגע האחרון כדי שלא יהיה לו התקף שיאלץ אותם לבטל את החופשה".
במרכז הרפואי שניידר בשיתוף עם בית החולים רמב"ם חקרו את התופעה בתקופת הקורונה. "קשה מאוד להוכיח סטרס ולכמת אותו, אבל בתקופת הקורונה, אירוע מלחיץ בסדר גודל לאומי, עוד הרבה לפני אירועי שבעה באוקטובר, הבנו שיש לנו הזדמנות לבחון את זה". במחקר לקחו חלק 99 משתתפים, הורים לילדים שאובחנו עם המחלה, ואלה התבקשו לענות על שאלונים לקראת פתיחתה המחודשת של שנת הלימודים, לאחר הסגר הראשון. מן הממצאים עלה כי לכ-40% מהילדים היה התקף בטווח שבין שבוע לפני החזרה ללימודים ועד שבוע אחרי. "בקבוצת הביקורת, בשגרה, כשהילדים כבר שהו בגנים ובבתי הספר, רק כ-23% מהילדים חוו התקף".
הפרופסור מוסיף כי קיים קשר גנטי מסוים, לצד גורמים סביבתיים שעדיין לא זוהו. "המחלה שכיחה בעיקר בחולים ממוצא ים תיכוני אך יש גם מטופלים ממוצא אשכנזי. זו גם הסיבה ששיתפנו פעולה עם קבוצת המחקר האמריקאית בראומטולוגיית ילדים והוצאנו מסמך קונצזוס מומחים, לצורך חקירת האפשרויות הטיפוליות במחלה. הם רצו לעבוד איתנו כי שם המחלה נדירה יחסית ואצלנו שכיחה הרבה יותר".
כמו כן, הוא מציין כי לתסמונת פי-פאפא יש קשר למחלות אחרות. "במאמר שפרסמנו עם בית החולים רמב"ם, הראינו כי כ-20% עלולים לפתח בהמשך גם מחלה בשם 'קדחת ים תיכונית'. יש דמיון בין שתי המחלות אבל גם הרבה שוני, וחשוב להבדיל ביניהן".
האופציות הטיפוליות
הטיפול בתסמונת מתמקד לרוב בקיצור משך האפיזודות ובשיפור איכות חייהם של הילדים והוריהם. לדברי פרופ' אמריליו ישנן כמה גישות טיפוליות, והטיפול העיקרי הוא מתן סטרואידים. "מנה אחת של סטרואידים מביאה להחלמתו של הילד בתוך שעות אחדות. זה נשמע הזוי אבל זה עובד, וההורים תמיד נשארים עם פה פעור, כיצד ילד שהיה חולה כל כך חוזר לעצמו כה מהר". על אף החשש של חלק מההורים מתופעות לוואי כתוצאה מנטילת סטרואידים, כגון עלייה ברמת הסוכר או שינויים במצב הרוח של הילדים, פרופ' אמריליו מרגיע ואומר כי נותנים מנה אחת בלבד של סטרואידים בכל התקף, והיא לא צפויה לגרום לתופעות לוואי משמעותיות או לנזקים לטווח הארוך.
במקרים חמורים יותר, במצב של יותר משני התקפים בחודש, מציע פרופ' אמריליו טיפול מונע באמצעות תרופה בשם קולכיצין שיש ליטול כל יום. "פרופיל הבטיחות של התרופה גבוה, וכל עוד הילד מקבל אותה, ברוב המקרים לא יהיו התקפים בכלל". במקרים נדירים, כשהילדים סובלים מהתקפים בתכיפות גבוהה והטיפול בכולכיצין אינו עוזר, ניתן לבצע ניתוח לכריתת שקדים מלאה. "אני לא ממליץ על זה כקו טיפול ראשון, שכן בסופו של יום זה ניתוח גדול לטיפול במחלה שצפויה לחלוף בגיל מאוחר יותר. טיפלתי במקרים בודדים בלבד שבהם קצו כל הקיצים ולכן נקטנו את הגישה הטיפולית הזאת".
כהן ודואניאס מסכמות ואומרות כי צריכה להיות מודעות גבוהה יותר למחלה, הן של ההורים והן של הרופאים. "הרבה פעמים אין להורים זמן להתעסק בזה, הם הולכים לרופא, הוא אומר להם אנטיביוטיקה והם הולכים עם זה. בתור הורה אתה לא תמיד חושב שזה מוזר, אבל צריך להיות ערניים ולהכיר את התסמונת".