ישראל נחשבת למדינת סעד ולכן אנחנו, אזרחי ישראל, אמורים לקבל את שירותי הבריאות כולם בחינם, די בקלות. אולם למרות זאת, לכולנו ברור שבלי ביטוח פרטי נוסף, לא באמת נצליח לקבל את הטיפול הראוי והנכון, בטח שלא בזמן.
"ברמה העקרונית כולנו מכוסים בהכל בישראל", מסביר רן רזניק, כתב בכיר ופרשן בריאות בעיתון "ישראל היום", "ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל, זה שאנחנו משלמים לו את מס הבריאות כן מכסה את הכל ומכסה טוב יחסית לרוב מדינות המערב אפילו. למרות זאת לשישים אחוז מאזרחי המדינה יש ביטוח פרטי ולשבעים אחוז יש ביטוח משלים דרך קופת החולים מהסיבה הפשוטה שאנשים חוששים שבשעת מצוקה רפואית הם לא יקבלו בזמן את המענה המספיק שהם צריכים".
למעשה, לדבריו של שכניק חוק הבריאות הממלכתי שנוסד בשנת 1995 על ידי חה"כ חיים רמון, הוא מצוין ומהווה מודל למדינות רבות. יחד עם זאת אנשים חוששים, ובצדק, כי הם לא יוכלו לקבל באמצעותו את הטיפול או את הניתוח או הייעוץ אצל הרופא הבכיר בזמן. "בשירות הבריאות בציבורי הרבה פעמים התורים מתעכבים במשך חודשים. לפעמים בשעות מצוקה יש תרופות קריטיות ובדיקות שהן לא בסל ולכן הם רוצים ביטוח נוסף משלים או ביטוח פרטי. יחד עם זאת חשוב לציין שהישראלים הם מבין האוכלוסיות המבוטחות ביותר בעולם".
"הביטוח הפרטי הוא מעטפת לרפואה הציבורית"
בשלב הזה מצטרפת לדיון מרב קליפר-פרץ, סמנכ"לית שיווק דיגיטל וחדשנות בביטוח ישיר, שעושה קצת סדר בנוגע להבדלים בין הביטוח הפרטי לציבורי. "מערכת הבריאות או ביטוחי הבריאות מורכבת מהרובד הבסיסי של קופות החולים, הביטוח המשלים שנקרא גם שב"ן ומוצע ברופות החולים ומהביטוח הפרטי. הביטוח הפרטי מהווה סוג של מעטפת לרפואה הציבורית ומשלים חלק מהדברים שלא קיימים בה כמו למשל תרופות שלא מצויות בסל הבריאות, ביטוחים שנעשים במימון מלא של חברות הביטוח עם מנתח לבחירת המטופל בבתי חולים פרטיים, בדיקות גנטיות וניתוחים והשתלות בחו"ל במימון מלא. החפיפה בסופו של דבר היא מאוד חלקית ואם אדם רוצה להרגיש שהוא מבוטח בצורה מלאה וטובה הוא מחזיק את כל הביטוחים".
איך אפשר לדעת בדיוק מה הביטוח שיש לי?
"ישנם שני סוגים של לקוחות. עבור מי שאין להם בכלל ביטוח בריאות פרטי, המטרה שלנו היא להנגיש עבורם את המידע, כלומר מה הם רוכשים? מה הכיסוי שיש להם ומה אין להם. מדובר במוצר מודולרי שאפשר להתאים אותו, הן בדיגיטל והן בשיחה, למעטפת רחבה יותר או צרה יותר לפי צרכי הלקוח. הסוג השני הוא לקוחות שכבר יש להם ביטוח בריאות פרטי ובמקרה שלהם כדאי להם לעבור על הפוליסה ולראות האם צריך להוסיף משהו או לשנות".
"כמובן שכחלק מהבדיקה חשוב לבדוק שביטוח הבריאות הפרטי ישלים את מה שקיבלנו באמצעות הסל הציבורי", מצטרף לשיחה ד"ר ז'ק בר, סמנכ"ל רוקחות ורגולציה בחברת רוש ישראל, "יש כמה נקודות שחשוב להתייחס אליהם כי ברגע האמת המבוטח רוצה לקבל את מוט השליטה אצלו כדי לקבל את ההחלטות בנוגע לטיפול הנכון והטוב ביותר. את היכולת הזאת אפשר לקבל באמצעות ביטוח פרטי. הפערים הקיימים בעצם הם בין הביטוח הציבורי שמתעדכן מדי פעם לבין הרפואה המתקדמת כפי שהיא מתפתחת בשנים האחרונות".
לדבריו של בר, ממש כמו שחשוב לדעת מה מוצע לנו בביטוח הבריאות הציבורי, חשוב גם לדעת מה לא מוצע בו. "החודש לדוגמה אנחנו מציינים את חודש המודעות לסרטן הריאה. השנה הבדיקות הגנומיות לסרטן הריאה נכנסו לסל הבריאות, אבל מה בנוגע למחלות הסרטן האחרון? לכל אותם שיאובחנו יהיה טוב שיהיה להם ביטוח פרטי שיאפשר להם הנגשה לאותן הבדיקות ולהגיע למצב של רפואה מותאמת אישית".
עשה ואל תעשה בביטוחי הבריאות הפרטיים
נקודה נוספת שחוזר עליה בר בדבריו, הוא החשיבות להתייעץ עם בן אדם מוסמך על מפרט הפוליסה. הוא מחלק את המבוטחים הפרטיים לשתי קבוצות: אלו שיש להם ביטוח בריאות פרטי מטעם העבודה באמצעות קולקטיב ואלו שעשו את הביטוח באופן פרטני. "במקרה של ביטוח בריאות דרך מקום העבודה, לרוב יש מי שדואג לעדכן את הפוליסה אחת לכמה שנים כך שהדברים הכי רלוונטיים יהיו בתוך הביטוח, אז אנשים יכולים להיות שקטים באופן יחסי. יחס עם זאת, עדיין שווה לבדוק אם הביטוח כולל רפואה מותאמת אישית, בדיקות גנומיות ותרופות מונחות מטרה. לגבי מי שמחזיקים בביטוח בריאות פרטי מטעם עצמה - שווה להתייעץ עם איש מקצוע שיידע לכוון אותם לביטוח שמותאם עבורם".
בסופו של דבר זה משהו אינסופי, לא? תמיד יש איזו מחלה שיכולה לצוץ ולא חשבנו עליה
"יש דברים בסיסיים שחייבים לקחת בחשבון והם קשורים לניתוחים, ייעוצים ואבחונים. הרפואה צריכה לאפשר למטופל אבחנה נכונה, בחירה נכונה של הטיפול, ייעוץ נוסף ומעקבים שונים במהלך הטיפול גם כדי להתכונן לטיפולים שיבואו בהמשך".
ולסיכום, על השאלה הגדולה מכולן - האם באמת חברות הביטוח נמצאות שם ברגע האמת ולא מתנערות מהאחריות לכיסוי הביטוחי? - עונה קליפר-פרץ: "בהקשר הזה המציאות היא דווקא קצת אחרת מהתחושה הכללית. כשבדקנו מה הלקוחות שלנו חושבים ראינו שכשישים אחוז מהם משתמשים בביטוח הבריאות שלהם באופן תדיר, כך שבסופו של דבר מדובר בצעד משתלם שלרוב נעשה בו שימוש והוא לא רק פעם ב...פרמטר נוסף שאפשר לבדוק הוא הדוחות שמציגים את התביעות שחברות הביטוח משלמות ומכסות במקרים רבים".