אדם שנפגע בתאונה אשר אינה מוגדרת תאונת דרכים או תאונת עבודה, יכול לפעול במספר אפיקים כדי למצות את זכויותיו. אפשרות אחת היא הגשת תביעת דמי תאונה למוסד לביטוח לאומי. תאונה לעניין זה היא התרחשות פתאומית שבה גורם חיצוני הביא לחבלה פיזית אשר בעקבותיה הנפגע איבד את כושר התפקוד. במסגרת התביעה למוסד לביטוח לאומי ניתן לקבל פיצוי מוגבל בזמן עבור אי כושר זמני.
לפניה ישירה למשרד עורכי דין רעות פרץ ושות', לחץ/י כאן
מי רשאי להגיש תביעת דמי תאונה למוסד לביטוח לאומי?
תושב ישראל החל מגיל 18 ועד לגיל פרישה אשר בהתאם לאישור רפואי איבד עקב תאונה את כושר התפקוד יהיה רשאי להגיש תביעת דמי תאונה נגד המוסד לביטוח לאומי ולקבל דמי תאונה למשך תקופה מרבית של 90 יום. אוכלוסיית הזכאים כוללת עובדים עצמאיים או שכירים אשר אינם מסוגלים להמשיך לעבוד בעבודתם או בעבודה מתאימה אחרת. מבוטחים שאינם עובדים יוכלו להגיש תביעת דמי תאונה אם בעקבות התאונה הם מרותקים לביתם או מאושפזים בבית חולים.
כדי לבסס זכאות לדמי תאונה, הנפגע מחויב לפנות לקבלת טיפול רפואי תוך 72 שעות ממועד הפציעה ולהגיש את התביעה למוסד לביטוח לאומי תוך 90 יום ממועד התאונה. למרות זאת, אם הנזק הרפואי התגלה מאוחר יותר, תוך תקופה של שבועיים ממועד התאונה, המוסד לביטוח לאומי יוכל לאשר את הזכאות לדמי התאונה גם אם הנפגע לא קיבל טיפול רפואי תוך 72 שעות כאמור.
איך מחשבים את סכום דמי התאונה במוסד לביטוח לאומי?
בכפוף לעמידתו של מבוטח שכיר בתנאים המחייבים ישולמו לו דמי תאונה לפי החישוב הבא: 75% אחוז מהשכר הרבע שנתי שקדם ליום התאונה לחלק ל-90 וזאת עד לסכום מירבי של 1,114 שקלים ליום. עבור מבוטח עצמאי דמי התאונה יחושבו לפי 75% מההכנסה המדווחת שלו לתשלום דמי ביטוח ברבע השנה שקדם לתאונה לחלק ל-90 עד לתקרה יומית בסך של 1,141 שקלים.
מבוטחים שאינם עובדים ועקרות בית יוכלו לקבל דמי תאונה החל מהיום ה-15 שלאחר התאונה. אם נותרה לאדם נכות קבועה אחרי 90 יום, הוא רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקביעת דרגת נכות כדי לקבל קצבת נכות כללית בגין כל ליקוי רפואי או פגיעה פיזית שנגרמו לו. עבור מבוטח שנפגע בתאונה ובמועד הפגיעה לא היה מוגדר עובד, דמי התאונה ליום יהיו בסך 76 שקלים.
מבוטח שסבור כי המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתו לדמי תאונה ללא הצדקה, רשאי להגיש ערעור לבית הדין לעבודה תוך שנה ממועד הדחייה.
עקרות בית ומבוטחים שאינם עובדים ומקבלים קצבת נכות כללית מלאה לא יהיו זכאים לדמי תאונה. לעומת זאת, מבוטחים ועקרות בית שמקבלים קצבת נכות כללית חלקית ואינם עובדים יהיו זכאים לקבל דמי תאונה בכפוף לעמידתם בקריטריונים שנקבעו לזכאות של מבוטחים שאינם עובדים. מקבלי קצבת נכות חלקית או מלאה שהם עובדים עצמאים או שכירים יהיו זכאים לדמי תאונה בכפוף לעמידתם בתנאי הזכאות עבור מבוטחים עובדים.
זכאות לתגמולי ביטוח למבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות
ביטוח תאונות אישיות או ביטוח נכות מתאונה הוא ביטוח שאדם רוכש ממבטחת כנספח לפוליסת ביטוח חיים, במסגרת ביטוח דירה או כפוליסה עצמאית לכיסוי תאונות אישיות בלבד. פוליסת הביטוח מעניקה לנפגע פיצוי כספי במקרה של נכות, מוות או נזק אחר שנגרם לו כתוצאה מהתאונה. תאונה לעניין זה יכולה להיגרם בעקבות שריפה, נפילה או כל אירוע בלתי צפוי אחר אשר גרם למבוטח פציעה פיזית. ביטוח תאונות אישיות מאפשר למבוטח לרכוש כיסוי ביטוחי גם למצב של מוות בעקבות תאונה. במקרה של פטירה, המבטחת תעביר פיצוי חד פעמי בגובה סכום הביטוח למוטבים שנקבעו בפוליסה שהמבוטח רכש. במקרה של נכות, חברת הביטוח אינה מחויבת לקביעות של המוסד לביטוח לאומי אלא אם נקבע אחרת בתנאי הפוליסה.
במסגרת ביטוח תאונות אישיות, במקרה של פציעה בתאונה שגרמה נזק למבוטח, לא תתעורר שאלה של אחריות וחברת הביטוח תכסה את הנזק שנגרם למבוטח עד לתקרת הכיסוי הכספי שרכש לעצמו בפוליסה. כדי לקבל את תגמולי הביטוח מהמבטחת, ברוב המקרים המבוטח יצטרך להוכיח שנגרם לו אי כושר זמני/ קבוע בעקבות התאונה או נכות. יובהר כי שאלת הזכאות לדמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי או מכל גורם אחר אינה משפיעה ואינה קשורה לזכאות המבוטח לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות ולסכום התגמולים שיקבל מחברת הביטוח.
את התביעה לקבלת תגמולי ביטוח תאונות אישיות יש להגיש לחברת הביטוח בהקדם תוך תקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד התאונה. מאחר שתקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא 3 שנים, בחלוף התקופה תיחסם בפני המבוטח האפשרות להגיש תביעה לקבלת תגמולי הביטוח מהמבטחת.
אם נחבלתם בתאונה שאינה תאונת דרכים או תאונת עבודה ובעקבות הפגיעה איבדתם את כושר התפקוד, מומלץ לפנות בהקדם לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה במיצוי זכויות של נפגעים בתאונות אישיות. עורך הדין ייבחן את נסיבות האירוע, ובהתאם לממצאים יגבש עבורכם אסטרטגיית פעולה משפטית מיטבית שתסייע לכם לקבל את הפיצוי המירבי מהגופים הרלבנטיים.
משרד עורכי דין רעות פרץ ושות' עוסק בנזקי גוף ותאונות, תביעות ביטוח, ביטוח לאומי, משרד הביטחון, רשלנות רפואית ועוד. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפניה ישירה למשרד עורכי דין רעות פרץ ושות' - 053-7101182