חברות ביטוח רבות מציעות למבוטחיהן להצטרף לביטוח סיעודי שיאפשר להם להתקיים בכבוד ולקבל טיפול סיעודי בבוא היום, במצב שבו יזדקקו לסיוע בעקבות מצבם הבריאותי והתפקודי. אם חברת הביטוח הסיעודי החליטה לקבל את תביעת המבוטח, הרי שהוא יקבל גמלה חודשית לפי תנאי הפוליסה.
לפניה ישירה אל משרד עורכי דין דוד סער, לחץ/י כאן
מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי?
בחלק לא מבוטל מהמקרים, חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי של מבוטחים דווקא כאשר הם מצויים במצוקה וזקוקים לתגמולי הביטוח יותר מתמיד. הנימוקים של חברות הביטוח לדחיית תביעות ביטוח סיעודי כוללים סיבות טכניות וסיבות מהותיות. מבוטחים רבים אינם מודעים לכך שסירוב חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח הוא לא ה"מילה האחרונה" ועל כן מומלץ להיוועץ עם עורך דין מקצועי שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי, כדי שיגבש אסטרטגיית פעולה מתאימה למיצוי זכויות המבוטח אצל המבטחת.
לא אחת, המבטחת מחליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי לאחר שהיא קובעת כי המבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה ובקריטריונים המחייבים לצורך הכרה בו כסיעודי ותשלום תגמולי הביטוח.
ביצוע מבחן תפקודי על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח
ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי מצוין כי הכרה במבוטח כסיעודי תיעשה בכפוף לביצוע מבחן תפקודי על ידי מעריך של חברת הביטוח, אשר יקבע כי אין ביכולתו של המבוטח לבצע שלוש פעולות מתוך שש פעולות יום יומיות. בבדיקה ייבחנו בין היתר, יכולת המבוטח לשתות ולאכול בכוחות עצמו, להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי, הליכה ויכולת ניידות עצמאית, שליטה על סוגרים, קימה ממצב שכיבה או מכיסא ויכולת להתרחץ באופן עצמאי.
במקרים רבים חברת הביטוח תידחה את תביעת הביטוח הסיעודי, למרות שבידיה תיעוד רפואי מפורט שכולל בין היתר סיכומי ביקור, חוות דעת רפואיות ותוצאות בדיקות שתומכים בתביעת המבוטח. דחיית המבטחת מגיעה במקרים רבים לאחר שנציג רפואי מטעמה מבצע למבוטח בדיקה תפקודית וקובע שאינו עומד בתנאי הפוליסה המחייבים לצורך תשלום תגמולי הביטוח.
התבססות על בדיקה קצרה וחד פעמית לצורך קביעת זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי
מדיניות חברות הביטוח היא בעייתית, מכיוון שהמבטחות מקבלות החלטות הרות גורל בנוגע לדחיית תביעת ביטוח סיעודי על בסיס בדיקה חד פעמית קצרה שנערכת על ידי נציג מטעמן. מאחר שמדובר בבדיקה קצרה ויחידה, הרי שבמקרים רבים היא עלולה לשקף בצורה מוטעית את מצבו התפקודי של המבוטח. חשוב לציין שלא פעם, מבוטח שנדרש לבצע פעולות בסיסיות במסגרת ההערכה של נציג חברת הביטוח מבצע מאמץ עילאי להראות עצמאות ומסוגלות בפני המעריך כדי לשמור על כבודו ובכך למעשה פוגע בסיכוייו לקבל את תגמולי הביטוח.
המבטחות נוטות לדחות תביעות ביטוח סיעודי גם על ידי שימוש בטענה שהמבוטח לא גילה מידע רפואי חשוב במהלך הצטרפותו לביטוח והשמיט אותו בכוונה מטופס הצהרת הבריאות. הניסיון מלמד כי במקרים אלו חברת הביטוח עשויה לטעון כי הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח למעשה גרמה להסתרת מידע משמעותי וחשוב אשר אילו היה בידיעתה, לא הייתה מסכימה לצרף את המבוטח לביטוח. טענה שכיחה נוספת של המבטחות היא שהמבוטח מילא באופן חסר או חלקי את שאלון הבריאות, או שלא השיב עליו באופן מדויק ובהתאם לתנאי הפוליסה.
קופחתם על ידי חברת הביטוח? עו"ד מקצועי ומיומן יסייע לכם למצות את הזכויות
מכיוון שזכויותיהם של מבוטחים רבים בביטוח סיעודי מקופחות בעקבות קשיים טכניים ובירוקרטיה כאמור, רצוי להקדים ולפנות לעורך דין מקצועי ומיומן שעוסק בתחום תביעות הביטוח הסיעודי כדי להיערך מראש לדרישות ולבדיקות של חברת הביטוח. פנייה של עורך דין למבטחת בנוגע לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי, אשר כוללת את כל התיעוד הרפואי הנחוץ לצורך גיבוש זכאות לתגמולי הביטוח, תסייע למבוטח להימנע מדחיית התביעה או מעיכובים בקבלת התגמולים. עורך דין מקצועי ומיומן, יופיע בהערכת התלות שנערכת על ידי נציג חברת הביטוח בביתו של המבוטח, יפקח על מהלך הבדיקה, יוודא כי זכויותיו במהלך הבדיקות נשמרות ושאכן נציג המבטחת רושם את מהלך הבדיקה באופן מדויק ואמיתי.
אם הגשתם למבטחת תביעה לצורך תשלום תגמולי ביטוח סיעודי ונתקלתם בסירוב, עדיין תוכלו לערער על ההחלטה. גם במקרה כזה מומלץ להיוועץ בעורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי. עורך הדין ייבחן את מכתב הדחייה של חברת הביטוח ויוכל לשלוח לה מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים אשר במסגרתו הוא יציג מידע על מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח. למכתב לרוב יצורפו תוצאות בדיקות רפואיות ותיעוד רפואי של המבוטח אשר תומכים בכך שמצבו הרפואי והתפקודי עונה על הדרישות שנקבעו על ידי המבטחת לגיבוש זכאות לתגמולי ביטוח.
במקרה של קבלת דחייה נוספת מחברת הביטוח, עורך הדין יוכל לפתוח בהליך משפטי נגד חברת הביטוח לצורך מיצוי זכויות המבוטח וקבלת התגמולים שמגיעים לו לפי הפוליסה.
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בעניינים הקשורים בעיקר לדיני ביטוח לאומי, דיני ביטוח, דיני נזיקין, דיני עבודה. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר לשעבר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו. משרדנו מעניק גם ליווי וייצוג בוועדות רפואיות של ביטוח לאומי ומס הכנסה. משרדנו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, פנה עוד היום למשרדנו, ונשתדל ב"ה לסייע לך. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.