ועדה רפואית של המוסד לביטוח הלאומי מוסמכת מכוח החוק לקבוע את דרגת הנכות הרפואית של מבוטחים שמופיעים בפניה, לאחר שהגישו תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה בעקבות פגיעה בעבודה או תביעת נכות כללית. הוועדה הרפואית כוללת רופא מומחה או רופאים מומחים בשלל תחומים רפואיים רלבנטיים דוגמת פסיכיאטר, אורתופד, קרדיולוג, נוירולוג ועוד, כמו גם מזכיר ועדה שתפקידו ליידע את המבוטח בדבר זכויותיו ולתעד את הנאמר בוועדה בפרוטוקול.
חשוב לציין כי ועדות רפואיות בתחום נפגעי עבודה הן ועדות נייטראליות אשר הרופאים שיושבים בהן אינם רופאי המוסד לביטוח לאומי, זאת בשונה בתביעות נכות כללית, שם יושבים בוועדות הדרג הראשון רופאי המוסד לביטוח לאומי (רופא מוסמך).
מה צפוי למבוטח שמוזמן לוועדה רפואית?
בפתח הדברים חשוב להבין כי המבוטח מחויב להגיע לוועדה בשעה שנקבעה עבורו מבעוד מועד וכי באם אין באפשרות המבוטח להגיע לוועדה במועד שתואם לו, הוא מחויב להודיע על כך מראש בכתב למוסד לביטוח לאומי. חשוב לציין כי היעדר התייצבות לוועדה רפואית ללא הודעה מוקדמת עלולה לגרור תשלום קנס.
לפניה ישירה אל עורך דין דן גנון, לחץ/י כאן
לאחר שהמבוטח נכנס לחדר שבו מתכנסת הוועדה, חבריה יוצגו בפניו על ידי מזכיר הוועדה בשמם ותוארם. אחרי שמזכיר הוועדה אימת את זהותו של המבוטח באמצעות תעודת הזהות שלו, המבוטח יתבקש לציין בפני חברי הוועדה את הליקויים והמחלות שמהם הוא סובל. מכיוון שפרטים אלו הם בעלי חשיבות מכרעת לעניין קביעת דרגת הנכות, חשוב להיעזר בשירותיו של עורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בייצוג מבוטחים בפני ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי אשר יקפיד לפרט את כלל המחלות והליקויים שמהם המבוטח סובל תוך הבהרת השפעתם על תפקודו היום יומי.
אם קיימים בידי המבוטח מסמכים רפואיים נוספים שלא צורפו לתביעתו המקורית, חשוב להגישם למזכיר הוועדה כדי שיעבירם לעיונו של הרופא היושב בוועדה ויצרפם לתיק של המבוטח. בהמשך, ובהתאם לצורך, הרופא יערוך למבוטח בדיקה קלינית.
המבוטח רשאי להגיע לוועדה בליווי עורך דין כדי שייצג אותו בפניה. עורך הדין רשאי לטעון בשם המבוטח בפני חברי הוועדה, להגיש מסמכים בשמו, להשיב על שאלות של חברי הוועדה בשמו ולבצע כל פעולה אחרת כבא כוחו של המבוטח.
כל מבוטח רשאי להסתייע בעורך דין שייצג אותו בפני הוועדה הרפואית
עורך דין מיומן ומנוסה בייצוג מבוטחים בפני ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי יוכל לסייע למבוטח להכין את המסמכים הרפואיים בעניינו, לארגנם ולסדרם כראוי לפני ההופעה בפני הוועדה. נוסף על כך, עורך הדין יציג בפני הוועדה הרפואית את טיעוניו של המבוטח באופן בהיר וחד וידגיש את השפעת המחלות והליקויים שמהם סובל המבוטח על תפקודו היומיומי בביתו ובעבודתו, במטרה להביא למיצוי מיטבי של זכויותיו.
אם המבוטח מתמודד עם מספר מחלות או ליקויים המשתייכים לתחומים רפואיים שונים, ייתכן כי ייבדק על ידי מספר רופאים מומחים במהלך ועדה רפואית אחת או לחילופין יזומן למספר ועדות רפואיות נפרדות. במצב שבו מבוטח מתמודד עם מספר מחלות או ליקויים, הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי רשאיות לקבוע לו אחוזי נכות נפרדים ביחס לכל אחד מהליקויים או המחלות.
קביעת נכות רפואית במצב של ריבוי ליקויים / מחלות
במקרה שבו מבוטח מתמודד עם מספר מחלות או ליקויים, יערך חישוב משוקלל של אחוזי הנכות, באופן שבו חישוב אחוזי הנכות שייקבעו יתבצע כך שסעיף הליקוי עם אחוזי הנכות הגבוהים ביותר יחושב במלואו ובהמשך סעיף הליקוי השני יחושב מתוך האחוזים שנותרו אחרי הפחתת אחוזי הנכות שנקבעו עבור סעיף הליקוי הראשי וכן הלאה. שיעור הנכות הרפואית הסופי יחושב על ידי חיבור התוצאות שהתקבלו.
לצורך ההמחשה, אדם הסובל מליקוי נפשי אשר בגינו נקבעה לו נכות בשיעור 40% וסובל בנוסף גם מבעיה נוירולוגית שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 10%, יערך חישוב משוקלל של הנכויות הללו כדלקמן: הליקוי ששיעורו גבוה ביותר-40% יובא בחשבון במלואו בתוספת 10% מתוך 60% שנותרו לאחר הפחתת אחוזי הנכות בגין הליקוי הנפשי - 6%. על כן, במקרה כזה שיעור נכותו המשוקלל של המבוטח יהיה למעשה סכום שתי הנכויות בהתאם לחישוב הבא: 46%=6%+40%.
חשוב להבהיר כי הרופא שיושב בוועדה הרפואית קובע את אחוזי הנכות בהסתמך על ספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי. בספר המבחנים מפורטים שלל ליקויים רפואיים ומחלות שעבור כל אחד מהם מיוחסים למבוטח אחוזי נכות מתאימים. הרופא בוועדה קובע את המחלות והליקויים שמהם סובל המבוטח ואת דרגת חומרתם.
כיצד נקבעת דרגת הנכות הרפואית של המבוטח על ידי רופא הוועדה?
לאחר קביעת הליקויים והמחלות שמהם סובל המבוטח, הרופא למעשה מתאים בין מצבו הרפואי של המבוטח ובין המחלות והליקויים הרלבנטיים שמופיעים בספר המבחנים, תוך קביעת אחוזי נכות מתאימים. במסגרת סמכותו הרופא בוועדה הרפואית קובע גם האם אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח הם זמניים או קבועים. קביעת אחוזי נכות זמניים מחייבת את המבוטח להתייצב לוועדה רפואית נוספת בחלוף פרק הזמן שביחס אליו נקבעה דרגת נכות זמנית.
כיצד ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית?
מבוטח שסבור כי החלטת הוועדה הרפואית קיפחה אותו רשאי להגיש ערר בכתב תוך 60 יום מקבלת ההחלטה. הערר ייבחן בפני ועדה רפואית לעררים שבה ישתתפו שניים או שלושה רופאים. חשוב לציין כי החלטת הוועדה הרפואית לעררים היא סופית, אך ניתן לערער עליה בפני בית הדין לעבודה, אולם זאת אך ורק אם נפלו בהחלטת הוועדה טעויות משפטיות. חשוב לציין כי בסמכותו של בית הדין להעביר ביקורת שיפוטית על החלטות הוועדות הרפואיות לעררים, וכי אם אכן בית הדין משתכנע כי נפלו בהחלטת הוועדה טעיות משפטיות - הוא יחזיר את הדיון לוועדה ובמקרים מסוימים אף יחזיר את העניין לוועדה בהרכב אחר.
לסיכום, על מנת להצליח למצות את הזכויות בוועדות רפואיות באופן מקסימלי, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין מקצועי שעוסק בייצוג מבוטחים בפני ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי. ייצוג משפטי של עורך דין מיומן, מקצועי ומנוסה בפני הוועדה הרפואית יסייע למבוטח להציג את טיעוניו בבירור ובאופן משכנע וממוקד תוך התמקדות בהשפעת המחלות והליקויים על תפקודו היום יומי.
מניסיון, הייצוג בוועדות הרפואיות משפר פלאים את סיכוייו של התובע להצליח בתביעה ולממש את זכויותיו באופן מיטבי.
עורך דין דן גנון עוסק בייצוג בפני ועדות רפואיות בביטוח לאומי, בתביעות נכות כללית מביטוח לאומי, בנזקי גוף ודיני עבודה. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.