רובנו משלמים שנים רבות סכומים לא מבוטלים עבור ביטוח סיעודי מתוך רצון להבטיח כי ברגע האמת כאשר אנו או היקרים לנו נהפוך, חלילה לסיעודיים נוכל לממש את הפוליסה עליה שילמנו במיטב כספנו.
התדרדרותו של אדם למצב סיעודי לא תמיד ניתנת לצפייה מראש ויכולה להתרחש בעקבות מחלה, זקנה, תאונה, הליך רפואי שכשל, תשישות נפש ועוד שלל סיבות אשר בעקבותיהן נותר אדם סיעודי.
לפניה ישירה אל משרד עורכות דין כחלון & בן ישי, לחץ/י כאן
מהו ביטוח סיעוד?
הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה כלכלית ולשמור על איכות חייו של המבוטח. מדובר בפוליסת ביטוח סיעודי המהווה חוזה לכל דבר בין המבוטח לחברת הביטוח, במסגרתה האדם משלם פרמיה חודשית וחברת הביטוח מתחייבת לשלם לו גמלה חודשית או החזר הוצאות במידה והוא נקלע למצב סיעודי ומעניק ביטחון באשר לקיומו של מקור מימון לעלויות הכבדות.
מיהו אדם סיעודי?
אדם יוגדר כסיעודי כאשר הוא עומד באחד משני התנאים:
- מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא זקוק לעזרה בביצוע של 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (מבחן ה-ADL) כגון: הלבשה, רחצה, לקום ולשכב, ניידות, שליטה על סוגרים, אכילה ושתייה.
- תשוש נפש - הינו אדם הסובל מפגיעה קוגנטיבית למשל פגיעה בזיכרון, חוסר התמצאות הדורשים השגחה במרבית שעות היממה שסיבתה נובעת ממצב בריאותי כגון אלצהיימר או צורות דימנטיות שונות.
חשוב לדעת, אדם תשוש נפש יוגדר כסיעודי גם אם הוא מסוגל לבצע את כל הפעולות הפיזיות בכוחות עצמו.
הליך הגשת התביעה
הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח מתחילה בהבנת הפוליסה אשר נרכשה, באיסוף המסמכים הרלוונטיים ובהם מסמכים רפואיים המעידים על קיומו של מצב בריאותי ותפקודי, ומסמכים נוספים כאשר כל מקרה לגופו.
לאחר הגשת התביעה, תפנה חברת הביטוח לגופים שונים כגון: קופת חולים, ביטוח לאומי, בתי חולים וישנם אף מקרים שתמנה חוקר על מנת לאסוף מידע רפואי אודות המבוטח ומצבו התפקודי.
חברת הביטוח תבצע בדיקת הערכה תפקודית או קוגניטיבית למבוטח, במסגרתה נקבעת יכולת התפקוד שלו ועמידתו בתנאי הפוליסה המזכים בקבלת גמלה.
חשוב לדעת שמומלץ ורצוי בכל שלב של הגשת תביעת סיעוד ואף אם נדחתה התביעה, להיעזר בעורך דין בתחום, להכוונה ויעוץ במטרה להבטיח שתביעה לא תידחה מתוך חוסר ידע, בירוקרטיה או מסיבות אחרות שאינן מוצדקות.
נימוקי דחייה נפוצים
למרבה הצער, המציאות מוכיחה כי מבוטחים רבים נדחים או זוכים לקבל נתח חלקי בלבד מהגמלה שלהם, מצב זה נוצר מעצם היות חברות הביטוח בעלי אינטרס מנוגד למבוטחיהן. למעשה, חברות הביטוח מנסות את מזלן. מבוטחי פוליסות הסיעוד הם אוכלוסייה מוחלשת, שלא תמיד תיאבק על זכויותיה. גם בני המשפחה עשויים להיות מותשים מהבירוקרטיה.
אחד הנימוקים הבולטים שבהן משתמשות חברות הביטוח לדחיית מבוטח הוא כי מקרה הביטוח אינו מתקיים, כלומר, על פי נימוק זה המבוטח אינו עונה על תנאי הגדרתו כסיעודי לפי תנאי הפוליסה הדורשת כי לא יוכל לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות.
נימוק נוסף הוא הפרת חובת הגילוי המתחייבת על פי דין. למעשה חברת הביטוח טוענת כי בעת ההצטרפות לביטוח הסתיר המבוטח מידע רפואי אשר אילו הייתה מודעת לו לא הייתה מבטחת אותו ועל כן היא פטורה מתשלום.
חלק ניכר מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח ב"שיטת מצליח". ישנם מקרים שבהן חברות הביטוח נעתרות ומציעות פיצוי מוגבל לתקופה קצרה מהמגיע על פי הפוליסה מתוך הנחה שמבוטחים רבים לא ירצו להיכנס למאבק מולן ויוותרו על הפיצוי המגיע להם.
יש לציין כי כאשר חברת ביטוח דוחה תביעת סיעוד, מוטל עליה לנמק בכתב ובהזדמנות הראשונה את מלוא נימוקי הדחייה שכן, לפי הנחיית המפקח על הביטוח, חברת הביטוח לא תוכל להרחיב את נימוקיה במסגרת הליכים משפטיים. לפיכך, במידה ונדחתה תביעת סיעוד עדיף שלא לפנות לחברת הביטוח בשנית ולהעניק להם אפשרות ל"מקצה שיפורים" דבר העשוי להקשות על סיכויי התביעה.
לא משנה מה סיבת הדחייה, עורך דין מקצועי בתחום תביעות סיעוד לרוב ידע להתגבר על טענות חברות הביטוח ולהשיג את הפיצוי עבור המבוטח.
תביעה רטרואקטיבית
במקרים רבים המבוטח ובני משפחתו אינם מודעים לקיומו של ביטוח סיעודי וכתוצאה מכך עלולים להפסיד כספים רבים להם היה זכאי המבוטח.
חוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981 קובע כי ככל שהמבוטח נמצא במצב סיעודי הוא זכאי לדרוש תגמולים רטרואקטיבית ממועד קרות מקרה הביטוח שבו הפך לסיעודי וזאת לתקופה של 3 שנים אחורה.
פיצוי לאחר פטירה
אם התגלה שמבוטח שהיה במצב סיעודי נפטר, למרבה הצער, לפני הגשת תביעה – זה עדיין לא סוף פסוק. מוטבי המנוח או יורשיו החוקיים זכאים להגיש תביעה לתגמולי הביטוח הסיעודי להם היה זכאי המבוטח לו היה חי, זאת אף לאחר מותו. נבקש להדגיש נקודה חשובה, עצם הפניה לחברת הביטוח אינה עוצרת את תקופת התיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט תעצור את מרוץ תקופת ההתיישנות שעומדת כאמור על 3 שנים. מומלץ כי כל אדם סיעודי או בן משפחתו אשר יקיריו סבלו ממחלות והפכו סיעודיים יבצעו בדיקה במטרה לגלות האם היה להם ביטוח סיעודי.
עורכות הדין נעה בן ישי ומיכל כחלון, עוסקות בזכויות הגיל השלישי במשרד כחלון - בן ישי.
אין בכל האמור כדי להוות יעוץ משפטי, ביטוחי או אחר. מומלץ לקורא לפנות לעורך דין בתחום הביטוח הסיעודי לקבלת יעוץ פרטני בהתאם לנתונים הספציפיים לעניינו. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.