שילמתם כל החיים על ביטוח סיעודי? כך תקבלו מהביטוח את מלוא הפיצוי שמגיע לכם

קביעת הזכאות למימוש הזכויות למבוטחים בעלי פוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח או דרך קופת החולים מתבססת על מבחנים לבדיקה ואבחון של קשיים בביצוע של פעולות יומיומיות בסיסיות הנדרשות לתפקוד עצמאי.

הבדיקה כוללת אבחון של מספר פעולות בסיסיות ויומיומיות:

1. אכילה ושתייה באופן עצמאי
2. יכולת להתרחץ באופן עצמאי (כולל כניסה ויציאה מהמקלחת)
3. יכולת ניידות עצמאית (כולל שימוש בעזרים כגון הליכונים)
4. אפשרות להתלבש ולהתפשט ללא עזרה
5. קימה עצמאית ממצב שכיבה או קימה מהכסא
6. שליטה על הסוגרים

לפניה ישירה אל משרד עורכי הדין רנרט-סלומון, לחץ/י כאן

באילו מקרים תיקבע זכאות לקבלת תגמולי פוליסת הביטוח הסיעודי?

הזכאות לקבלת תגמולי הפוליסה של הביטוח הסיעודי שלך תיקבע במקרים שאינך יכול לבצע 3 פעולות. קיימים מקרים שבהם ניתן לממש את הזכויות גם אם ישנה מגבלה של חוסר שליטה בסוגרים בליווי של מגבלה אחת בלבד מתוך הרשימה.

מצבים של דמנציה ואלצהיימר מזכים אף הם כמובן באפשרות לקבל את כספי הביטוח הסיעודי וזאת אף ללא צורך בהוכחת מגבלות תפקודיות נוספות.

לצערנו, למרות הסבל והקושי הרב אשר נגרם למבוטחים ולמשפחתם הקרובה בעקבות הידרדרות המצב הרפואי, במקרים רבים המשפחות נתקלות בסירוב מטעם חברות הביטוח לתשלום כספי הביטוח להם המבוטחים ומשפחתם זכאים וזקוקים לשם סיוע בטיפול היומיומי ביקיריהם.

בחלק מהמקרים הסמכות הרפואית אשר נשלחת מטעם הביטוח לאבחן את מצבו הרפואי וזכאותו של המבוטח, אינה מתאימה להערכת המצב הרפואי הספציפי או שנערכים ראיונות ומבדקים שאינם משקפים את חומרת מצבו הרפואי של הנבדק ובכך שוללים את האפשרות למימוש זכויותיו.

איך להיערך להגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח?

הצעדים הראשונים שבהם יש לנקוט לקראת הגשת תביעה לחברת הביטוח:

1. מומלץ מאד לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למצבו הרפואי של המבוטח. כולל סיכומי ביקור אצל הרופאים המומחים ותוצאות בדיקות.
2. מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה, לקבל הערכה של סיכויי התביעה והמלצות אופרטיביות לשם קבלת מלוא הזכויות ללא עיכובים.
3. יש לתאם את הבדיקה של נציג רפואי מטעם חברת הביטוח מראש. יש לברר ולוודא שנשלח גורם מקצועי מתאים לאבחון הנושא הספציפי ומומלץ שנציג מבני המשפחה יהיה נוכח בזמן הביקור בבית המבוטח כדי לתת דגשים במידת הצורך או לוודא שהמצב הסיעודי נבדק בהתאם למגבלות.

זכויותיהם של מבוטחים רבים מקופחות עקב בירוקרטיה וקשיים

לסיכום, לצערנו זכויותיהם של רבים מהמבוטחים מקופחות בשל קשיים ובירוקרטיה. ראוי וחשוב להיוועץ בעורך דין המתמחה בנושא על מנת להיערך מראש לבדיקות אלו ולהגדיר מראש את הפניה הראשונית לחברת הביטוח בצירוף כל האישורים הרפואיים הנדרשים כדי להימנע מדחיית התביעה לתשלום או מעיכובים משמעותיים בקבלת מלוא הפיצוי שמגיע לכם.

אם כבר הגשתם דרישת תשלום בגין זכאות לכספי ביטוח סיעודי וקיבלתם סירוב, באפשרותכם לערער על ההחלטה. גם במקרים אלו מומלץ לערב עורך דין מומחה בתחום. עורך הדין ייצג אתכם מול חברת הביטוח ובהתאם לצורך אף יפנה לערכאות המשפטיות המתאימות על מנת למצות את הזכויות המגיעות לכם.

משרד עו”ד רנרט-סלומון מעניק שירותים משפטיים מגוונים בכל תחומי הנזיקין ודיני הביטוח. באדיבות דין - עורך דין לכל דין.

*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.