במסגרת פסק הדין, אשר צפוי להשליך באופן עקרוני ורוחבי גם על יתר חברות הביטוח המספקות פוליסות ביטוח בריאות דומות, נקבע כי התובענה הייצוגית תעסוק בשאלה האם אשפוז בבית החולים השיקומי "בית לוינשטיין" מקנה זכות לקבלת תגמולים בהתאם לתנאי הפוליסה. כמו כן יתקיים דיון בנוגע לשאלה האם חברת הביטוח הפרה את הוראות חוק חוזה ביטוח, והאם הפרה את חובת הגילוי הנאות למבוטחים שהצטרפו לפוליסה המדוברת.
לפניה ישירה אל משרד עו"ד אסף - פן, לחץ/י כאן
חברת הביטוח שילמה למבוטחת עבור ימי האשפוז בבית החולים הכללי, אך סירבה לשלם עבור חודש שבו הייתה מאושפזת בבית חולים שיקומי
הבקשה לאישור התובענה הייצוגית הוגשה באמצעות משרד עורכי הדין אסף - פן, על ידי נ' אשר רכשה פוליסת תאונות אישיות עם כיסוי לפיצוי יומי בגין ימי אשפוז בבית חולים. בשנת 2016 נפלה נ' בעבודתה ושברה את עצם הירך. לאחר התאונה אושפזה בבית החולים "אסף הרופא" במשך עשרה ימים, ולאחר מכן עברה לבית החולים השיקומי "בית לוינשטיין" שם אושפזה למשך תקופה ארוכה של 27 ימים נוספים.
עם שחרורה מבית החולים פנתה אל חברת הביטוח בבקשה לתגמולי ביטוח בגין אותם ימי אשפוז בהם לא יכלה להשתכר. נ' הופתעה לגלות שתקבל תגמולים רק עבור ימי האשפוז בבית החולים "אסף הרופא". חברת הביטוח דחתה את בקשתה לקבל כספים עבור ימי האשפוז בבית החולים השיקומי, בטענה שלא מדובר בבית חולים על פי הגדרות פוליסת הביטוח.
האם חברת הביטוח צפויה לשלם לכל המבוטחים שתביעותיהם נדחו בעקבות אשפוז במוסד שאינו מוגדר "בית חולים" בפוליסה?
לטענת חברת הביטוח הפוליסה מגדירה מהו בית חולים בסעיף ההגדרות, וכפי שמוגדר שם בית חולים אינו כולל מוסדות שיקומיים או סיעודיים, בתי הבראה, מוסדות לבריאות הנפש או מוסדות החלמה.
בבקשתה לבית המשפט טענה נ' באמצעות משרד עורכי הדין אסף - פן, כי חברת הביטוח הפרה את חוק חוזה ביטוח אשר מחייב לציין באופן ברור סייגים והחרגות, בעוד שחברת הביטוח העלימה את החריג המדובר בתוך סעיף ההגדרות. עוד נטען כי בכל מקרה בהתאם לתעודת ההקמה במשרד הבריאות, "בית לוינשטיין" הוא בית חולים כללי לכל דבר ועניין.
בכתב הבקשה שאושר על ידי השופטת אסתר נחניאלי חיאט מבית משפט המחוזי בתל אביב דרשה התובעת כי מגדל תעביר לה את הכספים המגיעים לה וכן לכל מי שתביעתו נדחתה על בסיס דומה. כן ביקשה כי מגדל תשנה את פוליסת הביטוח ותבטל את ההחרגה המדוברת.
בית המשפט: "מצאתי כי לשון ההגדרה בפוליסה עמומה ואפילו מבלבלת"
בית המשפט קובע בפסק דינו כי פרשנות שאינה מקבלת כי מדובר בהמשך אשפוז תחטא לתכלית שלשמה ביטח המבוטח את עצמו בפוליסת תאונות. עניינה של נ', ממחיש את האופן שבו הגדרת "בית החולים" לשיטת מגדל, מצמצמת את זכאות המבוטח באופן משמעותי שאינו מתיישב עם הציפייה הסבירה של המבוטח במעמד ההתקשרות בחוזה הביטוח או עם תכלית חוזה ביטוח התאונות. עוד מציינת השופטת כי קבלת הפרשנות של מגדל להגדרת 'בית החולים' בפוליסה עלולה לצמצם באופן מהותי את זכאות המבוטח. "פרשנות שכזו עלולה בהמשך להביא לכך שמבוטחים יהיו חשופים לדרישה לעלויות שונות בניגוד לציפייתם בעת כריתת חוזה הביטוח דווקא בעת שהם פגיעים ונזקקים לכיסוי הביטוחי".
השופטת נחניאלי חיאט מוסיפה ומציינת כי הגבלת האחריות שהכניסה מגדל לפוליסת הביטוח נעשתה בדרך של הגדרה עמומה הניתנת לפרשנויות שונות. לאור זאת מציינת כי הגדרת "בית החולים" כפי שהיא מופיעה בפוליסה אינה מתיישבת ממש עם חובת הגילוי המוגברת המוטלת על מגדל, אשר מחויבת לרמה גבוהה של בהירות וגילוי בניסוח הפוליסה.
השופטת קובעת כי הכרעה בעניין באמצעות תובענה ייצוגית היא הדרך הצודקת והיעילה במקרה זה, והזכירה את יחסי הכוחות הנוטים לטובת חברות הביטוח בכל הנוגע להיקשרות בין מבוטחים שרוכשים פוליסות ביטוח לבין המבטחות. לאור פערי הכוחות המובנים הללו, הבהירה השופטת, קיימת חשיבות משמעותית להכריע בעניינים הקשורים בחוק חוזה ביטוח במסגרת של תובענה ייצוגית.
הבקשה לאישור התובענה הייצוגית התקבלה לאחר שהשופטת השתכנעה כי היא ממלאת את כל התנאים הנדרשים
אחרי שהבהירה השופטת כי היא מקבלת את הבקשה להגשת תובענה ייצוגית, היא פירטה כי הקבוצה המייצגת תכלול את כל לקוחות חברת הביטוח, אשר בדומה לנ' שהגישה את הבקשה, רכשו מהחברה פוליסת ביטוח תאונות אישיות אך לא קיבלו תגמולים מאחר שלא אושפזו בבית חולים כללי כהגדרתו בפוליסה.
ת"צ 35882-01-19
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.