שורה של כשלים בתפקוד משרד הבריאות וחברות התרופות בשינוי תרופת האלטרוקסין לטיפול בבלוטת התריס. דוח חמור של ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות חושף כי בין היתר, השינויים בתרופה הובילו להפלה אצל שלוש נשים בהריון. הפרשה נחשפה בחודש אוקטובר האחרון בעיתון "הארץ".
בפברואר 2011 שונה הרכב התרופה, שמטופלים בה כ-200 אלף איש בישראל. רק בחודש אוגוסט באותה שנה עודכנו המטופלים על גבי אריזות התרופה אודות השינוי בהרכב. לפי הערכות, דיווח ראשון על תופעות לוואי התקבל במשרד כבר באפריל. הרופאים לא יידעו את המטופלים בכך שנעשה בכלל שינוי. ואילו במשרד הבריאות עצמו לא התייחסו ברצינות ובזמן ראוי לדיווחים על תופעות לוואי, ורק לאחר יותר מחצי שנה, ומאות נפגעים, החלו להתייחס לנושא.
חצי שנה עד שהשינוי בתרופה צוין על האריזה
מבין 200 אלף ישראלים המטופלים בתרופה כ-800 התלוננו, מהם שלוש נשים שעברו הפלה ועוד שלושה מתלוננים שאושפזו. חברי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות מצאו כי קיים קשר בין השינוי בהרכב התרופה ובין תופעות הלוואי. הדוח למעשה חושף מחדל עמוק במשרד, בכל הנוגע להתמודדות אגף הרוקחות עם שינויים בתרופות. הדוח קובע כי לא נעשו פעולות הכנה עם השינוי בהרכב התרופה וכן כי לא קיים כלל נוהל באגף של ריכוז תלונות חולים על תופעות לוואי.
עוד עולה מהדוח, כי גם חברת שיווק התרופה, פרגו, לא התנהלה כראוי במקרה. למרות שהחברה ידעה על תופעות הלוואי שגורמים השינויים, מנתונים שנאספו במדינות אחרות, היא עדכנה את משרד הבריאות אודותיהן רק כחודש אחרי שיצאה התרופה בהרכבה החדש בישראל.
מחברת פריגו, משווקת האלטרוקסין בישראל, נמסר בתגובה לעיתון "הארץ": "פריגו למדה לראשונה על השלמת הדוח מהתקשורת, וטרם קיבלה אותו לידיה מהוועדה, ולכן אינה יכולה להגיב באופן מלא. יחד עם זאת, החברה מדגישה כי בתיאום עם משרד הבריאות, היא החלה ביידוע הרופאים והרוקחים בשינוי ההרכב מיד עם תחילת שיווק התרופה. כמו כן, כל מידע בנוגע לתרופה שהגיע לידי החברה הועבר מיידית למשרד הבריאות".
אוקטובר 2011: הפרשה נחשפת
בפברואר השנה שונה הרכב התרופה אשר ככל הנראה, הביא לשינוי בספיגת התרופה בדם ולהתפתחות תופעות לוואי, חלקן קשות. עיתון "הארץ" פרסם באוקטובר 2011 כי דיווח ראשון על תופעות לוואי התקבל במשרד הבריאות כבר באפריל, ואולם למרות ההיקף השימוש הגבוה באלטרוקסין בקרב מטופלים בישראל, רק באוגוסט הם עודכנו על השינוי באמצעות אזהרה על האריזות. אזהרה לציבור הופצה על ידי משרד הבריאות רק בתחילת אוקטובר.
מרבית מתלונות המטופלים שצרכו את התרופה בהרכבה החדש, אופיינו בפעילות יתר או בתת-פעילות של בלוטת התריס, או בתגובות אלרגיות המעידות על רגישות יתר להרכב החדש. מטופלים רבים התלוננו על כאבים בחזה, קוצר נשימה, הזעה, נדודי שינה ועייפות, השמנת יתר, נשירת שיער וגלי חום. חלקם אף אושפזו בעקבות תופעות לוואי קשות.
באגף הרוקחות במשרד הבריאות הצטברו בשמונת החודשים הראשונים שאחרי השינוי יותר מ-450 תלונות על תופעות לוואי של מטופלים, הכרוכות בחלקן באשפוזים. מרבית התלונות הגיעו באוקטובר, לאחר הודעת האזהרה לציבור.
לאחר מכן, החליט מנכ"ל המשרד פרופ' רוני גמזו למנות ועדה מיוחדת לבדיקת תפקוד המשרד בעניין, בהשתתפות נציגים חיצוניים למשרד.