מיליוני אזרחים בישראל קיבלו השבוע בשורות עגומות מרשות שוק ההון (להלן הרשות): החל מ-1 בינואר 2024, יורעו תנאי הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים לחברי קופות החולים. ההרעה תתבטא הן בהפחתה ניכרת בתגמולי הביטוח שהפוליסה מקנה, בשיעור של עד 18 אחוז, והן בשלילת כיסוי ביטוחי מילדים שהיו זכאים לכיסוי לפי תנאי הפוליסות המקוריות.
יתר על כן, מהסכמה שהושגה השבוע בין קופת חולים כללית לבין חברת הביטוח הראל, מסתמן שציבור מבוטחי הכללית צפוי לעמוד גם בפני ייקור משמעותי בפרמיות הביטוח, אם כי טרם התקבל אישור סופי בעניין.
לטענת הרשות, הגזירות החדשות הכרחיות לשמירה על יציבות ביטוחי הסיעוד ולמניעת נסיגה של המבטחות מתחום זה בשל אי-רווחיותו. ואולם, עם כל הכבוד, הפתרון שאליו הגיעה הרשות אינו מוצדק, ולדעתנו היו חלופות טובות יותר שהיו פוגעות פחות, משמעותית, במבוטחים. וכל זאת גם בצל העובדה, כי אין לרשות המבוטחים שום חלופה אחרת, שכן ביטוחי סיעוד פרטיים אינם משווקים עוד בישראל.
בה בעת, ההחלטה כבר התקבלה, ולכן חשוב להבין מה בדיוק משמעותן של הגזירות החדשות ועל מי הן חלות, ובכך נתמקד בסקירה שלפניכם.
כפי שנדגיש להלן, הנושא רלוונטי במיוחד למבוטחים שהפכו לסיעודיים זה מכבר ויש בידם לממש את הפוליסה אך טרם עשו זאת. במקרים כאלה, מומלץ לפעול לאלתר ולהגיש תביעה למבטחת בטרם כניסת הגזירות החדשות לתוקף.
@almog.shapira תבדקו אם מגיע להורים הסיעודיים שלכם כסף! #אלמוג_שפירא #עריכת_דין #הורים #זכויות #ביטוח_סיעודי ♬ צליל מקורי - אלמוג-שפירא, משרד עו״ד ⚖️
תקופת ההמתנה לא תוארך, אך התגמולים יקוצצו עוד יותר
בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים קיימות שלוש קטגוריות של תגמולים, כשכל קטגוריה מותאמת לגיל הצטרפותו של המובטח לפוליסה. כמו כן, בכל קטגוריה יש הבחנה בין התגמול המשולם למבוטח סיעודי אשר שוהה בבית לבין התגמול המשולם למבוטח השוהה במוסד.
הקיצוץ בתגמולים, שאמור להיכנס לתוקף בינואר, חל רק על התגמולים המיועדים למבוטחים השוהים בבית. כך למשל, מבוטחים שהצטרפו לפוליסה עד גיל 49, זכאים על פי הפוליסה הקיימת לתגמול חודשי בגובה של כ-6,100 ש"ח (5,500 ש"ח בתוספת הצמדה למדד). לפי התנאים החדשים שיחולו מינואר 2024, יהיו זכאים לתגמול חודשי בסך 5,000 ש"ח בלבד (הפחתה של 18%). מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בין גיל 50 עד 59 יהיו זכאים לתגמולי חודשי בסך 4,100 ש"ח בלבד במקום 5,100 ש"ח כיום, ואילו מבוטחים שהצטרפו לפוליסה החל מגיל 60, יהיו זכאים לתגמול חודשי בסך 3,200 ש"ח בלבד במקום 4,000 ש"ח כיום.
אגב, במקור תכננה הרשות להאריך את תקופת ההמתנה (התקופה שבמהלכה המבוטח מוגדר כסיעודי אך אינו מקבל תגמולי ביטוח, מעין "השתתפות עצמית") לשישה חודשים, בנוסף לקיצוץ בתגמולי הביטוח. בסופו של דבר התקבלה החלטה שלפיה תקופת ההמתנה תיוותר על חודשיים, אך הקיצוץ בתגמולי הביטוח הוחרף.
גם כך התגמול החודשי המוקנה בפוליסות הקבוצתיות הוא מצומצם ביותר, ולבטח בקטגוריות הגיל המבוגרות יותר. לרוב, התגמול מספיק בקושי למימון מחצית העלויות הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי בבית. כמו כן, תקופת תשלום התגמולים המוקנית בפוליסה היא קצובה ביותר ועומדת על חמש שנים בלבד. לנוכח זאת, קיצוץ של מאות שקלים עד למעלה מאלף ש"ח בתגמולים יותיר מבוטחים רבים באוזלת יד ובמצוקה של ממש.
@almog.shapira איך אדע אם אבא שלי סיעודי ומגיע לו כסף?#אלמוג_שפירא #רפאל_אלמוג #עריכת_דין #זכויות #ביטוח_סיעודי ♬ צליל מקורי - אלמוג-שפירא, משרד עו״ד ⚖️
הרחבת ההחרגה ביחס לילדים סיעודיים
שינוי נוסף לרעה בתנאי פוליסות הסיעוד נוגע לשלילת הכיסוי הביטוחי במקרים מסוימים שעד כה ניתן להם כיסוי. שינוי זה מתבטא בהרחבה של אחד מהחריגים לפוליסה, הקובע כי המבוטח לא יהיה זכאי לכיסוי, אם מקרה הביטוח אירע במהלך שלוש שנות חייו הראשונות.
נכון להיום, חריג זה חל על ילדים שהפכו לסיעודיים לפני הגיעם לגיל שלוש. ילדים אלה לא יהיו זכאים לתגמולי סיעוד, על אף שהם נמצאים במצב סיעודי, כהגדרתו בפוליסה.
החלטת הרשות החדשה קובעת, כי בפוליסות שישווקו החל מינואר 2024, יורחב החריג ויחול על כל מי שהפכו לסיעודיים במהלך חמש שנות חייהם הראשונות. החריג המדובר אינו שולי, אלא נוגע לקבוצה נרחבת למדי של ילדים ומשפחות, ובכלל זה משפחות שמי מילדיהן הפכו לסיעודיים עקב מחלה מולדת או נרכשת או תסמונת התפתחותית, כולל תסמונות שכיחות יחסית, דוגמת אוטיזם.
הרחבת החריג צפויה, אפוא, לפגוע במבוטחים רבים ולמעשה באופן חמור ביותר, שכן בהקשר זה לא מדובר על הפחתה בתגמולים אלא על שלילה מוחלטת של תגמולים מילדים שנופלים בגדר החריג.
שימו לב: חלון הזדמנויות צר ובהול למבוטחים ותיקים
ראשית, חשוב להדגיש, כי השינוי שצפוי לחול בינואר בתנאי פוליסות הסיעוד חל גם על מבוטחים ותיקים שכבר הצטרפו לביטוח הסיעודי הקבוצתי, ולא רק על מבוטחים חדשים שיצטרפו בעתיד.
למעשה, בסוף דצמבר הנוכחי אמור לפוג תוקפן של הפוליסות הקבוצתיות ששיווקו הקופות, ונראה שיוצע למבוטחים לחדש את הפוליסה. כך או כך, התנאים החדשים אמורים לחול גם על פוליסות שנרכשו לפני כניסת השינוי לתוקף, כלומר לפני ינואר הקרוב, ויוארכו או יחודשו, וגם על פוליסות חדשות שיימכרו החל מינואר.
זה אומר שעבור מבוטחים ותיקים, שכבר שילמו פרמיות, לעיתים במשך שנים ארוכות, עבור פוליסות המקור, בהסתמך על תנאיהן המקוריים, מדובר, הלכה למעשה, בהרעת תנאים רטרואקטיבית שנכפית עליהם, ללא כל חלופה אחרת שנגישה להם בשוק ביטוחי הסיעוד, וכל עוד הם מעוניינים שיעמוד לרשותם ביטוח סיעודי לעת הצורך.
לצד זה, חשוב להבהיר, כי הרעת תנאי פוליסות הסיעוד לא תחול על מבוטחים שכבר מימשו את הפוליסה והחלו לקבל תגמולי ביטוח לפני כניסת השינוי לתוקף, או על מבוטחים שכבר הספיקו להגיש תביעת הסיעוד למבטחות לפני כניסת השינוי לתוקף.
יתר על כן, זוהי נקודה חשובה ואף קריטית לא רק עבור מבוטחים שתביעת הסיעוד שלהם כבר התקבלה, אלא גם ואפילו יותר, עבור מבוטחים שעונים על תנאי הזכאות בפוליסה אך טרם מימשו אותה, מסיבה כזו או אחרת. במילים אחרות: עבור מבוטחים שהפכו לסיעודיים ועדיין לא הגישו תביעת סיעוד למבטחת.
למעשה, התקופה הקצרה והמצומצמת כל כך שנותרה עד כניסת השינוי לתוקף היא חלון ההזדמנויות היחיד שנותר למבוטחים שמעוניינים לממש את הפוליסה בהתאם לתנאי המקור. שכן החל מינואר, השינוי יחול על כלל המבוטחים שטרם הגישו תביעת סיעוד, אלא אם יצליחו להוכיח כי מקרה הביטוח אירע לפני כניסת השינוי לתוקף, ואז יפעלו הצדדים על פי הפוליסה הרלבנטית שהיתה בתוקף באותו מועד.
לכן, המלצתנו החד-משמעית למבוטחים רלוונטיים היא להגיש תביעת סיעוד למבטחת מיד, בשבועות הספורים שנותרו עד סוף דצמבר.
כמו כן, מומלץ להסתייע בייעוץ משפטי מקצועי ומיומן עוד בטרם הפנייה למבטחת, על מנת להבין אם הגשת התביעה אכן רלוונטית ולשם ייעול ההליך, בייחוד לנוכח בהילות העניין והחשש שהמבטחות יפעלו להדוף או לעכב מבוטחים ביתר שאת, על מנת לצמצם את היקף התביעות המוגשות להן עד לכניסת השינוי לתוקף.
גם הרעת תנאים וגם ייקור בפרמיות?
באופן כללי, יש לתמוה על גישתה הבסיסית של הרשות ועל עצם נכונותה לפגוע במבוטחי הסיעוד, מתוך מאמץ לרצות את המבטחות, לכאורה. בסיס השינוי לוטה בערפל, בשעה שהפיקוח על הציג לציבור נתונים רשמיים המעידים על "משבר", ומידע כיצד נוהלו הקופות במשך השנים. אם לא די בכך, לא ברור כיצד הגיעו הקופות ל"משבר", כפי שמציגה הרשות, וכיצד פיקחו הגורמים הרלבנטיים בקופות החולים, חברות הביטוח ואף ברשות, על ניהול תקין של הקופות, באופן שיביא לכך שחברות הביטוח וקופות החולים תוכלנה למלא אחר ההתחייבות שנטלו על עצמם לטובת ציבור מבוטחי הסיעוד.
כך או אחרת, ידוע היטב, ולבטח גם לרשות, שתאגידי הביטוח הם גופים פיננסיים ענפים וחזקים ביותר, שנהנים מרווחיות גבוהה, כך שרווחיותם והונם ממילא אינה תלויים בביטוחי הסיעוד. לעומת זאת, הציבור הרחב טרוד בימים אלו בימי מלחמה וגזירות כלכליות רבות, כך שכל גזירה נוספת רק מחריפה את המצוקה הכללית בציבור ובמשק.
כמו כן, בהקשר של ביטוחי סיעוד, בולטים במיוחד פערי הכוחות בין תאגידי הביטוח למבוטחים.
לציבור אין כיום שום חלופה אחרת לביטוחים הקבוצתיים. ביטוחי סיעוד פרטיים כבר אינם נמכרים בישראל. פוליסות הסיעוד הקבוצתיות הן אחידות וזהות בכל הקופות. מצב זה אף הוא נגרם על ידי הרשות. לציבור אין שום יכולת מיקוח לגבי תנאי הפוליסות. מנגד, ביטוח סיעודי הוא מוצר חיוני שמרבית הציבור אינו יכול להרשות לעצמו לוותר עליו.
לכן, לא נותר אלא להצטער על המהלך הנוכחי של הרשות, שמצטייר אפילו כתמוה ובלתי-הוגן על רקע התפתחות נוספת שאירעה בימים אלה ממש, שמצביעה כי לצד הרעת התנאים בפוליסות, המבטחות עתידות גם לייקר את הפרמיות על ביטוחי הסיעוד. כך לפחות עולה מהסכמה, שכאמור, הושגה בין קופת חולים כללית לבין חברת הראל, לאחר שהראל, בדומה למבטחות נוספות, הצהירה שאין בכוונתה לחדש את ביטוחי הסיעוד כמתבקש, בינואר הקרוב. בעקבות זאת הכללית הגישה עתירה לבג"ץ נגד הראל. אולם ממש בסמוך להודעת הרשות על הרעת התנאים הצפויה בביטוחי הסיעוד החל מינואר, הגיעו הכללית והראל להסכמה, שלפיה הראל תמשיך לבטח את חברי הקופה, אך תייקר את הפרמיות שהמבוטחים נדרשים לשלם. אומנם טרם נקבע סופית באיזה שיעור יתייקרו הפרמיות ומשרד הבריאות שאמור לאשר את הייקור טרם אמר את דברו, אך יש יסוד סביר להניח שההסכמה תיושם ושהמבטחות והקופות האחרות ילכו בעקבות הכללית והראל ויפעלו לפי אותו מודל.
ייקור הפרמיות הוא צעד נוסף שמשרת את המבטחות ופוגע בציבור, שיוצא קרח מכאן ומכאן: גם ישלם יותר וגם יקבל פחות. ייקור הפרמיות הוא חלופה לגיטימית בהרבה מאשר הרעת תנאים בפוליסה. ייקור הפרמיה הוא נזק שמבוזר על ציבור רחב ולאורך זמן. לכן למבוטחים קל יותר לספוג אותו, מאשר קיצוץ בתגמולי הביטוח או שלילה של תגמולי הביטוח בעת שהם נזקקים לכך כחולים סיעודיים. במילים אחרות: קל, נכון והוגן יותר לייקר את הפרמיות (בעיקר לצעירים, ואפילו לילדים שכיום בכלל לא משלמים פרמיות עד גיל 18) על פני הפחתת תגמולי הביטוח בעשרות אחוזים.
לעומת זאת, השילוב בין ייקור הפרמיות להרעה בתנאי הביטוח הוא בבחינת קנס כפול ומכופל שמוטל על הציבור ללא כל הצדקה, וניתן רק לקוות שלפחות אחת מהגזירות תבוטל, אם לא שתיהן גם יחד.
מאת רפאל אלמוג, עו"ד, שותף מייסד באלמוג-שפירא, משרד עורכי דין
***
כתבה שיווקית בחסות אלמוג שפירא, משרד עורכי דין; הכתבה נערכה ע"י מערכת Duns 100