פוליסות ביטוח סיעודי מזכות את המבוטח בקבלת תגמולים במידה שהוא הופך לסיעודי (כלומר, זהו "מקרה הביטוח"). כדי שהמבוטח יוגדר כסיעודי, עליו לעמוד באחת משתי החלופות הבאות: מבחן ADL - העדר יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות (קימה ושכיבה, אכילה ושתיה, רחצה, התלבשות והתפשטות, שליטה על הסוגריים, והתניידות), או להיות מוגדר כ-"תשוש נפש" עקב פגיעה ביכולתו הקוגניטיבית בשל דמנציה.
ישנן מספר מחלות שיכולות לגרום לדמנציה, שהשכיחה בהן הינה מחלת אלצהיימר (כ-70% מהמקרים). כיום יש בארץ כ-150,000 חולים בדמנציה, והצפי הוא שמספר זה ילך ויגדל עם העליה בתוחלת החיים בארץ. רק כ-16% מהקשישים שמוגדרים כתשושי נפש שוהים במוסד סיעודי. היתר ממשיכים להתגורר בבתיהם, כשרוב הנטל הטיפולי בהם, שלא פעם הינו קשה מנשוא, חל על בני משפחתם.
הנטל הטיפולי בחולים תשושי הנפש כרוך כמובן גם בנטל כלכלי כבד. ככל שהחולה תשוש הנפש ממשיך להתגורר בביתו הפרטי, העלות החודשית הממוצעת של הטיפול בו הינה בהיקף של כ-7,000 ₪ עד 10,000 ₪, וזאת לצורך מימון מטפל צמוד, אביזרים רפואיים, תרופות, התאמת הבית למצבו הסיעודי, וכיו"ב. אם הוא מתגורר במוסד סיעודי, עלויות האשפוז שלו כבר מאמירות לסך של 12,000 ₪ עד 20,000 ₪. על רקע זה נקל להבין מדוע הפכה פוליסת הביטוח הסיעודי למוצר חיוני.
אולם, לדאבון הלב, חברות הביטוח נוהגות להערים קשיים בפני המבוטחים שמגישים בפניהן תביעות סיעוד, וזאת לגבי שתי החלופות לקביעת מצב סיעודי: מבחן ADL או מבחן תשישות הנפש. עם זאת, דומה שכאשר מדובר במבוטחים שהינם תשושי נפש, ההתעמרות של חברות הביטוח בהם הינה מכמירת לב במיוחד, נוכח הסבל הנפשי העז, הן של המבוטחים, שסובלים מתסמינים קשים של שכחה ואובדן התמצאות ומתקשים לבצע את שגרת יומם, והן של בני משפחתם, שצופים בהם כשהם חסרי אונים וללא יכולת להתפנות למלוא היקף הטיפול וההשגחה שהם מצריכים. ראו בנוסף: זכויות תשושי נפש בביטוח הסיעודי.
מהי תשישות נפש
תשישות נפש מוגדרת כ-"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה נובעת ממצב בריאותי כגון אלצהיימר, או מצורות דמנטיות שונות."
דמנציה מאופיינת בירידה משמעותית בתפקודים הקוגניטיביים (שכליים), שלרוב חלה בקרב קשישים, ואשר פוגעת באופן הדרגתי בזיכרון, יכולת החשיבה, ההתמצאות בזמן ובמרחב, והיכולת לזהות אנשים וחפצים. כתוצאה מכך חלה ירידה הדרגתית גם ביכולתם של החולים הדמנטיים לבצע פעילויות יומיומיות ולתקשר עם הסביבה. כך, לדוגמא, הם עלולים לשכוח לקחת תרופות, להוריד את הסיר מהאש, או לצאת מהבית ולתעות בדרכים מבלי לדעת לאן לחזור. לעתים מתלוות למחלה הדמנטית גם תופעות של בלבול, רוגז, חשדנות, ואף התקפי אלימות. בהמשך חלה גם פגיעה ביכולות הפיזיות, וזאת בנוסף לפגיעה ביכולות הקוגניטיביות.
מי מגדיר את המבוטח כתשוש נפש וכיצד
הגדרת המבוטח כתשוש נפש צריכה להיעשות על ידי רופא מומחה בתחום זה, כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה.
לאחר שהמבוטח מגיש תביעת סיעוד בפני חברת הביטוח, חברת הביטוח שולחת מומחה מטעמה כדי לבחון אותו ולקבוע האם הוא תשוש נפש. מכיוון שמדובר במומחה "מטעם", יש לקחת בחשבון שקביעתו עלולה להיות לא אובייקטיבית ועל כן גם לא מהימנה.
הערכת מצבו הקוגניטיבי של המבוטח נעשית באמצעות בדיקת מסמכיו הרפואיים ושיטות שונות שכוללות שאלונים, מבחנים קוגניטיביים, תצפיות, דיווחים של בני משפחתו, ועוד.
אחת הבדיקות שניתן להיעזר בהן לשם הגדרת המבוטח כתשוש נפש הינה מבחן שמכונה "מיני מנטל" (Mini Mental State Examination, ובקיצור MMSE).
מבחן זה מורכב מ-30 שאלות/מטלות שנועדו לבחון תפקודים קוגניטיביים שונים, כגון זיכרון, חישוב חישובים, והתמצאות במרחב ובזמן.
לדוגמא, לצורך בדיקת הזיכרון, על הנבדק לחזור על שלוש מילים מייד לאחר שהבודק אמר אותן, ופעם נוספת לאחר זמן מסויים. לצורך חישוב חישובים, עליו לבצע פעולות מתמטיות בסיסיות (חיסור המספר 7 מהמספר 100 במשך 5 פעמים), לצורך בדיקת התמצאות בזמן, על הנבדק לנקוב בחודש או בשנה של זמן הבדיקה, ולצורך התמצאותו במרחב עליו לציין את מיקומו הפיזי (מדינה, עיר, רחוב), וכיו"ב.
לכל מטלה ניתנת נקודה אחת, כך שניתן לצבור עד 30 נקודות. ניקוד של לפחות 24 נקודות מעיד שמצבו הקוגניטיבי של הנבדק הינו תקין. ניקוד של 18 עד 24 מעיד על פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי של הנבדק שיכולה להצביע על תחילה של מחלה דמנטית (כגון אלצהיימר), ומצריכה מעקב אחר מצבו, ואילו ניקוד של 0 עד 17 כבר מעיד על מחלה דמנטית במצב מתקדם.
עם זאת יובהר שמבחן מיני מנטל משמש רק ככלי עזר לצורך בדיקת מצבו הקוגניטיבי של המבוטח, והוא אינו משמש ככלי הקובע לשם כך. בנוסף לכך, הרופא המומחה מטעם חברת הביטוח יכול להיעזר במבחנים נוספים, ולשאול את המבוטח שאלות אחרות שבוחנות את כושר השיפוט שלו, כגון "מה תעשה אם תפרוץ שריפה בביתך?", או כל שאלה אחרת שרלוונטית לבחינת כישוריו הקוגניטיביים.
עילות נפוצות של חברת הביטוח לדחיית תביעות סיעוד בגין תשישות נפש
כפי שהוסבר לעיל, ההגדרה של תשוש נפש כוללת שני מרכיבים בסיסיים: מצב קוגניטיבי לקוי וצורך השגחה במרבית שעות היממה עקב מצב זה.
בפועל, חברות הביטוח נוהגות לעתים לפרש וליישם הגדרה זו באופן שמקנה להן, לפחות לדעתן, עילה לדחיית תביעת הסיעוד בטענה שהמבוטח אינו עונה על ההגדרה של תשוש נפש, ועל כן אינו סיעודי.
לשם כך הן נוהגות חברות הביטוח, למשל, לבצע בדיקות רפואיות שטחיות תוך ניצול המצב המתעתע של מחלת הדמנציה לשם קביעת אבחנות מפוקפקות, להפעיל חוקרים פרטיים לצורך ביצוע מעקבים סמויים אחר המבוטחים תוך הפעלת תחבולות ומניפולציות, או לטעון שמצבו הקוגניטיבי של המבוטח אמנם לקוי, אבל לא במצב חמור דיו שמצריך השגחה עליו במרבית שעות היממה.
עילות דחייה נוספות יכולות להתבסס על החריגים לפוליסה, כגון חריג מצבו הרפואי הקודם של המבוטח. בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, על המבוטח, למלא, בין היתר, מסמך שמכונה הצהרת בריאות, אשר כולל שאלות שונות אודות פרטי מצבו הבריאותי. כאשר המבוטח הופך לסיעודי ומגיש תביעה בפני חברת הביטוח, באפשרותה לטעון שמצבו הסיעודי אירע בשל מצבו הרפואי הקודם, אשר התרחש בתקופה שחלה לפני מועד רכישתו את הביטוח, ולכן היא פטורה מלשלם לו תגמולים לפי הביטוח.
אולם, בעניין זה יש לשים לב שהחריג בדבר מצב רפואי קודם כפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004. תקנה 2 לתקנות אלו מגבילה את תקופת תחולת החריג בדבר מצב רפואי קודם בהתאם לגיל שבו רכש המבוטח את פוליסת הביטוח הסיעודי: אם המבוטח רכש את פוליסת הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברת הביטוח תהיה פטורה מלשלם לו תגמולים רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה אחת בלבד לפני מועד רכישת פוליסת הביטוח. אם המבוטח רכש את הביטוח לאחר שהוא כבר הגיע לגיל 65, חברת הביטוח תהיה פטורה מלשלם לו תגמולים רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך חצי שנה בלבד לפני מועד רכישת פוליסת הביטוח.
עילה נוספת לדחיית פוליסת ביטוח סיעודי בגין תשישות נפש מתייחסת אף היא להצהרת הבריאות שעל המבוטח למלא בעת רכישת הפוליסה. לפי החוק, על המבוטח להצהיר במסגרת מסמך זה על פרטים נכונים, מלאים, ומדוייקים לגבי מצבו הבריאותי בעת רכישת הפוליסה ולפני כן. לפיכך, חברת הביטוח עלולה לטעון שהוא הפר את חובת הגילוי שחלה עליו, וכי בעת מילוי הצהרת הבריאות הוא הסתיר ממנה עובדות מהותיות או ציין פרטים שגויים, ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולים לפי הפוליסה.
כיצד ניתן להתמודד עם דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח
תהא אשר תהא עילת הדחיה של חברת הביטוח את תביעת הסיעוד, חשוב לדעת שאין המדובר בסוף פסוק, וכי בלא מעט מקרים ניתן להתמודד עם חברת הביטוח ולהביא לשינוי דעתה בנושא זה ולקבלתה את התביעה. לשם כך מומלץ להתייעץ עם עו"ד שמתמחים ומנוסים בתביעות סיעוד. במקרה הצורך ניתן גם להמציא חוות דעת מומחה שסותרת את ממצאי חוות הדעת של המומחה מטעם חברת הביטוח.
עוד חשוב גם להיות מודע לכך שדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח חייבת להתבצע בהתאם לכל הוראות חוזרי הביטוח לגבי בירור תביעות ביטוח בכלל וביטוח סיעודי בפרט, שמונפקים על ידי רשות שוק ההון, הביטוח, והחיסכון. למשל, חוזר ביטוח מס' 2018-1-12 , שהינו חוזר ספציפי לגבי בירור תביעות סיעוד, קובע (בין היתר) כי הערכת התפקוד של המבוטח תבוצע בשפה אותה דובר המבוטח, או באמצעות נציג מטעמו שמתרגם לו את תוכן השיחה. לפיכך, אם הערכת תפקוד המבוטח עליה הסתמכה דחיית התביעה נעשתה שלא בהתאם להוראה זו ו/או כל הוראה אחרת, הדבר יכול לשמש כעילה נגד דחיית התביעה.
ככל שחברת הביטוח תעמוד שלא כדין על סירובה לקבל את תביעת הביטוח הסיעודי שהוגשה בפניה, ניתן גם להגיש כנגדה תביעה בפני בית המשפט. עד לאחרונה תקופת ההתיישנות של כל תביעות הביטוח הייתה 3 שנים בלבד. אולם בעניין זה ישנה בשורה משמחת נוספת, לפיה בעקבות תיקון מס' 11 לחוק חוזה הביטוח שהתקבל לאחרונה בכנסת, הוארכה תקופת ההתיישנות של ביטוחי הסיעוד (וביטוחי בריאות נוספים) אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, מתקופה של שלוש שנים בלבד לתקופה של חמש שנים.
מאת רפאל אלמוג, עו"ד שותף מייסד באלמוג-שפירא, משרד עורכי דין