מיכל (השם והפרטים האישיים בדויים) בת ה-7 הגיעה למרכז שניידר באוקטובר כמה ימים לאחר מתקפת ה-7 באוקטובר. ביום המתקפה שהתה עם משפחתה בביתם שבעוטף עזה, עת נכנסו מחבלים לביתם ואיימו על חייהם. באורח נס מיכל והוריה ניצלו. מיכל איבדה באותו היום קרוב משפחה שיצא להילחם במחבלים, פונתה מביתה לאחר שעות של שהייה מלאת אימה בממ"ד, ובדרכה החוצה לפינוי חזתה במראות קשים. בימים ובשבועות שלאחר מכן מיכל התקשתה להירדם בלילות, ביקשה להימנע מכל שיח או אזכור למה שעברה ועדיין עוברת, וכשהנושא היה עולה הייתה סוגרת את אוזניה בתוקף. ההורים הגיעו איתה למרפאה בשניידר כשהם דואגים ומבקשים הכוונה.
דניאל בן ה-17, שהה בשבת השחורה עם משפחתו בחופשה, שם נחשף לסרטונים קשים אשר תיעדו את מעשי הטבח והזוועה ללא תיווך. בעיר מגוריו חווה אזעקות ספורות, חבריו חזרו לשגרת לימודים ופעילות בתוך שבועות ספורים והוא נשאר מאחור. הוריו מתארים הסתגרות בחדרו ומצב רוח רגזני, דניאל עצמו מספר כי הוא טרוד במשך שעות הערות ובשעות השינה (בסיוטים) במחשבות טורדניות מפחידות על מעשי הזוועה, מדמיין עצמו או את קרוביו נפגעים ומתקשה להירגע. דניאל עייף וחסר אונים, הוא מעולם לא חווה משהו דומה. דניאל לקראת גיוס, הוא והוריו מודאגים ושואלים איך אפשר לעזור לו לחזור לעצמו ולתפקוד?
יעל בת 3, פונתה עם משפחתה מבית שבצפון הארץ. מאז המעבר למגורים במלון מתארים ההורים שהיא השתנתה, בוכה כל היום ומתקשה להירגע, וחזרה להרטיב אחרי שכבר נגמלה מחיתולים. ההורים מספרים שהם אבודים וחסרי אונים, לא ניתן לנהל שיגרת יום נורמאלית בבית המלון, הם מודאגים ולא יודעים מה צופן להם העתיד. הם מוצאים את עצמם עצבנים וחסרי סבלנות דווקא בתקופה שיעל זקוקה להם ומתקשה ומרגישים דאגה ואשמה. בסיטואציה כל כך לא רגילה, איך עוזרים ליעל ולהורים למצוא שקט ויציבות?
שלושה מצבים שונים כל כך, ילדים בגילאים שונים, המשותף לכולם היא החוויה הטראומתית, השינויים שהגיעו אחריה, והצורך בהכוונה וסיוע מיידיים.
השנה האחרונה הביאה עמה עלייה חסרת תקדים בכמות התינוקות, הילדים, המתבגרים והמבוגרים אשר מתמודדים עם אירועי דחק וטראומה בעוצמות גבוהות. מאז אירועי ה-7 באוקטובר הטראומה מתמשכת, מצטברת ומערבת מגוון רב של מצבים כחשיפה למצבים מסכני חיים, לאזעקות חוזרות, אובדן, שהות בשבי, עקירה מן הבית, חוסר וודאות לגבי העתיד ועוד. ילדים ומבוגרים כאחד, זקוקים למענה טיפולי לחוויות המצוקה שעשויות להתעורר, תחושות של חרדה, ירידה במצב הרוח, קשיים בתפקוד היומיומי, בעיות התנהגות, קשיי שינה ואכילה ועוד. עם זאת, טיפול נפשי הינו עודנו משאב ציבורי חסר במציאות של מדינת ישראל עוד לפני פרוץ המלחמה. נחוצה הרחבה משמעותית של המענים הטיפוליים בכל רחבי הארץ, בדגש על איזורי פריפריה בהם המחסור חמור במיוחד. המחיר שמשלמים ילדים על שנה שלמה של לחימה, ללא ביטחון ויציבות אינו ניתן לשיעור.
"למרחב המוגן המשך ישר"
בישראל, מדינה למודת מלחמות, מעשי טרור ומצבי חירום, אנחנו מלמדים את ילדינו מגיל צעיר כיצד להגיב ומה לעשות במצבי סכנה. בבית, בגן ובבית הספר, אנחנו מוודאים שילדינו יודעים להגיע למרחב המוגן או להישכב על הרצפה ולהגן על הראש במקרה של אזעקה. אך כשזה נוגע לביטחון הנפשי והרגשי שלהם, אנחנו לעיתים קרובות לא מספקים את אותה רמת הכנה. כהורים, אנשי חינוך וטיפול, אנו לא תמיד מצוידים בכלים הדרושים לנו בכדי לסייע לילדינו להתמודד עם מצבי לחץ, פחד וטראומה.
מצבי חירום, טראומה ומלחמה משפיעים גם על הנפש בצורה עמוקה ומתמשכת. ילדים הנמצאים במצבים כאלה יכולים לחוות פחד עז, חרדה וחוסר ודאות, אשר מערערים את תחושת הביטחון והשלווה האישית שלהם. תחושות של אובדן, בלבול ואפילו חוסר תקווה נפוצות מאוד, והן עלולות להוביל להתפתחות של תסמינים כמו דיכאון או פוסט-טראומה (PTSD) . במרבית המקרים, תגובות החרדה הללו יחלפו לאחר שהאירוע הטראומטי הסתיים, אך בחלק מהמקרים, ההשפעות הרגשיות ימשיכו ותידרש תמיכה נפשית בכדי לעזור לילד לעבד את החוויות שעבר. במצבים אלה, חוסן נפשי ותמיכה נפשית הינם מרכיבים קריטיים בתהליך ההתמודדות והשבת תחושת הביטחון והיציבות, ועל כן לאחר אירוע טראומתי קיימת חשיבות מיוחדת ומכרעת למתן טיפול מיידי ויעיל אשר יגדיל את הסיכוי להחלמה והתמודדות מיטיבה. בדיוק כפי שאנחנו לומדים כיצד להגן ולהכין את ילדינו להתמודד עם מצבי חירום וכפי שאנו מבינים את נחיצותן של הדרכות למתן עזרה ראשונה במקרים של פגיעה בגוף, כדאי שנקנה להם כלים אשר ייסעו להם בהתמודדות הרגשית עם מצבים טראומטיים ומעוררי חרדה.
גם הנפש זקוקה לעזרה ראשונה
סמוך לאירועי השבעה באוקטובר, מרכז שניידר לרפואת ילדים התגייס למתן ליווי וטיפול בילדים ובמשפחותיהם אשר הושפעו ונפגעו מהמלחמה. בית החולים נתן מענה טיפולי לילדים בגילאי 0-18, במסגרת מרפאה להתערבות בחירום שהוקמה בבית החולים, במסגרת מערך טיפולי ייעודי אשר הוקם עבור ילדי והורי קהילת מפונים מקיבוץ בעוטף, ועם חזרת החטופים משבי חמאס, ניתן מענה ראשוני פסיכולוגי לילדים שחזרו ולמשפחותיהם, במהלך שהותם במחלקת השבים בית החולים וככל שנדרש לאחר מכן.
אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, אנשי חינוך ומקצועות הבריאות, יכולים להציע סיוע נפשי ראשוני לפי מספר עקרונות בסיסיים. עזרה ראשונה פסיכולוגית (Psychological First aid) הינה מענה ראשוני שמטרתו להקל על מצוקה נפשית ולמנוע החמרה בעקבות אירוע טראומתי או משברי.
במרפאה לפוסט טראומה בשניידר, פותח מודל ש.ל.ם למתן עזרה ראשונה נפשית, אשר כולל בתוכו שלושה אלמנטים פשוטים ליישום בהתערבות פסיכולוגית במצבי חירום: שייכות, ארגון קוגניטיבי ותחושת מסוגלות.
שלושת העקרונות הללו, הינם מרכיבים מרכזיים אותם נרצה לקדם מייד לאחר הטראומה, אך חשוב לא פחות שגם הורים יכירו את העקרונות האלו ואת דרכי היישום שלהם, ויוכלו להשתמש בהם בעצמם במצבי חירום. המודל מתאים להתמודדות בטווח הקרוב והבינוני עם חוויות טראומטיות מסוגים שונים כגון תאונות דרכים, חשיפה לאירועים קשים, פציעות במסגרת הביתית או הבית ספרית, אובדן טראומתי של אדם קרוב ועוד.
ש- שייכות : שיקום של תחושת הביטחון והשייכות החברתית
רבים מהילדים אשר חוו את אירועי השביעי לאוקטובר באופן ישיר או עקיף, עברו חוויה בין־אישית, מורכבת וקשה, אשר ערערה את תחושת הביטחון הפיזי והרגשי שלהם. חוויה מסוג זה לעיתים כרוכה באבדן תפיסת העולם כבמקום בטוח וניפוץ תחושת הביטחון שיש לרוב הילדים. על כן, כבר בהתערבות ראשונית, חשוב להתחיל בשיקום וביסוס מחדש של תחושת הביטחון והשייכות של הילד. לא נוכל לשנות או לתקן את שקרה לילדים, אבל ביכולתם של קשר ותחושת שייכות משפחתית וקהילתית, לשנות את החוויה של הילד ולעזור בשיקום חווית הבטחון שלו. בתוך קשר, הילד יכול להרגיש שהוא לא לבד ושיש מי שינחם ויעזור לו להירגע.
איך נעשה זאת?
- הקניית ביטחון במקום ובזמן - הטראומה לרוב היא בלתי צפויה ומעוררת אימה, וכאמור, פוגעת בתפיסת ההגנה וההתמצאות שהיו לילד עד כה. בכל גיל, ובוודאי בגיל הרך, נחזור על מסרים ברורים ופשוטים לגבי המקום, הזמן והסיטואציה בה הילד נמצא כעת: "אתה במקום בטוח עכשיו", אנחנו שומרים עלייך", "את נמצאת עכשיו עם אמא ואבא ואתם תישארו מעכשיו ביחד. הסבר ברור על איפה הם נמצאים. אחרי אירועים הכרוכים בשינויים במקומות המגורים, במסגרות החינוכיות והחברתיות, חשוב לחזור ולהדגיש בפני הילדים היכן הם נמצאים תוך יצירת הבחנה ברורה בין המקום והזמן בו התרחש האירוע המפחיד, לבין המצב הנוכחי.
כך למשל, יעל בת ה 3, הייתה זקוקה להסבר מהוריה לגבי בית המלון שהפך לביתם, ביחד הם הלכו לטייל באזורים השונים, מצאו פינות מעניינות ואף תלו תמונות משפחתיות וציורים בחדר הזמני שקיבלו. - מגע פיזי וחום - נוכחות פיזית וקרובה של הדמויות המשמעותיות. מרכיב מרכזי נוסף התורם לשיקום תחושת ביטחון ושייכות הינו מגע פיזי ונוכחות קרובה של דמויות משמעותיות בחיי הילד. לאחר מצבים ושינויים טראומטיים, ננסה לשמור על מרחב כמה שיותר מוכר ומרגיע, הדומה לחוויה המוכרת והבטוחה שהייתה לפני. לדוגמה, על ידי הכנת האוכל המוכר והאהוב, זמינות של חפצים, משחקים וספרים שהיו חלק משגרת חייהם טרם הטראומה.
בעוד בקרב ילדים צעירים קרבה פיזית וחום הינם לרוב חלק מהטיפול היומיומי, בקרב ילדים בוגרים יותר ומתבגרים, הורים יכולים ליזום קרבה וחום בדרכים מותאמות. דניאל בן 17, נענה להצעת אימו לשבת ביחד ולצפות בסדרה מצחיקה, בהמשך גם ישבו ביחד וכתבו את המחשבות המטרידות ואף הפכו אותם לשירים. - לשים לב לעצמנו - ההורים ודמויות ההתקשרות כשוברי גלים. מצבו הרגשי והתפקודי של ההורה מהווה גורם משמעותי בהתמודדות הילד עם הטראומה- להיות נוכחים, פנויים וקשובים לילד באופן מווסת עד כמה שמתאפשר. הורים - "שוברי הגלים" של התגובות הרגשיות של ילדיהם, להכיל את עוצמות הרגש מבלי להזדהות יתר על המידה או להגיב בחרדה ובהלה. ההורים עשויים לחוש מוצפות, עייפות וחוסר סובלנות. חשוב שנאפשר גם לעצמנו זמן ומרחב התאוששות ולהישען על משאבים ומעגלי התמיכה נוספים בחיים.
ל – להבין ולדעת : תהליכי עיבוד וארגון קוגניטיבי במצבים טראומטיים
אירועים טראומתיים הינם כמעט תמיד מפתיעים בעת הופעתם ובעוצמתם, הם משאירים את האדם ובוודאי את הילד בתחושה של כאוס, חוסר בהירות וחוסר הבנה. כאשר לילד אין הסבר לאירועים שחווה, רמת החרדה וחוסר הוויסות שלו לרוב יגברו. על כן חשוב לתת מידע באופן ברור תוך התייחסות למה שקרה, מה קורה עכשיו ומה יקרה בעתיד. חשוב שנתאים את המידע שאנו מוסרים לילד לגיל ולשלב ההתפתחותי בו הוא נמצא. הארגון הקוגניטיבי של החוויה הטראומתית בשלב הראשוני מאפשר תהליכי וויסות, ייצוב והרגעה. חשוב שדמויות ההתקשרות (בד"כ ההורים) ימסרו את המידע לילדים בצורה מאורגנת ושקולה ככל שניתן, תוך מתן מקום ולגיטימציה לרגשות ולשאלות שמעלים הילדים.
איך נעשה זאת?
-
הכנה מראש, תיווך ומסירת מידע מקדים לילדים על המתרחש: כאשר הדבר מתאפשר, נמסור מידע ברור ככל הניתן על הצפוי לקרות. במקרה של מעבר במקום המגורים לדוגמה, ניתן להיעזר בתמונות ובסרטונים של הבית אליו עוברים.
-
נדגיש את סיום האירוע והיות הילד בטוח ומוגן כעת: כאשר הדבר אפשרי, נדגיש את סיום האירוע תוך הדגשת הביטחון המיידי, "עכשיו אנחנו במקום בטוח ופה יש מי ששומר עלינו".
-
נתקף גם את הרגשות הקשים, נסביר וננרמל את התגובות הרגשיות והגופניות של הילד ושל ההורה: ילדים, ובמיוחד ילדים צעירים, צריכים את עזרת המבוגר בתהליך זה של הכרה ושיום רגשות עוצמתיים שנחווים. למראה תגובות חריגות אצל הילדים או הוריהם, חשוב לשקף את החוויה הרגשית או להציע הסבר אפשרי להתנהגותם, לדוג'.... הלב הדופק, קושי להרגע ולחזור לישון.
עבור דניאל, בן 17, חשוב היה לבנות את רצף האירועים כך שיסבירו את התחושות והרגשות שעלו בו ויתנו פשר להתמודדות חווה בהווה. הוריו יכלו לשוחח איתו על כך שהחשיפה לסרטונים באותו יום סוער, ביחד עם אי הוודאות לגבי ההתרחשות והדאגה ביחס לגיוסו הקרב, עוררו בו חרדה עצומה וטבעית אשר התבטאה במתח גופני, במחשבות טורדניות ובהימנעות. עם חלוף הזמן, המתח הרב הביא לעייפות ולהסתגרות כפי שאנחנו רואים לעיתים קרובות. ניתן היה להסביר כי תגובותיו של דניאל נורמאליות ביחס למצב הלא נורמלי שחווה, וכן שניתן לצפות כי עם הזמן ועם הכוונה מתאימה דניאל יסתגל וימצא את הכוחות הנחוצים לו להתמודדות. -
נפחית בשאלות רגשיות ונעודד דווקא את תהליכי החשיבה: במצבי חרדה ועוררות גבוהה, בעזרת שאילת שאלות פשוטות המפעילות את איזורי החשיבה או בעזרת תרגילים שמרגיעים את תגובות מערכת העצבים כנשימות ותרגילי קרקוע. אלו ממקדים את הקשב בכאן ובעכשיו, במוחשי ובנגיש במקום במחשבות המפחידות והמציפות. נעזור לילדים לבנות סיפור בסיסי של האירועים - שיהווה בסיס לארגון הנרטיב והזיכרון בהמשך.
בעבודה עם מיכל בת ה-7, יצרו ביחד בחדר הטיפול ובנוכחות ההורים מחברת חוויות, בה ניתן היה בהדרגה לכתוב ולצייר את מה שעברה ועדיין עוברת, כמו גם לכתוב זיכרונות לקרוב המשפחה שאיבדה. המשפחה בחרה מקום קבוע בו יושבים וכותבים ומציירים במחברת.
מ – מסוגלות : שיקום תחושת השליטה והמסוגלות האישית, המשפחתית והקהילתית
אחת החוויות הטבעיות ביותר לאחר אירוע טראומתי הינה חוויה של חוסר אונים ואובדן שליטה ומסוגלות. ילדים ומבוגרים חשים לא פעם בושה ואשמה על התנהגותם בעת האירוע הטראומתי, איך לא פעלו אחרת? ובהמשך, מרגישים חולשה וחוסר ישע בזמן המיידי שלאחר האירוע. עיקרון החלמה מרכזי במצבי טראומה הינו השבת הבחירה, השליטה והמסוגלות.
איך נעשה זאת?
- לעודד תפקוד עצמאי ולהקטין חוסר ישע בזמן המיידי שלאחר הטראומה: כאשר מדובר בילדים שעברו טראומה, הדחף הטבעי שלנו הוא לגונן, לפצות ולהקל עליהם לאור הקושי. בהתאם לגיל, נעודד ילדים ומתבגרים לחזור לתפקוד ולעצמות במשימות קטנות וברות השגה.
יעל בת ה -3, היתה צריכה עידוד מהוריה לחזור בהדרגה לתפקוד עצמאי, לבחור בגדים, לארגן לעצמה את האוכל בצלחת, לגשת לשירותים ועוד. יכולתם של ההורים להציע ליעל בחירה ועצמאות, גם במחיר של מאמץ גדול יותר מצידם, היוותה חלק מתהליך ההסתגלות והחזרה לשגרה. - היזכרות במצבים מהעבר בהם התמודד בהצלחה: ניזכר יחד עם הילדים במצבים וסיטואציות בהם חווה קושי, פחד מצוקה והצליחו להתגבר עליהם.
- בעת היזכרות באירוע הטראומתי ננסה להדגיש ולהאיר חלקים של תפקוד, מסוגלות וביטויים לשליטה עצמית. כך למשל, מיכל בת ה -7, תפקדה היטב בעת השהייה בממ"ד. שמרה על השקט ועשתה כל שביכולתה כדי להגן על עצמה בשעות הקשות. כשהסכימה בהדרגה להיזכר באירוע ולדבר עליו, ניתן היה להאיר על חלקים אלה של מסוגלות וגבורה. בשבועות שלאחר הטראומה הוריה של מיכל הציעו לה להצטרף לקבוצת ילדים שמכינה עוגות לחיילים – מיכל נזכרה באהבתה לאפייה, דעתה הוסחה והיא חוותה הנאה מהיכולת לתת ולעזור לאחרים.
הניסיון הקליני והמחקרי מראים כי מתן עזרה ראשונה פסיכולוגית מוביל לשיפור ברמות המצוקה המיידית, ממתן את השפעות ארוכות טווח של טראומה ומהווה גורם מגן מפני התפתחות של תחלואה נפשית משמעותית. כולנו יכולים לתת עזרה ראשונה נפשית, במפגש עם ילדים מתבגרים ומבוגרים – לחשוב איך לקדם ולהגביר שייכות, ארגון קוגניטיבי ומסוגלות – ביחד כקהילה נוכל להגן על מי שנפגע, להגביר חוסן נפשי, להחזיק מעמד בעין הסערה ולשמור על התקווה שנגיע בקרוב לחוף מבטחים.
ד"ר אביגל שניר, פסיכולוגית קלינית, מנהלת המרפאה לפוסט טראומה במרכז שניידר ועדי שמיע -עצמון, פסיכולוגית קלינית והתפתחותית במכון להתפתחות הילד. הכותבות הינן חלק מהצוות הפסיכוסוציאלי שטיפל בילדים שחזרו מעזה למחלקת השבים בשניידר