זה שנים שהשמנת יתר מוכרזת כמגיפה קשה למיגור, והנזקים הבריאותיים שלה מעסיקים את מערכות הבריאות ברחבי העולם. הדרכים המסורתיות לטיפול בבעיה הן ליווי ומעקב תזונתי, התאמת תזונה למטופל ומעבר לאורח חיים ספורטיבי. במקרי קיצון מוצעים ניתוחים בריאטריים, דוגמת ניתוח שרוול, שהם פתרון כירורגי הגורם לרוב לירידה משמעותית במשקל ולשיפור באיכות החיים של המנותח. פתרון פופולרי נוסף בעת האחרונה הוא תרופות המתאימות לטיפול במחלת הסוכרת, שנמצאו יעילות להורדה משמעותית במשקל, ללא צורך בהתערבות כירורגית. גם עולם הרפואה עדיין מעכל את הפתרון, וכמו עם כל תרופה חדשה, אנשי המקצוע חוששים בעיקר מחוסר ידע לגבי השפעות התרופה בטווח הארוך. הם מציגים תמימות דעים לגבי העובדה שהשמנת יתר, הן בקרב מבוגרים והן בקרב ילדים, היא מחלה שיש לטפל בה, ושהיא גורמת לנזק בריאותי ולמחלות שלעיתים עולות בדרגת חומרתם ובסיכון שבהן על נטילת התרופה עצמה. עם זאת, הם גם מדגישים שההמלצה לטיפול תרופתי תהיה במצבי השמנה קיצוניים ותחת בחינת מצבו הרפואי והנפשי של המטופל.
כשמדובר במבוגרים שמנים, שכבר סיגלו הרגלים שקשה להיפטר מהם ושנוטים בהכרח לפתח מחלות הקשורות באופן ישיר להשמנה, אפשר לומר בזהירות שהתרופה יכולה לשפר את מצבם הבריאותי ולהעלות את איכות חייהם. אך כשמדובר בילדים ובני נוער, מפאת גילם ותהליך התפתחותם, הרפואה נוקטת משנה זהירות.
תרופות ההרזיה מוכרות לנו משנת 2008. הן פועלות על מנגנון השובע וגורמות למטופל לירידה במשקל בתהליך שחייב לכלול שינויים בהרגלי האכילה ובאורחות החיים. בישראל, זה קרוב לחמש שנים שתרופות הרזיה מאושרות לשימוש בבני נוער עם השמנה קיצונית מעל גיל 12. בתחילת הדרך אושרה זריקת הסקסנדה היומית, השייכת לדור הקודם, הגורמת לתחושת שובע. לפני שנתיים אושר לבני נוער השימוש בתרופה וויגובי מהדור החדש, שאותה מזריקים פעם בשבוע.
"אם נבין שהילד יכול לרדת ללא התרופה נעדיף לבחור באופציה זו"
"ילדים שמנים חולים מוקדם יותר. הנתונים מראים שקרוב ל-20 אחוז מהילדים מגיל 7 ומעלה מתמודדים עם עודף משקל משמעותי ויהפכו להיות נטל על מערכת הבריאות", מסביר ד"ר רז הגואל, מנהל המרכז הרפואי לטיפול בהשמנה, "אם פעם חשבנו שעלייה במשקל היא עניין של מבוגרים, בעשור האחרון אנחנו רואים עלייה ניכרת ומשמעותית בהשמנה אצל ילדים, גם בגלל האוכל המעובד הנפוץ, גם כי הילדים פחות פעילים ונמצאים רוב היום בישיבה מול מסך. גם תקופת הקורונה והמלחמה לא הוסיפו לנתונים העגומים. שלא כמו פעם, כשהפתרונות שהיו על השולחן היו ליווי דיאטנית, פעילות גופנית או במקרים קשים ניתוח בריאטרי, היום יש טיפול תרופתי וגם אפשרות למניעה".
לדברי ד"ר רז, בתחילת הדרך סבלו המטופלים מתופעות לוואי לא פשוטות, כמו בחילות וכאבי בטן, אבל ירדו במשקל. גם היום ישנן תופעות לוואי, שקשורות בעיקר למערכת העיכול, אבל בעזרת נטילה הדרגתית וליווי רפואי צמוד, כבר יודעים למנוע ולעקוף אותן. היום, לדבריו, יעילות התרופה עלתה, ועם הוויגובי ניתן להוריד לטענתו 18 אחוזים ממשקל הגוף.
אצל ילדים, שלא כמו מבוגרים, הרבה יותר קל לעצב הרגלים חדשים. אם מחליטים לתת את התרופה לילד, צריך להבין שהיא מתפקדת ככלי עזר ולא ככלי העיקרי"
"אצל ילדים, שלא כמו מבוגרים, הרבה יותר קל לעצב הרגלים חדשים. אם מחליטים לתת את התרופה לילד, צריך להבין שהיא מתפקדת ככלי עזר ולא ככלי העיקרי"
איילת נדיב, דיאטנית קלינית
איילת נדיב, דיאטנית קלינית המומחית בהפרעות אכילה, מדגישה שזריקות ההרזיה לילדים הן פתרון אך ורק במקרי השמנה חריגים וקיצוניים: "התרופה ממש לא מתאימה לילד עם כמה קילוגרמים עודפים, אלא לילדים עם השמנה קיצונית שפוגעת בהכרח בבריאותם ובחייהם. אצל ילדים, שלא כמו מבוגרים, הרבה יותר קל לעצב הרגלים חדשים. אם מחליטים לתת את התרופה לילד, צריך להבין שהיא מתפקדת ככלי עזר ולא ככלי העיקרי". נדיב מסבירה שאם במקביל לנטילת התרופה לא יהיה שינוי בהרגלי אכילה, בלמידת איזון ובפעילות גופנית, לא יהיו תוצאות לטווח ארוך וככל הנראה הילד יעלה את כל המשקל שהוריד בחזרה.
נוסף לכך היא מדגישה שלתרופה תופעות לוואי רבות. "צרבת, ריפלוקס הקאה, גיהוקים, חמיצות בפה ושלשולים הם רק חלק מתופעות הלוואי של התרופה, תופעות שהן פחות נסבלות אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים, שלהם עמידות וכוח סבל לתופעות הלוואי", היא אומרת, "נקפיד עם הילד על מינונים קטנים מאוד בתחילה, לטובת הסתגלות לתרופה, כי בהרבה מקרים תופעות הלוואי הקשות גורמות להפסקת השימוש גם אצל ילדים וגם אצל מבוגרים. ווגבי גם נוטה לגרום לשינוי טעמים אצל המטופל ולפעמים לחשק מוגבר למתוק. לילדים הרבה יותר קשה לוותר על המתוק והם יעדיפו אותו על אוכל בריא. בסופו של תהליך נרצה להפסיק לתת לילד את התרופה, ולכן לא נוכל להימנע מתהליך של שינוי הרגלים, הכרת תחושת השובע ולימוד לבחירות נכונות כדי לשמור על התוצאה".
גורמי המקצוע מסבירים שהסיבות להשמנה קיצונית אצל ילדים ונוער מגוונות ולא כולם סובלים מאותה ההשמנה. לפני החלטה על נטילת התרופה, סיבת ההשמנה נבחנת ונחקרת על סמך בדיקות רפואיות.
"התרופה מתפקדת כמו ניתוח בריאטרי רק ללא ההתערבות הכירורגית", מסביר ד"ר רז, "הבעיה עם פתרון כירורגי, דוגמת ניתוח שרוול, היא שבגלל שתחושת השובע פתאומית, ולא כוללת תהליך שינוי אורחות חיים, המטופלים 'עובדים' בסופו של דבר על השיטה, אוכלים מתוק ופחמימות ועולים חזרה במשקל. כשמחליטים על נטילת התרופה, המטרה שלנו היא לעשות שינוי במקביל למתן התרופה – לאכול טוב ולשבוע, לסגל אורח חיים נכון ואכילה נכונה. בייחוד אצל ילדים ובני נוער שלא מסוגלים להימנע ממזונות משמינים ולשמור על משטר סיזיפי, אנחנו מייצרים את היום של אחרי מההתחלה. המשקל יורד, המוטיבציה עולה במקביל, וכך ניתן לשמור על הירידה לאורך זמן".
אך גם ד"ר רז מצנן את ההתלהבות וטוען כי אין קסמים. "בסופו של דבר אנחנו מדברים על ילדים ומטבעו של עניין הטיפול שונה ממבוגרים", הוא אומר, "הם מורכבים יותר לטיפול ופחות בשלים לתהליכים ארוכים ומחייבים. זאת ועוד, זוהי מחויבות כפולה, גם של הילד וגם של המשפחה שלו".
"אני משאירה את הבחירה לשנות בידיים שלה"
ליאור, בת 47, אמא לארבעה מהרצליה, מספרת על בתה אליענה בת ה-9 המתמודדת עם השמנה קיצונית. "אליענה שוקלת 75 קילו וגובהה 1.43 מ'. מאז שנולדה אנחנו מתמודדים עם בעיית המשקל שלה. בגיל שנה היא כבר שקלה 17 קילו. טופלנו בבית חולים מאיר, במרכז שמתמחה בהשמנה אצל ילדים, אבל לא צלחנו את התהליך. לפני זמן מה התייעצו ההורים עם פרופ' אמיר יעקב, מומחה בתחום, שערך לה את כל הבדיקות הרפואיות שהראו שהיא לא סובלת מבעיה בריאותית עקב ההשמנה. "הוא אמר לי, תחזקי אותה נפשית ועם הזמן היא תתאזן ותעשה את הבחירות הנכונות. אליענה לא סובלת מבעיות חברתיות וזה מה שאני בוחרת לעשות מאז - אני מסבירה לה שהיא יפה ומהממת ומחזקת אותה כל הזמן. אני אומרת לה שיש ילדים שמתמודדים עם שוני שאי אפשר לתקן, ושהיא כן יכולה לשנות את משקלה, רק אם תחליט. למעשה אני משאירה את הבחירה לשנות בידיים שלה".
"המטרה שלנו היא לעשות שינוי במקביל למתן התרופה – לאכול טוב ולשבוע, לסגל אורח חיים נכון ואכילה נכונה. בייחוד אצל ילדים ובני נוער שלא מסוגלים להימנע ממזונות משמינים ולשמור על משטר סיזיפי, אנחנו מייצרים את היום של אחרי מההתחלה"
ד"ר רז הגואל, המרכז הרפואי לטיפול בהשמנה
חשוב להבהיר, לא כל ילד יוכל לקבל מרשם לזריקות ההרזיה והן מתאימות לילדים מעל גיל 12 שסובלים מהשמנה קיצונית, כשהפרמטר שבודקים לפני התהליך הוא מדד ה-BMI לצד התחשבות בעקומת הגדילה. הזריקה תתאים לילד עם 27 BMI ויותר עם גורם סיכון, או 30 BMI בלי גורם סיכון. בין גורמי הסיכון נכללים קדם סוכרת, כולסטרול, יתר לחץ דם, דום נשימה בשינה, כבד שומני ועוד מחלות שעדיף שהילד לא יתמודד איתן. לפני תחילת התהליך הילד נדרש לבדיקות רפואיות, ואם ישנן בדיקות שמצריכות ניטור מחדש, נדרש מעקב.
"בסופו של יום ההחלטה היא של הילד", מדגיש ד"ר רז, "ותמיד נבחן את מוכנותו לתהליך. חוסר מוכנות יביא לילד ולהורים מתוסכלים, ויש לרתום גם את ההורים לתהליך, כי אם הם לא חלק ממנו – התהליך לא יצליח".
מה מסקנות המחקרים על השימוש בתרופה בקרב בני נוער? האם בריאותם יכולה להיפגע?
"המחקרים מראים שהתרופה עובדת עליהם טוב ומשפרת את מצב בריאותם. מוכח שאין קשר בין גדילה או פריון לתרופות. זוהי תרופה של מולקולה גדולה שיכולה לעבור שליה, לכן נשים בהיריון או מניקות לא יקבלו אותה. תופעות לוואי כמו דיכאון לא הוכחו במחקרים. יש מקרים פרטניים, שפגשנו ושנפתרו בדרך כלל על ידי החלפת תרופות".
ומה קורה שמפסיקים לקחת את התרופה?
"כאמור, אין קסמים ובמהלך תהליך ההרזיה חובה על הילד לשנות דפוסי התנהגות ואכילה. התרופה עוזרת לנו לעשות את השינוי בפחות קושי, בלי תחושת רעב כבד. חלק מהילדים ימשיכו ליטול את התרופה לכל החיים וחלקם יורידו מינונים עד להפסקה מוחלטת ושמירה על משקל ואורח חיים תקין ובריא, תלוי בסיבת ההשמנה".
"תופעות הלוואי מצריכות כוח סבל"
ש', אם לשלושה המתגוררת בבלגיה, מספרת על בנה ג' בן ה-17.5 השוקל 120 קילו. "הוא נער מאוד מקובל, כל הבנות חברות שלו, אבל אף אחת לא תצא איתו. הוא היה רוצה להרזות, אבל אף פעם לא באמת עשה משהו בשביל שזה יקרה. גם בעלי ואני סובלים מהשמנה קיצונית. לקחנו בעבר את הזריקות וירדנו יפה. ברגע שהפסקנו להשתמש בהן - העלינו הכול בחזרה ואולי קצת יותר. בבלגיה הפסיקו לתת את התרופות לצורך להרזיה, הן ניתנות רק לחולי סוכרת. שלא כמו בארץ, שם אי אפשר להשיג אותן בשום דרך, גם לא באופן פרטי". ש' משתפת שכשלקחה את הזריקות בעצמה אמנם ירדה יפה, אבל סבלה מתופעות לוואי שכללו גרעפסים מסריחים, תחושת הקאה והתכווצויות בטן לא פשוטות. "מצאתי דרך להתגבר על תופעות הלוואי כי רציתי לרזות, אבל הן לא פשוטות ומצריכות כוח סבל והתמודדות".
עוד היא מספרת שבבלגיה ניתן לקבל את התרופה רק מגיל 18: "אני הייתי נותנת לג' זריקות אבל בעלי מתנגד בכל תוקף. הוא חושב שג' צריך לעשות דיאטה, ספורט ולסגל הרגלי אכילה נכונים. הוא רוצה שהוא קודם יילחם על המשקל, ומבחינתו זהו שריר שעליו לפתח. לשיטתו הזריקות הן 'הדרך הקלה', ואותה כדאי לבחור כמבוגרים, אחרי שניסינו הכול וכלום לא עזר".
אורטל בכר, בת 37 מראשון לציון, אמא לשתי בנות בגיל ההתבגרות, מספרת על בתה הקטנה אורין בת ה-11, השוקלת 93 קילו. "היא ילדה חברותית ודעתנית שלכאורה לא סובלת מבעיה חברתית, אבל ההשמנה היא מחלה לא פשוטה שגוררת תסכול, בושה, מצוקה, עייפות, חוסר תנועה, דום נשימה וכן, גם קושי בקניית בגדים ובשמירה על אסתטיות", היא אומרת, "היא מזיעה הרבה, מתקשה להתקלח ובכלל לבצע פעולות יומיומיות פשוטות. היא גדולה, מגושמת ולא קל לחיות את זה. אני לא מחביאה את הבעיה ו'קוראת לילד בשמו'".
אורין השתתפה בשנה שעברה במחקר שבחן תרופות הרזיה אצל ילדים, ובכר מספרת שבחודש הראשון היא ירדה קילו ואז החלה להשמין. "הבנתי שככל הנראה היא נוטלת פלסיבו ולא את התרופה האמיתית. ביקשנו לעזוב את המחקר והם מצדם ביקשו שנישאר במעטפת הטיפולית שכוללת דיאטנית, עובדת סוציאלית, פסיכולוגית ומנהלת מחקר - ללא נטילת התרופה. הם הסבירו שייתנו לה את התרופה רק אחרי שתפנים שמדובר בשינוי אורח חיים ומנגנון חשיבה. אני לא שוללת המשך התערבות רפואית או תרופתית בהמשך. גם אני וגם אבא שלה עברנו ניתוח בריאטרי והיא בעצמה רואה מוצא סופי בניתוח שכזה".
נ', בת 48 מתל אביב, בחרה בינואר האחרון עם בתה א' בת ה-17.5 בטיפול תרופתי, בחירה שהייתה המוצא האחרון לפני ניתוח: "א' תמיד הייתה גבוהה וגדולת ממדים ביחס לילדים בגילה. היא צברה משקל רב בגיל ההתבגרות והגיעה לצו ראשון במשקל של 99 קילו. מכיתה ז' אני קונה לה בגדים בחנויות של מבוגרים, חולצות תמיד קנינו במחלקת גברים. ניסינו הכול, מאמן כושר, תזונאית, והיא ירדה כמה קילוגרמים בודדים. היה לה מאוד קשה לחתוך באוכל ולהסתובב רעבה. זה תהליך מלא בתסכול, וכמה שאנחנו יודעים שזה קשה למבוגר, לילד זה תהליך בלתי נסבל". נ' מספרת שההשמנה השפיעה על בתה ברמה הנפשית, היא הייתה מושפלת ועברה חרם חברתי פעמיים. "בגלל שהיא מתמודדת גם עם טרום סוכרת, הרופאה בקופת חולים מאוחדת הסכימה לאשר לה שימוש בסקסנדה. היא ירדה יפה אבל אז הרופאה עזבה את קופת החולים, והרופא החדש החליט ביום אחד שהוא לא מאשר לה את התרופה יותר. היא כמובן העלתה את כל מה שהורידה פלוס תוספת". לכן בחצי השנה האחרונה, מספרת האם, א', שסיימה כעת כיתה י"ב, מטופלת במרפאה פרטית, בטיפול שעלותו אלפי שקלים. "היא התחילה לקחת אוזמפיק, ומלווה בתמיכה רפואית צמודה. בגלל שהיא נוטלת עוד תרופות אחרות, יש התייחסות רפואית גורפת ומעקב צמוד אחר התהליך והתוצאות". חצי שנה מתחילת התהליך, א' שוקלת 80 קילו. "ידעתי שהיא כבר לא בסכנה בריאותית ושהטיפול הצליח כי הפס הכהה שהיה לה על הצוואר, שמזוהה עם טרום סוכרת, נעלם. היא במצב בריאותי הרבה יותר טוב מאז שרזתה, הביטחון חזר לה ואתמול קנינו לה שמלה לפרום והיא נראתה נהדר". א' מספרת שתופעות הלוואי של התרופה ירדו עם השיפור במשקל ובמנח הרגשי של בתם. "לנו כהורים נפתרה הדילמה הנוראית שבה מצד אחד אתה לא רוצה לפגוע בילד ובדימוי העצמי שלו, אבל מצד שני אתה רואה את ההתדרדרות הבריאותית וזה מאוד מתסכל".
"לפני שמחליטים על טיפול בתרופות הרזיה אצל ילדים, חשוב להקפיד להיות מטופלים בצורה רב מערכתית. יש לבדוק ראשית את המנח הרגשי שבו הילד נמצא, ואם הוא מתמודד עם פוסט טראומה, בעיות שינה, דיכאון או מחשבות אובדניות, חובה לטפל בהתמודדות הנפשית קודם לשימוש בתרופות שעלולות להקצין את המצב"
ד"ר מריאלה מושבה, המחלקת לפסיכיאטריה לילד תל השומר
"חובה לטפל בהתמודדות הנפשית קודם לשימוש בתרופות"
"מעבר להשלכות הפיזיות והכרוניות, להשמנה ישנן גם השלכות נפשיות ורגשיות כגון דימוי עצמי נמוך, דיכאון, חוסר בביטחון עצמי וסיכון גבוה לפיתוח הפרעות אכילה", אומרת ד"ר מריאלה מושבה, מומחית בפסיכיאטריה לילדים והורים, סגנית מנהלת המחלקה לפסיכיאטריה לילד בתל השומר, "ילדים עם השמנה קיצונית חווים לרוב בריונות, הצקות וקשיים חברתיים. הם נתפסים כעצלנים ולא מווסתים, מה שנובע בעצם גם מהקושי הפיזי והרגשי. נוסף לכך, גיל ההתבגרות מתאפיין בחיפוש זהות, ולכן הרבה פעמים מנגנון השליטה אצל נערים ונערות הוא אכילה רגשית, שהיא מעבר לפיזיולוגיה של ההשמנה. היום, אחרי הקורונה והמלחמה, ישנה תופעה של השמנה גורפת ולאומית שמופיעה אצל ילדים גם כביטוי רגשי".
לדברי ד"ר מושבה, חשוב שההחלטה להשתמש בתרופות להרזיה לא תהיה מיידית ותילקח רק במקרי קיצון: "ההחלטה תתבסס על נזק שנגרם לילד מההשמנה אל מול התועלת שההרזיה תספק. לפני שמחליטים על טיפול בתרופות הרזיה אצל ילדים, חשוב להקפיד להיות מטופלים בצורה רב מערכתית. יש לבדוק ראשית את המנח הרגשי שבו הילד נמצא, ואם הילד מתמודד עם פוסט טראומה, בעיות שינה, דיכאון או מחשבות אובדניות, חובה לטפל בהתמודדות הנפשית קודם לשימוש בתרופות שעלולות להקצין את המצב. הטיפול התרופתי חייב להיות מלווה בשינוי בהרגלי חיים ובתפיסה הקוגניטיבית, לכן גם במהלך הטיפול עצמו, עלינו להעריך באופן קבוע וצמוד את מצבו הרגשי של הילד ולהיות ערים לדיכאון, לחרדה ולאובדנות. עוד פעולה חשובה שיש לבצע היא תיאום ציפיות והבנה לגבי התהליך גם עם הילד וגם עם המשפחה הסובבת. על ההורים לנסות לפצח את שורש הבעיה שמביאה להשמנה קיצונית. חשוב לדבר עם הילד ולהבין את תחושותיו. יכול להיות שיש ילד שרוצה להירתם לתהליך אבל פשוט מפחד מזריקה. אי אפשר לכפות על ילד שימוש בתרופות, והדבר הכי קריטי זה הרצון של הילד עצמו. יש להבין תחילה ממי הגיע הצורך לרזות ומה המוטיבציה של הילד. אם לא תהיה מוטיבציה והירתמות של המשפחה, הילד יחווה עוד כישלון שיצטרף לשורת כישלונות שכבר חווה בעבר, מה שאנחנו ממש לא רוצים שיקרה".