הפגישה ההיסטורית שנערכה באפריל בין ראול קסטרו לבין אובמה סימנה את תחילתו של עידן חדש ביחסים בין ארה"ב לקובה. הסרת האמברגו האמריקאי לאחר יותר מ-50 שנות נתק בין המדינות היא ללא ספק בשורה משמחת עבור אזרחי קובה הסובלים מעוני, אבל גם לאמריקאים יש מה להרוויח מהסיפור הזה, ולא רק סיגרים. באותו חודש שבו אובמה וקסטרו נפגשו, המכון לחקר הסרטן ברוזוול פארק כבר גיבש הסכם עם המרכז הקובני לאימונולוגיה מולקולרית, במטרה לייבא לארה"ב את אחד ההישגים המשמעותיים שקובה חתומה עליהם בתחום המדע הרפואי – תרופה לסרטן הריאות בשם כימאווקס (Cimavax).
מסתבר שאחת הבעיות שנלוות לעישון כפייתי של סיגרים משובחים ומגולגלים ידנית היא – תאמינו או לא - סרטן. השכיחות של חולי סרטן הריאות בקרב האוכלוסיה הקובנית גרם לממשל לנסות למצוא תרופה למחלה, ולאחר מחקר שאפתני שנמשך כ-25 שנה, ב-2011 כימאווקס נכנסה לסל התרופות ושווקה בחינם לחולים. קובה היא אמנם מדינה ענייה (העובד הממוצע מרוויח 20 דולר לחודש), אבל יש לה את אחת ממערכות הבריאות הציבוריות המתקדמות בעולם, בעיקר בזכות ההשקעה הנדיבה של פידל וראול קסטרו במחקר רפואי וביוטכנולוגי פורץ דרך, שהביא לכך שאזרחי קובה יכולים לחיות בעוני מחפיר למשך הרבה מאוד שנים. כעת נראה שגם חברות התרופות האמריקאיות יוכלו לגזור קופון על ההישגים המרשימים של הקובנים בתחום, שכוללים תרופות נוספות לסרטן, כמו למשל נימוטוזומאב (Nimotuzumab), נוגדן ניסיוני לסרטן המוח שכבר הספיק לעורר הרבה עניין מחוץ לגבולות המדינה.
הישגים שמעולם לא הושגו באמצעות כימותרפיה
אמילי ווייטהד בת השש נאבקה במשך שנתיים בלוקמיה ללא הצלחה מרובה. ההורים שלה ניסו את כל הטיפולים האפשריים, כולל כימותרפיה, ובשלב מסוים מערכות הגוף של אמילי כבר היו על סף קריסה. אז הם החליטו ללכת על משהו רדיקלי יותר, ורשמו את בתם לטיפול אימונולוגי נסיוני שכלל שימוש בגרסה מנוטרלת של איידס שנועדה להפעיל את המערכת החיסונית של אמילי כנגד התאים הסרטניים. שלושה שבועות לאחר מכן, במאי 2012, הגידול של ווייטהד כבר הראה סימנים של נסיגה. מאז עברו שלוש שנים ואמילי ווייטהד עדיין בריאה.
הכירו את המילה האחרונה בעולם האונקולוגיה: אימונותרפיה. בעיניי רבים מדובר במהפכה של ממש בתחום שסבל הרבה שנים מסטגנציה. רופאים בכל העולם כבר ראו גידולים נעלמים בזכות התרופות האלה, וחולים שהיו על ערש דווי זכו להאריך את חייהם בכמה שנים טובות. תוצאות כל כך דרמטיות וממושכות בקרב מטופלים במצבים מתקדמים של המחלה כמעט ולא הושגו מעולם באמצעות כימותרפיה.
בשנה האחרונה אישר ה-FDA, מנהל התרופות והמזון האמריקאי, שתי תרופות אימונותרפיות חדשות לטיפול במלנומה – אופדיבו וקיטרודה. הראשונה מתאימה גם לטיפול בסוג מסוים של סרטן הריאות. התרופות האלה כבר הגיעו לארץ ונמצאות כיום בשימוש, לצד מגוון רחב של תרופות נסיוניות שחלקן מפותחות בישראל, והנתונים מעודדים. בכנס איגוד האונקולוגים האמריקאי שנערך השבוע הוצג בין היתר מחקר לפיו 60 אחוז מהחולים בסרטן המעי הגס חוו נסיגה בזכות קיטרודה, בעוד שאצל 90 אחוז מהחולים המחלה לא התקדמה. מחקר אחר המבוסס על שילוב בין תרופות הצליח לצמצם את הגידולים אצל 60 אחוז מהחולים במלנומה מתקדמת. הצפי הוא שבשנים הקרובות מדף האימונותרפיה יתרחב בצורה משמעותית.
התרופות האלה נוקטות גישה שונה לגמרי מהטיפולים המוכרים בסרטן עד היום. בניגוד לכימותרפיה, ששואפת לחסל את תאי הסרטן אבל פוגעת בדרך גם בתאים בריאים, ובניגוד לתרופות הביולוגיות שנחשבות יותר מוכוונות מטרה ויודעות להתביית על מסלול מסוים של התא הסרטני, התרופות האימונולוגיות לא תוקפות את התאים הסרטניים כלל. במקום זה, הן מעוררות את המערכת החיסונית כדי שהיא תוכל להילחם בהם בעצמה.
"המערכת החיסונית של הגוף בדרך כלל יודעת לזהות משהו שזר לה", מסבירה ד"ר רוית גבע, מנהלת יחידת המחקרים הקליניים במערך האונקולוגי באיכילוב, "ותאי הסרטן, למרות שמקורם בתאי הגוף שלנו, לרוב מכילים חלבונים שזרים לגוף, אבל הגידול מייצר סביבה שמדכאת את מערכת החיסון ומביא לכך שהיא לא מצליחה לזהות אותו. התרופות מהדור החדש בעצם מפעילות מחדש את המערכת החיסונית נגד הגידול".
באופן לא מפתיע, הגילויים החדשים בתחום וההבטחה הגדולה שטמונה בהם הצליחו לייצר לא מעט כותרות, והשמועה התפשטה מהר יותר מאשר – ובכן - סרטן. עיתונים וכלי תקשורת מיהרו להכריז על מציאתה של התרופה האולטימטיבית למחלה ולהספיד את טיפולי הכימותרפיה המיושנים בעלי תופעות הלוואי המייסרות. בכתבה של Vice ששודרה ב-HBO ונקראת "להרוג את הסרטן", נטען שהתרופות החדשות "מחוללות נסים" וש"אנחנו עלולים להיות על סף מציאת תרופה לסרטן". אבל האם יכול להיות שהשמועות על מות הסרטן היו מוקדמות מדי?
"אין כזה דבר בכלל 'תרופה לסרטן'"
תלוי את מי שואלים. "הסיפור של אונקולוגיה הולך לכיוון של אימונותרפיה, ללא כל ספק", קובע פרופ' יעקב שכטר, מנהל מכון אלה לטיפול ומחקר במלנומה וסרטן העור, אשר מפתח בימים אלה תרופה אימונולוגית שנמצאת בסיבוב ראשון של ניסוי קליני. "כל השנים חשבנו שאימונותרפיה זה לטיפול במלנומה בלבד, אבל ככל שאנחנו מפענחים את המכניזמים של המערכת האימונולוגית, אנחנו מתחילים להבין שזה כלי רב עוצמה לטיפול בכל סוגי הסרטן, או לפחות ברובם. מה שעוד יותר מעניין זה כשמשלבים תרופות מהמשפחה הזאת, העוצמה של מערכת החיסון פשוט מטורפת. במלנומה אנחנו מדברים על תוצאות חיוביות ב-60 אחוז מהמקרים עם 20 אחוז סיכוי להיעלמות הגידול. יש לתרופות האלה יחסית מעט תופעות לוואי ומדובר בתהליך שיכול להביא לא רק לעיכוב אלא גם לריפוי המחלה, שזה משהו שפשוט אין בטיפולים אחרים".
אז אתה חושב שהתרופות החדשות יחליפו את הכימותרפיה?
"לדעתי הטיפול האימונולוגי הולך להיות תוך שנה-שנתיים הבייסיק של הטיפול בכל סוגי הסרטן, ותוך שנתיים-שלוש הכימותרפיה תיעלם מן העולם".
לא כולם מסכימים עם פרופ' שכטר. יש מומחים שחושבים שההצהרות האלה הן צ'קים ללא כיסוי ושהאנשים שמפזרים אותם נוטעים בחולים תקוות שווא. "צריך להבין שסרטן זאת לא מחלה אחת, יש המון סוגים של סרטן, למעלה מ-200", אומרת גבע. "לכן, בעיניי, אין כזה דבר בכלל 'תרופה לסרטן', כי לכל סרטן מתאים טיפול אחר. לדור החדש של התרופות שנמצאות בפיתוח יש אמנם נתונים מבטיחים, אבל רק אצל אחוז קטן מאוד מהחולים הגידול נעלם, וגם אז אנחנו לא יכולים לדעת אם הוא יחזור או לא. בדרך כלל התרופות האלה רק מעכבות את הגידול, ואצל רוב החולים התרופה בכלל לא עובדת. למה? אנחנו עדיין לומדים את זה, זה נמצא היום בשלבי מחקר. יש ביו-מרקרים, שאלה פרמטרים שונים של הגידול שיכולים להגיד לנו מה הסיכוי שתרופה תעבוד על אדם מסוים, אבל גם זה לא מאה אחוז".
קורה שמגיעים אליך מטופלים שקראו בעיתון על התרופה החדשה לסרטן?
"ברור. פרסום שטחי ולא אחראי יוצר המון עוגמת נפש אצל מטופלים שחושבים שהנה, יש באמת תרופה ואם נמכור את הבית ונמשכן את הילדים זה יציל אותנו. צריך נורא להיזהר ולהיות נורא אחראים, לא ליצור מזה סנסציה. נורא קשה לנו אחר כך כרופאים להתמודד עם כל חולה שנכנס לחדר ושואל למה הוא לא מקבל את התרופה הזאת, ואתה מסתכל לו בעיניים וצריך להסביר לו את כל מה שהסברתי עכשיו. זאת עוגמת נפש נוראית, להם ולכל המערכת".
ובכל זאת, יש גם סיבות להיות אופטימיים?
"בוודאי. הבשורה הגדולה של התרופות האלה היא שאפשר להתאים את הטיפול באופן אישי למטופל, וגם לשלב בין תרופות כדי למקסם את האפקטיביות. יש למשל תרופה למעי הגס שנמצאת בשלבים ראשוניים מאוד של מחקר. היא נבדקה על 13 חולים שיש להם ביו-מרקר מיוחד שקיים אצל 3-5 אחוז מהחולים בלבד. התוצאות היו מאוד מרגשות - 60 אחוז חוו נסיגה - אבל זה לא אומר שזה יפעל ככה כשיבדק בקנה מידה גדול יותר. בסך הכל זה נראה טוב מאוד, אבל זה ממש לא אומר שזה הסוף של הכימותרפיה".
גם ד"ר רענן ברגר, מנהל המערך האונקולוגי בשיבא, חושב שאופטימיות זהירה היא הגישה הנכונה. "צריך להיזהר שלא להציג את התמונה בצורה ורודה מדי, ומצד שני אי אפשר להתעלם מהעובדה שיש פה מהפכה", הוא אומר. "פתאום אנחנו רואים מחקרים שעבדו עליהם במשך עשרות שנים מבשילים לנגד עינינו. יש כבר תרופות נסיוניות לחולים בסרטן הקיבה, שלפוחית השתן, ריאה, כליה, עור, ראש וצוואר ועוד, אבל עוד לא מצאנו את תרופת הקסם. עשינו צעד מאוד משמעותי קדימה, אבל זה לא שיש אקמול לסרטן וגמרנו".
מי ישלם את החשבון?
הסיפור של התרופות האימונותרפיות התחיל כבר ב-1890, כשמנתח מניו יורק בשם ויליאם קולי שם לב לנסיגה בסרטן של אחד המטופלים שלו אחרי שהוא נדבק בזיהום בקטריאלי. קולי הבין שיכול להיות שהבקטריה הפעילה את מערכת החיסון של החולה נגד הסרטן, אז הוא התחיל להזריק למטופליו בקטריות, ולפעמים זה אפילו עבד. כיום הוא נחשב לאבי האימונותרפיה, אבל בזמנו כולם חשבו שהוא סתם מוזר.
הגילוי של קולי נזנח במאה השנים הבאות לטובת טיפולים בהקרנות ובכימותרפיה, עד שבתחילת שנות התשעים התרופה האימונותרפית הראשונה יצאה לשוק. בהתחלה היא כוונה נגד סוג מסוים של סרטן הקיבה, אבל כמה שנים לאחר מכן הטיפול בה התרחב גם לחולי מלנומה. המטופלים נטלו מנות גדולות של החלבון אינטרלוקין-2, והיו מקרים שבהם הטיפול הוביל לנסיגה של הגידול (בערך 6 אחוזים), אבל היו גם מקרים שבהם הוא גרם למוות (בערך 2 אחוזים).
כיום מבחר התרופות גדול יותר, אחוזי ההצלחה גבוהים יותר וניתן להתאים את הטיפול בדיוק רב יותר למידותיו של המטופל; אבל זה עדיין לא אומר שלתרופות האימונותרפיות אין תופעות לוואי, גם אם הן לא אגרסיביות כמו בכימותרפיה. "מהנסיון שלי אין תופעות לוואי קשות בטיפול הזה", אומרת ד"ר גבע, "אבל כיוון שזה מפעיל את מערכת החיסון יש כל מיני איברים בגוף שרגישים לזה, ואז אנחנו רואים תופעות כמו דלקת של בלוטת התריס, תגובות בעור או כאבי פרקים".
ד"ר עידו וולף, מנהל המחלקה לאונקולוגיה רפואית באיכילוב, חושב שהשילוב הנפוץ בין התרופות החדשות, כולל תרופות אימונותרפיות וביולוגיות, עלול ליצור תופעות לוואי קשות לא פחות מאלה של הכימותרפיה. "עם התופעות של הכימותרפיה אנחנו כבר יודעים להתמודד, ולעומת זאת לתרופות החדשות יש תופעות לוואי שאנחנו עדיין לא מכירים, כולל כאלה שעלולות לסכן חיים. התא הסרטני בסופו של דבר דומה מאוד לתא הרגיל שלנו, ואז הגוף יכול להתקיף את עצמו ופתאום רואים תופעות כמו שלשולים קשים ודלקת של המעי או של הריאות. יש שורה ארוכה מאוד של תופעות לוואי שאנחנו עדיין לומדים אותן".
תופעות לוואי בלתי צפויות הן לא המחיר היחיד שהמטופלים נאלצים לשלם. גם המחיר הכספי כבד, והופך את כל הסיפור לקאנטרי קלאב לעשירים בלבד. "התרופות הניסיוניות לא עולות, רק אלה שכבר משווקות", מבהיר ד"ר וולף. "הטיפול יכול בקלות לעלות 400 אלף שקל בשנה ואפילו להגיע למיליון אם צריך לשלב בין כמה תרופות. האם העולם המערבי מסוגל לעמוד בכאלה תשלומים על תרופות? זה דבר שיכול לרושש כל מדינה. בשביל בנאדם מן השורה לגשת ולשלם על טיפול מאות אלפי שקלים בשנה זה לא דבר מובן מאליו, אבל יש לחברות האלה הוצאות פיתוח גבוהות שצריך לכסות. איפה הנקודה שבה נגמרות הוצאות הפיתוח ומתחילות ההכנסות? זאת כבר שאלה קשה שהרגולטורים יצטרכו לשבור את הראש עליה, יותר ברמה הכלל-עולמית ולא בארץ".
האימונותרפיה אולי לא תעקור את הסרטן סופית מחיינו, אבל היא עלולה להפוך אותו למחלה כרונית, קצת כמו מה שקרה לאיידס בשנים האחרונות. "זאת בהחלט אחת המטרות", אומרת ד"ר בלה קאופמן מבית החולים שיבא, אחת האונקולוגיות הבכירות שעוסקות בסרטן השד בארץ. "האונקולוגים מאוד נזהרים לחשוב על ריפוי מוחלט של מחלה מתקדמת, אבל מחלה שאפשר לשלוט בה לאורך זמן זאת בהחלט שאיפה שיכולה להיות ברת-השגה".
גם ד"ר וולף מסכים שהטיפול במחלת הסרטן מתחיל לעבור עכשיו תהליך דומה לזה שעבר האיידס, "רק עם הבדל אחד ענק", הוא מסייג. "איידס היא בסופו של דבר מחלה די טיפשה. זה בסך הכל וירוס אחד עם מספר חלבונים נתון. סרטן זה מאות מחלות, אפילו לסרטן השד יש סוגים, ואלה מחלות חכמות, כלומר גידולים עם הרבה מאוד מנגנונים ומעקפים שהתאים הסרטניים יודעים לפתח. הם גם יודעים להתגבר על התרופות באמצעות מוטציות, ולכן אנחנו עדיין רחוקים מאוד מלהגיע למצב כמו איידס, בגלל הרבגוניות של התאים הסרטניים".
יש גם סיכוי שבשנים הקרובות נזכה לראות את הבלתי אפשרי הופך לאפשרי. כך, בכל אופן, מאמין פרופ' שכטר. "מישהו היה מאמין על איידס לפני עשר שנים?", הוא שואל. "המהפכה היא כל כך רדיקלית שזה עוד לא נכנס לתודעה שהתרופות האימונותרפיות הולכות להיות הבסיס של כל הטיפול האונקולוגי, לא לתודעה של מקבלי ההחלטות בדרג הפוליטי-ממשלתי-כלכלי וגם לא לתודעה של הרופאים. התא הסרטני תמיד יודע למצוא מעקף אבל כנגד מערכת החיסון הוא לא יכול להתמודד, גם לא עם מוטציה, וזה משהו שהאונקולוגים עדיין לא מבינים. הרבה מהם עדיין עסוקים ברפואה הישנה".