כ-30% מהילדים מגיל ינקות ועד לגיל 5 סובלים מנחירות, זאת על פי נתוני ה- NIH. נחירות בפני עצמן אינן מחלה, אולם הן מעידות על קושי בנשימה מהאף או מהפה - דבר העלול להיות בעל השלכות משמעותיות בילדים צעירים.
מדוע נשימה אפית חשובה כל כך בילדים?
נשימה תקינה מהאף מוגדרת כמצב בו שני הנחיריים פתוחים וקיים מעבר תקין מהאף אל כיוון הלוע וקנה הנשימה.
כל הפרעה או חסימה, הן בנחיר והן באזור המעבר מהאף ללוע, עלולות לגרום לקשיי נשימה ולנחירות בשינה, ולעיתים גם לנשימה רעשנית במהלך היום במצב ערות.
נשימה תקינה דרך האף עונה על צרכים חיוניים של התינוק: בילודים ותינוקות רכים, נשימת האף מאפשרת הנקה נוחה וחלקה ללא צורך בהפסקות מרובות לצורך נשימה מהפה, מאחר שבזמן הנקה הפה יונק את הפיטמה ונשימת המחדל היא דרך האף.
בעת שאיפת אויר מהאף מתקבלים 3 יתרונות בולטים בהשוואה לנשימת פה:
- האוויר מגיע לאחר חימום במעברי האף.
- האוויר מגיע לאחר הוספת לחות.
- האוויר מגיע לאחר פילטור/ניקוי מלכלוך, או גורמים מזהמים ("פתוגנים").
בנוסף, חסימה בנשימה האפית בילדות גורמת למעבר לנשימה קבועה מהפה, והשארת הפה פתוח לשעות ארוכות. השארת הפה פתוח יוצרת שלל בעיות במבנה הפנים והלסתות, הפעלה פחותה יותר של שרירי הלעיסה ושינויים מאוחרים יותר, כמו התפתחות מוארכת (אנכית) וצרה של הלסת, שגורמת לבלט שיניים קדמיות, היצרות בסיס אף שתקשה על הנשימה מהאף בהמשך החיים. בנוסף לכל אלה, החשיפה של האף לסביבה מאפשרת גם את התפתחות תקינה של חוש ריח בילדים.
מה גורם לנחירות?
הסיבה השכיחה ביותר היא הגדלת האדנואיד - השקד השלישי. רקמה זו מצויה בסוף האף, במעבר מהאף לחלל שנקרא לוע האף (נזופרינקס).
בנוסף, השקד השלישי נמצא באזור הניקוז של שתי האוזניים. הגדלה או זיהום שלו גורמים להתפתחות של בצקת, להפרעה בניקוז נוזלי האוזן התיכונה, להצטברות של נוזלים באוזן תיכונה, לירידת שמיעה (הפיכה) ולדלקות חוזרות.
סיבה שכיחה נוספת לנחירות היא זיהום כרוני של רקמת השקד השלישי שיתבטא בנזלת צהובה ו/או ירוקה, ובחסימה אפית.
הגדלת השקדים בחלל הפה נחשבת גורם משמעותי, בעיקר אם בנוסף לנחרה יש גם אירועים של הפסקות נשימה.
גם תגובות אלרגיות של רירית האף, או זיהומים חוזרים של שפעת וצינון יכולים להוביל לחסימה אפית ולנחירות. גורם נדיר יחסית העלול להוביל לנחירות הוא חסימות גרמיות בחלל האף, שהן לרוב מולדות.
הילד שלי נוחר - מה כולל הליך הבירור?
הליך הבירור יתבצע אצל רופא אף אוזן גרון. בשלב הראשון, הרופא יבצע בדיקה של הפה והלוע (להעריך את גודל השקדים ומצב החיך), בדיקת אוזניים על ידי מיקרוסקופ, ובדיקה של חלל לוע האף באמצעות סיב אופטי דרך הנחיריים. חשוב לדעת כי לא ניתן לראות את השקד השלישי בבדיקה של חלל הפה ולכן נעזרים בסיב אופטי דק ו/או בצילום לוע האף ("צילום נזו-פרינקס").
במידה ויש הצטברות נוזלים באוזניים יש לבצע בדיקות שמיעה מתאימות.
איך נטפל בילד הנוחר?
בתינוקות ופעוטות עד לגיל שנתיים: לרוב מקובל שלא להציע פעולות כירורגיות במידה ואין מעורבות קלינית משמעותית של האוזניים (כמו דלקות חוזרות או הצטברות נוזלים שגורמת לירידת שמיעה). הסיבה לכך היא כי חסימת השקד השלישי צפויה לקטון עם ההתפתחות והגדלת הגולגולת. כדי להקל על הנשימה האפית ולהפחית את הנחירות, ניתן לבצע שטיפות עם מי מלח ולעיתים גם יוצע מתן טיפול תרופתי. שימוש בתרסיסי אף מומלץ כעת רק מגיל 2 ואילך ולכן אפשרות זו אינה מתאימה לילדים בגילאים אלה. אבל במקרים חמורים בהם קיים קושי נשימתי משמעותי בנשימה אפית במהלך השינה אשר הודגם במעבדת שינה, יתכן ותוצע התערבות ניתוחית.
בכל מקרה, יש להימנע מחשיפת ילדים בגיל הקריטי לעישון פאסיבי משמעותי (כדאי גם להחליף בגדים אחרי עישון ולפני מגע עם הילד/ה כדי למנוע החמרה).
בילדים מעל לגיל שנתיים ניתן להציע מגוון טיפולים שמרניים ופעולות כירורגיות:
הטיפול השמרני כולל שימוש בתרסיסי אף, טיפות מי מלח, ובמקרים של זיהום יוצע טיפול באנטיביוטיקה.
במידה והחסימה נותרת בעינה ו/או אם מתחילים להופיע סימנים המעידים על התפתחות לא תקינה של עצמות הפנים, הפתרון המומלץ הוא ניתוח לכריתת השקד השלישי. אם קיים גם מרכיב של הפסקות נשימה על רקע הגדלת השקדים ניתן לשקול הקטנת שקדים בנוסף לכריתת שקד שלישי.
כיצד מתבצע ניתוח לכריתת השקד השלישי?
מדובר בהליך שמתבצע בחדר ניתוח, בהרדמה כללית ונמשך כ-30 דק'. במהלך הפעולה המנתח מגיע ללוע האף דרך הפה, מסיט את החך ומסיר את השקד השלישי עד להשגת מעבר חופשי דרך הנחיר אחורי של האף. הכריתה מתבצעת במגוון טכניקות ללא הבדל משמעותי מבחינת החלמה או סיכונים וסיבוכים.
חשוב להבין שהשקד השלישי הוא לא רקמה מוגדרת, כמו כדור, ולכן גם לאחר הכריתה נותרת לעיתים רקמה באזור. למעשה, עד ל- 3% מהילדים שנותחו יזדקקו לכריתה חוזרת.
למרות שרקמת האנדואיד היא בלוטת לימפה המהווה חלק ממערכת החיסון, חשוב לדעת כי הסרת שקד שלישי אינה גורמת לפגיעה במערכת החיסון ואינה מגדילה את הנטייה לזיהומים ולדלקות אצל הילדים (זו במקור בלוטת לימפה שהיא חלק מהמערכת החיסונית).
סיבוכים אפשריים הם קלים ונדירים, להוציא כאבים ודימום לאחר הניתוח. במקרים שבהם מראש קיימת חולשה של החך הרך, עלולה להיווצר הפרעה בסגירת החך בעת אכילה ודיבור. גם כשתופעה זו מתרחשת, מדובר לרוב בהפרעה זמנית שחולפת עד 6 חודשים.
איך מרגישים אחרי הניתוח?
הניתוח מתבצע באשפוז יום ואחרי כ-3 שעות הילד/ה משוחרר/ת לביתו/ה.
בבית מומלץ להקפיד על תזונה קרה ורכה כדי להקטין סיכון לדימום ולהפיג את הכאב והבצקת המקומיים שצפויים להימשך עד 3 ימים.
אחרי הסרת השקד השלישי הילד/ה יחזרו לנשימת אף, נשימה בפה סגור, הקטנת ריור מהפה, והורים רבים מדווחים גם על עלייה במשקל, שיפור ביכולת הריכוז כביטוי לשינה טובה יותר וכמובן על הפסקת הנחירות.
האם ילד/ה שנחר/ה בגיל צעיר יהפוך לנחרן בגיל מבוגר?
נחירות בגיל צעיר אינן מנבאות את הופעתן בגיל המבוגר, ואפילו אם הופיעו - גם בהן אפשר לטפל.
אודות פרופ' גיל סיגל:
פרופ' גיל סיגל הוא רופא בכיר במחלקת אא"ג במרכז הרפואי שיבא - תל השומר, ובמרכז הרפואי רמת אביב. בנוסף, פרופ' סיגל מרצה באוניברסיטת תל אביב, אוניברסיטת וירג'יניה ובקריה האקדמית אונו.