מהי בלוטת התריס ומה תפקידה בגוף?
"בלוטת התריס הנקראת גם בלוטת המגן או בלוטת התירואיד, ממוקמת בצוואר הקדמי מתחת פיקת הגרון, מורכבת משתי אונות. תפקידה הוא להפריש הורמוני תריס" פותח פרופ' פליס ומוסיף: "להורמון התריס השפעה על הגוף כולו – לחץ דם, דופק, פוריות, חילוף חומרים ועוד. בעיות בתפקוד הבלוטה גורמות לחוסר איזון הורמונלי, כלומר ליתר פעילות (היפרתירואידיזם) או לתת פעילות (היפותירואידיזם).
הפרעות אלו יכולות להיגרם על רקע גידול של הבלוטה (שפיר או ממאיר), אך גם על רקע מחלות אחרות - מחלות אוטואימוניות, ויראליות, מצבים מולדים או תגובה לתרופות מסוימות".
מהן בלוטות יותרת התריס ומה תפקידן בגוף?
"בלוטות יותרת התריס, או פאראתירואיד בשפה מקצועית, הן ארבע בלוטות קטנות בגודל של אפונה, הצמודות לבלוטת התריס בצוואר בצידה האחורי. בבלוטת הפאראתירואיד נמצאים קולטנים כימיים המודדים את רמת הסידן בדם באופן שוטף, ובהתאם מופרש הורמון הפאראתירואיד (PTH) המווסת את רמת הסידן בגוף – גורם להפרשת סידן כאשר הרמות בדם נמוכות או מקדם ספיגה כאשר הן גבוהות.
מעל גיל 50 עולה השכיחות של בעיות בבלוטות יותרת התריס, כאשר אצל נשים השכיחות גבוהה יותר ביחס של 3:1, זאת בהשוואה לגברים. במצבים קלים ניתן להסתפק בטיפול תרופתי ומעקב צמוד, כאשר הוא נכשל יש להסיר את הבלוטה/הבלוטות החולות".
אילו גידולים שכיחים עלולים להתפתח בבלוטת התריס ומה התסמינים שיעוררו חשד?
"בלוטת התריס מורכבת ממספר סוגי תאים, גידול יכול להתפתח מכל אחד מהם.הגידולים יכולים להיות שפירים או ממאירים (סרטניים):
גידולים שפירים:
- זפק (גויטר) – גידול שפיר של בלוטת התריס, במקרים רבים נוצר גוש גדול אשר עלול ליצור לחץ על קנה הנשימה והושט. לעתים הזפק מתפתח לתוך בית החזה ודוחק את עצם החזה מצידה הפנימי (גידול רטרו-סטרנלי).
- אדנומה של בלוטת התריס – גידול שפיר ממוקד בתוך הבלוטה שיכול להביא להגדלה של אונה אחת או שתיים של התירואיד. לעתים יכול לגרום לפעילות יתר של הבלוטה.
גידולים ממאירים (סרטניים):
- גידול פאפילרי – הגידול הסרטני השכיח ביותר בבלוטת התריס, מתפתח באיטיות ונפוץ בעיקר בצעירים ובנשים.
- גידול פוליקולארי – גידול סרטני שכיח פחות, המופיע לרוב בקרב צעירים ואנשים בגיל העמידה. הטיפול בסרטן פאפילרי ופוליקולארי דומה והם בד"כ משויכים לקבוצה הנקראת סרטן ממוין של בלוטת התריס. רוב הגידולים בקבוצה זו ניתנים לריפוי מלא.
- גידול מדולארי – גידול סרטני נדיר. עם זאת, ידוע כי יש לו גורמים תורשתיים ולכן כאשר הוא מאובחן מומלץ לכל בני המשפחה לעבור בדיקות וייעוץ גנטי.
- גידול אנאפלסטי – סוג הגידול הזה הוא נדיר ביותר, בעל נטייה להתפתח במהירות, נפוץ באנשים מבוגרים מעל גיל 60 ויותר בנשים.
- לימפומה של בלוטת התריס – סרטן שהמקור שלו אינו בתאי בלוטת התריס אלא בתאי לימפה הנמצאים בבלוטה. גידול זה קשור למערכת החיסון של הגוף והוא מוגדר בדרך כלל כלימפומה שאינה הודג'קין".
"סרטן בבלוטת התריס מתפתח באיטיות, והוא בדרך כלל א-תסמיני למשך זמן רב." מסביר פרופ' פליס. "הסימן הראשון והנפוץ ביותר הוא במקרים רבים גוש צווארי (הנקרא גם קשרית) שאינו כואב וגדל באופן הדרגתי.
תסמינים אחרים כוללים:
● צרידות ללא סיבה ברורה שאינה חולפת לאחר כמה שבועות.
● קשיי בליעה ונשימה - לעתים הגידול לוחץ על הוושט וקנה הנשימה.
● כאב גב – תסמין נדיר יותר, קורה כאשר המחלה מתפשטת אל מחוץ לבלוטת התריס ובשל המצאות של גרורות סרטניות בגב.
גידולים ממאירים של בלוטת התריס לרוב לא מלווים בתסמינים של יתר תריסיות או תת תריסיות. הגילוי הראשוני של הגידול נעשה בד"כ במישוש עצמי של המטופל או באופן אקראי בשל התסמינים המצוינים לעיל.אבחנה מדויקת דורשת הדמיה באמצעות אולטרסאונד של הנגע + ביופסיה (דיקור) במחט עדינה".
מהם הגידולים השכיחים בבלוטות יותרת התריס ואילו תסמינים יכולים להעיד על התפתחותם?
"ישנם שלושה מצבים עיקריים של תפקוד לקוי בבלוטת יותרת התריס:
- פעילות יתר של אחת הבלוטות
- תת פעילות של הבלוטות
- הפרעות בחיישן אחת או בכל ארבעת הבלוטות.
פעילות יתר של בלוטת הפאראתירואיד – זהו המצב הנפוץ ביותר, הנקרא גם היפרפאראתירואידיזם. בתוך קבוצה זו המחלה השכיחה ביותר נקראת היפרפאראתירואידיזם ראשוני. הסיבות השכיחות ביותר הן:
- אדנומה – גידול שפיר של אחת הבלוטות המפריש עודף של הורמון ה-PTH.
- היפרפלזיה – הגדלה של ארבע הבלוטות שכולן מפרישות עודף של הורמון הפאראתירואיד.
התסמינים בגידולי בלוטת יותרת התריס נגרמים בעיקר בשל הפרשת יתר של הורמון ה-PTH הגורם לבריחת סידן מהעצמות ולעליית ריכוזו בדם, וכוללים:
● כאבים בעצמות ונטייה לשברים – בשל הידלדלות והיחלשות העצמות
● דלקות ואבנים בדרכי השתן והכליות
● דלקות בלבלב (פנקריאס)
● יתר לחץ דם ושיבושים בפעילות הלב
● לחולשה כללית ועייפות עד כדי חוסר רצון ויכולת לקום בבוקר ובמקרים קיצוניים אף לדיכאון ובלבול.
האבחנה נעשית על ידי הצלבה של תשובות בדיקת מיפוי הנקראת "מיבי" (MIBI, SESTAMIBI SCAN) ובדיקת אולטרסאונד. בדיקות אלו מסייעות למנתח לשער את מיקומה של הבלוטה החולה ביתר דיוק. במקרים נדירים אפשר להסתייע גם בבדיקה הנקראת 4DCT".
האם בכל מצב בו מתגלים גידולים בבלוטת התריס ובבלוטות יותרת התריס נדרש טיפול ניתוחי?
"לא בכל מצב." מרגיע פרופ' פליס. "באשר לבלוטת התריס – במקרים של גידולים שפירים (זפק) יומלץ על ניתוח רק אם הגידול מפעיל לחץ על קנה הנשימה, דבר המלווה בקשיים בנשימה, לחץ על הושט עם קשיי בליעה למוצקים ונוזלים. בנוסף, יומלץ על ניתוח כאשר יש פלישה של הגידול השפיר לבית החזה או לאזור הרטרופרינגיאלי הנמצא מאחורי הלוע והושט. כמו כן, ישנה גם התוויה אסתטית קוסמטית לניתוח, שכן גידולים מסוג זה מופיעים לרוב אצל נשים צעירות.
בגידולים ממאירים של בלוטת התריס הטיפול יכלול תמיד ניתוח. עם זאת, בגידולים פאפילריים, המהווים את רוב הגידולים בבלוטה, מגמת הטיפול היא שמרנית יותר: בגידולים פאפילריים בגודל של פחות מ-1 ס"מ ניתן בשלבים הראשונים לבצע מעקב פעיל כדי לבחון את הדינמיקה וההתנהגות הביולוגית של הגידול. גם הטיפול בגידולים גדולים יותר עבר מהפך עם השנים והיום ניתן לבצע כריתות חלקיות (מחצית הבלוטה) במקרה של גידולים ממאירים שממדיהם קטנים מ-4 ס"מ".
"בגידולי יותרת התריס - במקרה של היפר פאראתירואידיזם ראשוני יש לכרות את הנגע ולהגיע להבראה מלאה".
מה כולל הטיפול הניתוחי?
"בגידולי בלוטת התריס הטיפול הוא טיפול משולב הכולל טיפול ניתוחי להסרת הבלוטה או חלק ממנה ובמקרה של גידולים ממאירים הדורשים כריתה מלאה טיפול משלים ביוד רדיואקטיבי. הטיפול המדויק מותאם באופן אישי לכל מטופל ומטופלת בהתאם לסוג הגידול, מיקומו, גודלו, מין וגיל המטופל/ת, מצב בריאות כללי, שלב המחלה ונוכחות פיזור מקומי לבלוטות לימפה אזוריות.
הטיפול הניתוחי כולל ברוב המקרים הסרה חלקית או מלאה של הבלוטה. בנוסף יתכן שיהיה צורך בביצוע כריתה צווארית – סילוק הבלוטות המטסטטיות (גרורתיות) מאזור הצוואר באם קיימות:
- כריתה מלאה של בלוטת התריס (תירואידקטומיה מלאה) – מתבצע במצבים של בגידול ממאיר מפושט על פני שתי האונות (מולטיפוקאלי), גידול ששלח גרורות אזוריות או בגידול שגודלו מעל 4 ס"מ.
- כריתה חלקית של בלוטת התריס (תירואידקטומיה חלקית) – בניתוח זה מבצעים כריתה של מחצית בלוטת התריס, אפשרות ניתוחית זו רלוונטית במקרה של זפק, סרטן חד צדדי בגודל של פחות מ-4 ס"מ, או במקרה בו האבחנה הציטולוגית (דיקור במחט עדינה) איננה ברורה ולא ניתן להבחין באופן ודאי בין גידול שפיר לממאיר כדוגמת גידולים המאובחנים ציטולוגית כ-Bethesda III או Bethesda IV.
- כריתה צווארית – כריתת רקמות בצוואר המכילות בלוטות לימפה סביב בלוטת התריס (אזור VI) או בצידי הצוואר (אזור II-IV). מתבצעת במקרים בהם הגידול הפאפילרי או הפוליקולארי התפשט מחוץ לבלוטה – סרטן אזורי מתקדם, או סרטן מדולארי.
ניתוח לכריתת בלוטת יותרת התריס נקרא פאראתירואידקטומי, הוא מתבצע לרוב בגישת זעיר פולשני בה מבצעים חתך קטן בעור בגודל של כ-3 ס"מ בתוך כפל טבעי בעור הצוואר, סמוך ככל הניתן למיקום המשוער של הבלוטה החולה.
הבלוטה מוסרת מן הגוף לאחר זמן קצר, ומיד לאחר מכן תוך כדי הניתוח מתבצעת בדיקת דם הנקראת בדיקת PTH מהירה הבודקת אם רמות ההורמון בדם ירדו לאחר הכריתה. ירידה של ההורמון מאשרת כי הבלוטה החולה הוסרה. לעומת זאת, אם נמצאת בבדיקת ה-PTH רמת הורמון גבוהה הרי שיש להרחיב את הניתוח ולאתר את הבלוטה או הבלוטות החולות האחרות על מנת להסירן".
עם מי יש להתייעץ אם קיים חשד לגידול בבלוטות?
בהופעה של אחד הסימנים או התסמינים יש לפנות לרופא/ת המשפחה ובמקרה של חשד לגידול יש לפנות לרופא אף אוזן גרון אשר בהחלטה משותפת עם אנדוקרינולוג יחליט לגבי הטיפול המתאים ביותר.
אודות פרופ' דן פליס
פרופ' דן פליס הוא מומחה לרפואת אף אוזן גרון, הקים וניהל את מערך האף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר, פה ולסתות ואת המרכז הבין תחומי לכירורגיה אונקולוגית של הראש והצוואר במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב). רופא ומנתח אף אוזן וגרון, מומחה בינלאומי במיוחד למחלות בגרון, בצוואר, בפנים ובפה, בעצמות הלסת והסינוסים וכן בסיס הגולגולת. יועץ ראשי בתחום אא"ג וניתוחי ראש - צוואר בקופ"ח מכבי ולאומית. דן פליס משמש כפרופ' מן המניין בביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר באוני' תל אביב וחבר בסגל המדעי של מחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש-צוואר בביה"ח Mount Sinai ואוניברסיטת טורונטו.