דוח מעקב של מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, שמתפרסם היום (שלישי) בנושא בדיקות הדמיה, מציג תמונה עגומה בנושא טיפול משרד הבריאות בליקויים שצוינו בביקורת הקודם של המבקר לפני כתשע שנים. הביקורת הנוכחית שנעשתה במשרד הבריאות ובמשרד האוצר, ב-4 קופות החולים ובבתי החולים, עוסקת בין השאר במספר המועט של המכשירים בישראל, בזמני ההמתנה הממושכים לבדיקות MRI, בפיזור גיאוגרפי של המכשירים בצורה שאינה תואמת את הצרכים ובמחסור החמור במומחים לפיענוח הבדיקות. הדוח התמקד ב-3 בדיקות דימות הנעשות במכשירי דימות מתקדמים – MRI, CT, ו -PETCT. ואלה ממצאיו העיקריים:
מעט מכשירים ביחס לביקוש ולגודל האוכלוסייה
נקודה מרכזית בדוח היא מספר מכשירי הדימות הקיימים בישראל. מאז הביקורת בשנת 2015 נוספו מכשירים, וכיום ישנם 60 מכשירי MRI תשעים ושלושה מכשירי CT ו-20 PETCT, אך כמות המכשירים עדיין אינה תואמת את גידול האוכלוסייה ואת הגידול בביקוש לבדיקות אלה. מבקר המדינה מדגיש כי גם לפי הביקורת הנוכחית, מספר מכשירי MRI ו-CT למיליון נפש בישראל קטן ממספרם ב-13 מדינות ה-OECD שנבדקו - 6.6 מכשירי MRI למיליון נפש, ו-9.8 מכשירי CT למיליון נפש, זאת בהשוואה ל-38 מכשירי MRI למיליון נפש, ו-43 מכשירי CT למיליון נפש בארה"ב. לפי הדוח, מספר מכשירי ה-PETCT למיליון נפש בישראל, גדול ממספר המכשירים ב-3 מדינות בלבד - פולין, צ'כיה ויוון. עם זאת, מצוין בדוח, כי מספר הבדיקות למכשיר בישראל הוא הגדול מבין 13המדינות שנבדקו, כך שלמעשה ניצול המכשירים גדול בישראל מבשאר המדינות. "מספר המכשירים המועט בישראל מצד אחד, והביקוש הגדול לבדיקות מן הצד האחר, מאלצים מכוני דימות להפעיל את המכשירים בכל שעות היממה, כך שבפועל מטופלים נדרשים לעיתים להיבדק גם בשעות הלילה או להמתין זמן רב לתור", נכתב בדוח.
הטענות שמועלות על ידי המבקר מתייחסות גם לפיזורם הגיאוגרפי של המכשירים. מהדוח הנוכחי, בדומה לדוח הקודם, עולה כי קיימים פערים בין האזורים השונים. כך למשל מספר מכשירי ה-MRI לנפש במחוז המרכז קטן מהקבוע בתקנות בפער של 18%. מספר מכשירי ה-CT עדיין קטן מהקבוע לתקנות במחוז המרכז ובמחוז הצפון. למחוז הדרום, שבמועד הביקורת הקודמת לא עמד בתקנות, נוספו כ-6 מכשירי CT מאז ולכן הוא עומד בביקורת הנוכחית בתקן. גם לגבי מכשירי הPETCT- עדיין אין שוויון מלא בין המחוזות בהקצאת המכשירים - במחוז הצפון, שבו לא היה במועד הביקורת הקודמת שום מכשיר, הותקנו שלושה מכשירים, אך מחוז זה עדיין לא עמד בתקנות במועד ביקורת המעקב.
זמני המתנה ממושכים, לעיתים למעלה מחצי שנה
אחת הסיבות למספר המכשירים המועט היא מדיניות ההגבלה הקיימת בישראל של מספר המכשירים, שנועדה, בין היתר, לצמצם את הביקוש לבדיקות יקרות על ידי הגבלת היצע המכשירים הרפואיים. תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד-1994, קובעות כי אפשר לרכוש או להשתמש ב"מכשיר מיוחד", רק אם ניתן לשם כך רישיון "בכתב מאת המנהל". המשמעות היא שהתהליך לקבלת רישיון להפעלת מכשירי דימות נמשך שנים רבות, וכולל הליך בירוקרטי עד לאישור הרישיונות למכרז הרפואי. נקודה זו הועלתה כבר בדוח הביקורת הקודם בשנת 2015, אך לא טופלה על ידי משרד הבריאות לאורך השנים.
ואכן, הבדיקה הנוכחית של המבקר מראה כי זמני ההמתנה לבדיקת MRI התארכו בחלק מן המרכזים הרפואיים בשנים האחרונות מאז דוח הבדיקה הקודם, וכי קיים הבדל בין זמן ההמתנה לבדיקות שנעשות בשעות הבוקר, שהוא רב יותר, לזמן ההמתנה לבדיקות שנעשות בשעות אחר הצוהריים או הערב, שהוא קטן יותר. כך למשל, בבית החולים בילינסון זמן ההמתנה התארך מאז הדוח הקודם, משלושה חודשים לבדיקה בשעות הבוקר, ל-5-4 חודשים. עם זאת, באיכילוב השתפר זמן ההמתנה לבדיקת MRI, הוא מוערך כיום בחודש וחצי בשעות הבוקר. המצב בהקשר זמני ההמתנה לבדיקות ילדים בהרדמה - חמור עוד יותר - בכל בתי החולים, למעט שניידר והמרכזי בעמק, נמצא שזמן ההמתנה לבדיקת MRI בהרדמה לילדים בשעות הבוקר התארך בהשוואה לדוח הקודם - באיכילוב, למשל, התארך זמן ההמתנה לבדיקת MRI בהרדמה לילדים מ-3 חודשים בדוח הקודם ל-7 חודשים בביקורת המעקב וברמב"ם מחודש וחצי ל-6 חודשים.
יתרה מכך, לפי המבקר ישנם פערים בין הקופות בזמני ההמתנה. בקופת חולים מכבי זמני ההמתנה לבדיקות MRI בכל התחומים הם הארוכים ביותר, ובכללית הקצרים ביותר. בתחום נוירולוגיה הפער בזמן ההמתנה בין הכללית ומכבי הוא כ-155% (59 ימים), ובתחום השד הפער ניכר ב- 54 ימים. מכבי מסרה בתשובתה למבקר באשר לממצאים אלה כי קופה שמאשרת יותר בדיקות ובזכות כך מאתרת בצורה טובה יותר את הצרכים הקליניים של המטופלים, "סובלת" מזמני המתנה פחות טובים.
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 יש לתת את שירותי הבריאות שבסל הבריאות בתוך "זמן סביר", אך החוק מעולם לא הגדיר מהו זמן סביר, כך שלמעשה לא קיים מדד אמתי לפיו משרד הבריאות מעריך את טיב השירות. עוד מציין המבקר כי המשרד לא הגדיר תקנים לזמני המתנה מרביים וכי לא קיים שום מרכז מידע ארצי לתורים לבדיקות הדימות, שבאמצעותו יכולים האזרחים לדעת היכן זמן ההמתנה הקצר ביותר לבדיקה.
"משרד הבריאות לא גיבש נוהל שקובע מיהם הגורמים הרשאים לפענח בדיקות דימות מתקדמות ופשוטות - ובאילו מקרים"
עוד עולה מממצאי דוח מבקר המדינה, כי גם זמני ההמתנה לפענוח בדיקות הדימות ממושכים. מאז פורסם הדוח הקודם, 9 מכוני דימות בבתי החולים האריכו את זמן הפיענוח מ-10 ימים במועד הביקורת הקודמת ל-14 עד 30 ימי עבודה בביקורת הנוכחית. אגב, מכוני הדימות בבתי החולים קבעו לעצמם את הזמן המרבי למסירת תשובת פענוח, זאת בשל העובדה שמשרד הבריאות אין תקן בנושא.
ממצא חמור נוסף הוא העובדה כי בשל המחסור החמור ברדיולוגים המפענחים את בדיקות ה-MRI והCT, חלק מהבדיקות מפוענחות שלא על ידי רדיולוגים, אלא על ידי רופאים מטפלים שאינם מומחים בפיענוח בדיקות דימות אלה. ב-3 מבתי החולים שנבדקו, כל צילומי החזה, פרט לצילומים ילדים, אינם מפוענחים על ידי רדיולוג. למעשה, רק ב-5 בתי חולים מבין ה-17 שנבדקו מפוענחים כל צילומי החזה של מבוגרים על ידי רדיולוג. בביקורת המעקב מצוין כי משרד הבריאות לא גיבש נוהל שקובע מיהם הגורמים הרשאים לפענח בדיקות דימות מתקדמות ופשוטות ובאילו מקרים. הדוח גם מדגיש את החשיבות שבבקרת איכות פיענוח בדיקות הדימות המתקדמות, "שכן טעויות בפיענוח או אי דיוקים עלולים להוביל לשגיאות באיתור מחלות קשות, לעיכוב במתן טיפול, להתפשטות המחלה ולהקטנת סיכויי ההחלמה". לטענת המבקר, בין הגורמים המשפיעים על דיוק הפיענוח הם היבטים אנושיים כמו: רמת המיומנות של המפענח וניסיונו, מידת עייפותו או ערנותו, ולדבריו "משרד הבריאות לא הסדיר מנגנון מובנה ושיטתי לבקרת איכות על פיענוח בדיקות דימות באמצעות פיענוחים חוזרים".
יו"ר הרדיולוגים: "איננו עומדים בעומס"
פרופ' אילן שלף, יו"ר איגוד הרדיולוגים מסר בתגובה לממצאים החמורים, כי בשנים האחרונות עוסק האיגוד באופן אינטנסיבי במחסור ברדיולוגים. "הצלחנו להגדיל את מספר הרופאים תוך עבודה מאומצת בשיתוף עם הנהלות בתי החולים, אך לא מספיק. איננו עומדים בעלייה בעומס שאין לה פרופורציה לאף תחום אחר ברפואה. התרענו בדוחות ובמכתבים רבים בפני מנכ"לי משרד הבריאות, הגענו לוועדות בכנסת ושוחחנו עם ח"כים ושרים, ניהלנו קמפיינים והופענו באמצעי תקשורת בניסיון לעורר את המודעות הציבורית. בשנה האחרונה בעודנו זועקים שאנו זקוקים להתערבות דחופה, אנחנו מגלים שנעשים ניסיונות ל'פתרונות' שרק יחמירו את המצב, כמו שליחת הבדיקות לפענוח בחו"ל". פרופ' שלף קורא למשרד הבריאות לפעול מיידית לתיקון המצב. "אם הנושא לא יטופל נמצא את עצמנו בעוד 5 שנים קוראים דוח נוסף של מבקר המדינה שמראה כיצד התחום שהצלחנו להחזיק באיכות טובה כנגד כל הסיכויים עד כה, הידרדר באופן בלתי נשלט. את המחיר הכבד, כאמור, ישלמו האזרחים".
רק חלק מהמכשירים ממוגנים
דוח המבקר מתייחס גם לתקופת המלחמה הקשה שבה מצויה מדינת ישראל בשמונת החודשים האחרונים: "היום הראשון לפרוץ המלחמה התאפיין בירי מסיבי של טילים לעבר שטח מדינת ישראל, ובייחוד לאזור הדרום, ברצח של יותר מ-1,400איש ובחטיפת יותר מ-250 אנשים. פצועים רבים הופנו ביום זה לבתי החולים בדרום - לסורוקה בבאר שבע ולברזילי באשקלון". לדברי המבקר, פצועים רבים נדרשו לבדיקות דימות כמו CT, וחלקם גם ל-MRI, לרבות לצורך ניתוח דחוף. "אולם, עלה שבבית החולים סורוקה רק חלק מהמכשירים היו במבנים ממוגנים: מכשיר CT אחד מתוך 3 ומכשיר MRI אחד מתוך שניים. רק במהלך ימי הלחימה מוגן גם מכשיר ה-MRI השני. עם זאת, עלה שבבית החולים ברזילי כל המכשירים היו במבנה ממוגן, כך שניתן היה לבדוק ולאבחן מטופלים בבטחה גם בעת חירום".
על משרד הבריאות לתקן את הליקויים
למרות זאת, מצביע המבקר גם על מספר ליקויים שכן תוקנו במהלך 9 השנים האחרונות, ביניהם הסדרת מקצוע הרנטגנאות והדימות על ידי משרד הבריאות, ומינוי 'דימותן' רפואי ראשי במשרד.
עוד מצוין כי חשיבותן המכרעת של בדיקות הדימות מחייבת את משרד הבריאות לתקן את הליקויים שצוינו בדוח: לגבש תוכנית עבודה מלווה בלוחות זמנים למתן מענה לליקויים, שתתייחס לפיזור הגיאוגרפי של מכשירי הדימות, לקבוע תקני זמן המתנה מרביים לביצוע הבדיקות ולפיענוחן ולהסדיר את נושאי כוח האדם לגבי דימותנים, בהתאם להתפתחות הטכנולוגית ולביקוש לבדיקות אלה. עוד מציין המבקר כי מומלץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון דרכים לפישוט ולקיצור של הליך מתן הרישיונות למכשירי דימות.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "משרד הבריאות פועל כל העת לשיפור זמינות השירותים הרפואיים ולצמצם את אי השוויון במערכת. בישראל יש כיום 61 מכשירי MRI פעילים שעבורם ניתן רישיון מטעם משרד הבריאות. ההחלטה על חלוקת המכשירים מתבצעת לאחר הערכת צרכים לאומית ובהתאם לתקנות בריאות העם. משרד הבריאות פועל כבר מספר שנים להוספת מכשירים ע"י תיקון התקנות, צעד המחייב את הסכמת שר האוצר.
"יש לציין שכתוצאה מתיקון התקנות האחרון נוספו 9 מכשירי MRI שנועדו לחזק את הפריפריה (3 מכשירים הוקצו למחוז צפון, שניים למחוז דרום, שניים למחוז מרכז ושניים למחוז מרכז פריפרי). בנוסף, המשרד תומך בבתי חולים שבהם נפתחו שירותי MRI, מאשר להם יחידות מקצועיות לנושא ומבצע הכשרות מקצועיות לאנשי מקצוע רלוונטיים, כתוצאה מכך, בשנים האחרונות הוכשרו מאות אנשי צוות מכלל מערכת הבריאות. המשרד פועל על מנת להגדיל את מספר מכשירי ה-MRI בישראל בשנים הקרובות. בנוגע למיגון בבתי החולים - משרד הבריאות עשה קפיצת מדרגה במיגון בתי החולים והשקיע בכך מאות מיליוני ש"ח בשנים האחרונות. בתקופה זו משקיע המשרד סכומים משמעותיים נוספים במיגון ובמוכנות לחירום של בתי החולים, שיאפשרו רצף תפקודי של בתי החולים וימשיך להשקיע בכך בשנים הבאות. בנוסף יש לציין כי מאז 7 באוקטובר הוקצו כ-400 מיליון שקלים למיגון בבתי חולים. עם זאת, התקציב שניתן למערכת הבריאות לא מאפשר לצערנו מיגון מלא של בתי החולים, לרבות באזורי העימות, כאשר ההחלטות על מיגון נעשות על פי הסמיכות לאזורי הגבול".
לגבי זמני ההמתנה לבדיקות MRI, מבית החולים רמב"ם נמסר: "אורך התורים שעליהם מדובר מתייחס ל-MRI תחת הרדמה - הצורך במרדים לבדיקה מאריכה את התורים. בדיקות MRI תחת הרדמה לילדים חולים אונקולוגים ובמקרים דחופים אחרים, נעשות ברמב"ם תוך ימים ספורים מחוץ לתורים של המקרים הפחות דחופים. ברמב"ם התחיל לאחרונה מחקר לביצוע MRI לילדים ללא הרדמה, עם שימוש במסך שימקד את תשומת הלב של הילד הנבדק למצב שישכב בבדיקה ללא תזוזה, ולא יהיה צורך בהרדמה. אנו מקווים שהחידוש יקצר את התורים לילדים קטנים שעבורם כיום נדרשת מעורבות מרדים לבדיקה".
מבית החולים איכילוב נמסר: "המרכז הרפואי ת"א (איכילוב) מבצע את מספר בדיקות ה-MRI הגדול ביותר מבין כל בתי החולים בארץ, וזמינותן של מרבית בדיקות הדימות באיכילוב היא מהטובות בישראל. באשר לבדיקות MRI לילדים בהרדמה, מדובר בסוגיה לאומית. בניגוד לבדיקות אחרות, מדובר בבדיקה מורכבת יותר אשר לוקחת זמן רב יותר מבדיקה רגילה, והביקוש לבדיקה בארץ ובמחוז תל אביב נמצא בגדילה מתמדת. המרכז הרפואי ת"א (איכילוב) ימשיך לפעול לקיצור זמני ההמתנה בכלל הבדיקות, זאת לצד המשך מתן מענה רפואי מקצועי מן השורה הראשונה עבור המטופלים".
תגובת בילינסון: מכשיר ה-MRI פועל בבילינסון בכל שעות היממה ובניצולת מירבית. לצד זה הביקוש לבדיקה גובר. בסוף השנה יחל לפעול מכשיר נוסף שבית החולים רכש אשר צפוי להפחית עומסים.