דוח המבקר: מחסור ברופאים, זמני המתנה ממושכים לרופאים מומחים והשתרכות של משרד הבריאות בטיפול בבעיה

מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, מפרסם היום (שלישי) את דוח הביקורת השנתי שעוסק בשורת נושאים משמעותיים לציבור הישראלי, בין השאר בזמני המתנה לרופאים מומחים בקהילה. מהדוח עולה שורה של ליקויים במערכת הבריאות הנוגעים לנגישות המבוטחים לטיפול רפואי, בדגש על בני הגיל השלישי.  

לפי הדוח, מרבית התורים לרופאים מומחים שנקבעו בשנת 2022 בארבע קופות החולים (כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת) היו בתחומי ההתמחויות השכיחים: נשים, אורתופדיה, עור ומין, עיניים ואף אוזן גרון. ואולם, אלה אינם בהכרח התחומים עם השיעור הגבוה ביותר של המתנה ארוכה לתורים. בקופת חולים כללית למשל, התחומים שבהם נמצא המספר הגבוה ביותר של תורים שההמתנה אליהם ארכה למעלה מ-90 ימים, הם כירורגיית שד, אנדוקרינולוגיה ונוירולוגיה. בקופת חולים מכבי נרשמה המתנה ארוכה לתורים לרופאים מומחים בתחום גסטרואנטרולוגיה ואנדוקרינולוגיה. בלאומית - אנדוקרינולוגיה, ראומטולוגיה ופסיכיאטריה.

בכל ארבע הקופות, זמן ההמתנה הממוצע הארוך ביותר היה לרופא בתחום ראומוטולוגיה, ונע בין 53 ל-71 ימי המתנה. גם בתחום האנדוקרינולוגיה זמן ההמתנה היה ממושך, בין 47 ל-53 ימים כדי לפגוש רופא מומחה. לעומת זאת, זמן ההמתנה הממוצע הקצר ביותר, אם כי עדיין ארוך, היה לרופא מומחה בתחום האורתופדיה, ונע בין 13 ל-20 ימים. גם בתחום אף אוזן גרון הזמנים קצרים יחסית, וההמתנה אורכת בין 15 ל-21 ימים.

לטענת המבקר, משרד הבריאות אומנם קבע סטנדרט המתייחס לזמינות השירות הרפואי בקהילה, אך לא הגדיר לו מדדים כגון מהו טווח הזמינות הרצוי והסביר. קופות החולים, לעומת זאת, קבעו לעצמן סטנדרט פנימי לזמינות השירות ברפואה היועצת, אך אינן מפרסמות אותו לציבור.

ככל שהמטופל מבוגר יותר, ההמתנה לתור ממושכת יותר

זמני ההמתנה הממוצעים לרפואה יועצת, נכתב בדוח, משתנים בהתאם למחוז. במרבית התחומים שנבחנו במחוזות של הכללית, מכבי ולאומית נמצא כי זמן ההמתנה קצר יותר באופן סטטיסטי ומובהק במחוזות ירושלים, צפון, ויהודה ושומרון, מאשר במחוז תל אביב; כמו כן, בתחומים מסוימים, למשל תחום אנדוקרינולוגיה, בכל שלוש הקופות זמני ההמתנה במחוז תל אביב ארוכים באופן ניכר מאלה שבשאר המחוזות.

עוד עלה מהדוח כי בניתוח נתוני קופות החולים עלה קשר חיובי בין גיל המטופל לזמן ההמתנה: ככל שהמטופל מבוגר יותר, ההמתנה לתור ממושכת יותר. באנדוקרינולוגיה, כל שנת גיל מעלה את משך זמן ההמתנה הממוצע ב-0.3 יום בקופת חולים כללית, ב-0.36 יום במכבי וב-0.29 יום בלאומית. בבדיקת שלוש הקופות, ממוצע זמן ההמתנה לתורים בקרב בני 70 ומעלה, בכלל התחומים לרפואה יועצת, ארוך בכ-8 עד כ-12 ימים ביחס לזה של בני 30-20 (34-26 ימי המתנה לעומת 23-17 ימי המתנה בממוצע).

וייתכן כי הסיבה לכך נעוצה בין השאר באופן השימוש של האוכלוסייה המבוגרת בשירותי בריאות מקוונים. בסקר שערך משרד מבקר המדינה נמצא כי בני ה-70 ומעלה מזמנים יותר תורים באמצעות המוקד הטלפוני ופחות באופן מקוון, זאת ביחס למבוטחים צעירים בגילי 59-21, דבר שעשוי לצמצם את מרחב האפשרויות המוצע להם לקביעת התור, אם למשל המבוטח לא הצליח ליצור קשר עם המוקד הטלפוני, או מפני שלא הייתה לו היכולת להתלבט אם להתרחק מעט ממקום מגוריו כדי לקבל תור מוקדם יותר. בעקבות כך מתריע אנגלמן מפני פגיעה ברמת השירות שמקבלת האוכלוסייה המבוגרת, שעלולה להזיק לה. 

לדברי המבקר, ישנה השפעה גם של משתנים דמוגרפיים על זמן ההמתנה לרופאים מומחים. כמעט בכל התחומים שנבדקו, זמן ההמתנה לתורים ביישובים ערביים קצר יותר לעומת זה שביישובים יהודיים או מעורבים. "מהסקר עולה שבחברה הערבית הנטייה הגוברת היא להגיע לרופא מומחה בעקבות המלצה של רופא משפחה, דבר שיכול לעזור בקיצור זמן ההמתנה כיוון שלעיתים רופא המשפחה נותן מענה רפואי מתאים ואין צורך בפנייה נוספת לרופא מומחה", נכתב בדוח. כמו כן, נמצא כי קיים קשר גם למספר התושבים החרדים ביישוב: במרבית התחומים בכללית, לאומית ומכבי, ככל ששיעור החרדים ביישוב גבוה יותר, זמני ההמתנה לרפואה יועצת קצרים יותר.

המבקר מתייחס בדוח הנוכחי גם לנגישות התושבים בפריפריה לטיפול רפואי. לפי נתוני משרד הבריאות מיוני 2023, בשבעה יישובים פריפריאליים שנבדקו בצפון ובדרום, בין השאר בקצרין, קריית שמונה, שדרות ואילת, קופות החולים אינן מספקות את השירות בכל התחומים באופן פרונטלי. באילת, שבה יותר מ-57 אלף תושבים, קופות החולים מציעות 25 תחומי רפואה שונים, רק ארבעה תחומים מתוכם – יילוד וגינקולוגיה, ילדים, משפחה ועיניים – מוצעים על ידי כל הקופות, היתר מוצעים על ידי חלק מהקופות בלבד. נמצא גם שבתחומים רבים שנבדקו בשבעת היישובים הפריפריאליים, קופות החולים מציעות רק רופא מומחה אחד, ועל כן אין למבוטח ביישוב יכולת לבחור את הרופא המועדף עליו.

זמן המתנה של גברים קצר מזה של נשים

ומתברר כי ישנם הבדלים בין נשים לגברים גם בזמני המתנה לרפואה יועצת: מתוך 37 התחומים שנבדקו בכללית, מכבי ולאומית, ב-32 תחומים זמן ההמתנה של גברים קצר מזמן ההמתנה של נשים, וההפרש נע בין יום אחד ל-22 ימים.

ולמרות זמני ההמתנה הממושכים, באופן מפתיע המבקר מציין כי יותר ממחצית מהתורים (52.5%) שנקבעו לרפואה יועצת בארבע קופות החולים כלל לא מומשו, כלומר לא הסתיימו בביקור המבוטח אצל הרופא. בנושא זה, שם המבקר דגש על תופעת "אי הופעה לתור", כאשר מטופל אינו מגיע ואינו מבטל תור מתוכנן שנקבע לו. לדבריו, תופעה זו פוגעת באופן ניכר בהיצע התורים, מבזבזת את זמנם של רופאים ומביאה להתארכות זמני ההמתנה לתור נחוץ של מבוטחים שנדרשים לטיפול רפואי. עוד הוא מוסיף כי מדובר בפועל בהפסד של מיליוני תורים לרופאים מומחים בקהילה שהיה ניתן לממש. על אף חשיבות נקיטת צעדים לצמצום התופעה, אומר המבקר כי נכון למועד סיום הביקורת, הממשלה לא הביאה בפני הכנסת הצעת חוק הקובעת מנגנון לצמצום התופעה, כגון גביית דמי השתתפות עצמית בגין אי-ההופעה לתורים.

לטענתו, כבכל הנוגע לרפואה יועצת בקהילה, יש להביא בחשבון גם את ההיבטים הכלכליים. לפי הדוח, קיים קשר בין שכר הרופאים לשעות הטיפול שהם מציעים לקופות החולים - רופאים המשתכרים מ-1.5 מיליוני שקלים עד שני מיליוני שקלים בשנה, מציעים כ-4.38 שעות פחות בשבוע בממוצע, לעומת רופאים שהכנסתם השנתית נעה בין 600 ל-700 אלף שקלים, שמציעים לקופות החולים כ-27 שעות טיפול בשבוע בממוצע. "נמצא מתאם שלילי בין שכר הרופאים המשתכרים בעשירונים העליונים לכמות שעות הטיפול. ייתכן שהדבר נובע מהנטייה של הפרט לצרוך יותר שעות פנאי ככל שההכנסה שלו גבוהה יותר, ועל כן לספק פחות שעות עבודה", אומר המבקר. 

"למשרד הבריאות אין נתונים מדויקים על מצבת הרופאים בישראל"

מבקר המדינה מתריע, ולא בפעם הראשונה, על מחסור צפוי ברופאים בשנים הקרובות שרק יחמיר את הבעיה. בדוח נכתב כי על פי התחזית לשנים 2020–2035, מספר הרופאים בישראל ל-1,000 נפש נמוך מהממוצע ב-OECD, ונע בין 3.16 בשנת 2019 ל-3.02 בשנת 2035, לעומת 3.5 ב-OECD לאורך אותן שנים. כמו כן, בשנת 2020 שיעור הרופאים בישראל שגילם 55 ומעלה, כלומר קרובים יותר לגיל הפרישה, עמד על כ-48%, הגבוה ביותר מבין מדינות ה-OECD. המבקר מדגיש כי הצעות המדיניות להגדלת מספר הרופאים שגיבש משרד הבריאות, וכן הצפי לפתיחת שלושה בתי ספר לרפואה, נועדו להבטיח את כמות הרופאים הנדרשת ואת רמתם בטווח הארוך. עם זאת, באשר לפתרון לטווח הקצר והבינוני הוא טוען כי משרד הבריאות אומנם החל בעבודת מטה, אך זו טרם הושלמה ולא התגבשה לתוכנית אופרטיבית מלאה עם יעדים ומדדים לפי תחומי התמחות ואזורים גאוגרפיים. "בהיעדר תוכנית, לא ניתן לתת מענה הולם למחסור ברופאים מומחים בהתייחס לאזורים גיאוגרפיים שונים", נכתב בדוח המבקר.

אנגלמן מוסיף את העובדה התמוהה כי למשרד הבריאות אין נתונים מדויקים על מצבת הרופאים בישראל, ועל כן פרסומים שונים של המשרד מתבססים על נתונים שונים ומציגים מצבת רופאים שונה.

המבקר מתייחס בדוח השנתי גם להשפעת "רפורמת יציב", שנכנסה לתוקפה בשנת 2019 ופוסלת הכרה בלימודים בשורה של בתי ספר לרפואה בחו"ל בשל רמתם השנויה במחלוקת. מהדוח עולה כי בשנת 2022, 34 אחוז ממקבלי רישיונות הרפואה למדו באוניברסיטאות בחו"ל שמשרד הבריאות הפסיק להכיר בהן, ורוב הרופאים החדשים בפריפריה הם בוגרי מוסדות אלה: במחוז דרום – 51 אחוז ובמחוז הצפון 63 אחוז. בשנת 2025 צפויים בני המחזור האחרון שהתחיל את לימודיו במוסדות פסולים, לפני כניסת רפורמת יציב לתוקף, לסיים את לימודיהם ולגשת לבחינות הרישוי בארץ. "כל עוד לא יהיה מקור חלופי ומלא אחר לתוספת של רופאים, צפוי שהחל משנת 2026 יחול צמצום משמעותי בתוספת הרופאים החדשים, שכן אז ישראלים בוגרי חו"ל לא מאושר לא יוכלו לקבל רישיון רפואה בארץ", כותב המבקר. לדבריו, מצב זה עלול לפגוע במיוחד באזורי הפריפריה, שם כאמור ריכוז גבוה של בוגרים ממוסדות אלה. המבקר מציין בדוח כי הרופאים המומחים בקהילה, שהם בוגרי מוסדות בישראל, מרוכזים בעיקר בירושלים, בגוש דן ובחיפה.

לטענת אנגלמן, אף שמשרד הבריאות נקט פעולות להגדלת מספר הרופאים המומחים בפריפריה,  נכון למועד סיום הביקורת הן טרם נתנו את אותותיהן, והשפעתן צפויה להתקבל רק בעתיד, זאת במקביל להשלכה הצפויה השלילית מרפורמת יציב שתיתן את אותותיה החל בשנת 2026.

מבקר המדינה מתניהו אנגלמן קבע כי על שר הבריאות ומשרד הבריאות, בשיתוף קופות החולים, לגבש פתרונות שיש בהם כדי להבטיח את זמינות השירות למבוטחים ובפרט בפריפריה - שירות שוויוני לכלל המבוטחים, בדגש על בני הגיל השלישי, ואת הניצול המיטבי של המשאבים.