שנתיים לאחר הפרשה הראשונה של החלפת העוברים בבית החולים אסותא שנחשפה ב-N12 והפרשות הנוספות שהגיעו לאחר מכן, מבקר המדינה פרסם דוח חמור היום (שלישי) בנושא: חל זינוק של פי 10 במספר האירועים החריגים שעליהם דיווחו יחידות הפוריות למשרד הבריאות.
המבקר מתניהו אנגלמן הביע חשש כי אירועים חריגים דומים התרחשו גם קודם לכן, אך לא דווחו למשרד. עוד חשף המבקר כי משרד הבריאות ידע כבר ב-2019 על ליקויים חמורים ביחידות הפוריות, אך לא טיפל בהם ובכך חשף את המטופלות לסיכונים.
"העלייה החדה בשיעור הדיווחים על אירועים מיוחדים בתחום ההפריה החוץ-גופית בתקופה שלאחר ספטמבר 2022 - פי 10 לעומת התקופה שקדמה לה", נכתב בדוח. צוין כי הזינוק "מעלה חשש ממשי שגם קודם לכן התרחשו אירועים מיוחדים בתחום, אך אלה לא דווחו למשרד הבריאות כנדרש".
מדינת ישראל נמצאת במקום הראשון במספר מחזורי הפוריות שעוברות נשים, נתון הנובע מהנגישות של טיפולי הפוריות בישראל, כשניתן לבצע מספר כמעט בלתי מוגבל של מחזורי טיפול במימון ציבורי. הדוח מתריע כי הגידול העצום בהיקף הפעולות המבוצעות ביחידות הפרטיות חשף את המטופלות לסיכונים משמעותיים.
פרשת העוברים באסותא - סיקור N12
• משרד הבריאות בדוח חמור על התנהלות אסותא
• "לא נוותר": האם מפרשת העוברים מדברת
קופות החולים השקיעו ב-2023 סכום בלתי נתפס של 450 מיליון שקלים על טיפולי פוריות שהתבצעו בבתי חולים ציבוריים וביחידות פרטיות, דרך שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). מה שמייקר את העלויות היא העובדה שכ-60% מהפעולות בתחום ההפריה החוץ-גופית נעשות ביחידות פרטיות ולא בבתי החולים הציבוריים שמבצעים את יתר 40% הטיפולים.
בדוח המבקר מתח ביקורת על כך שמשרד הבריאות לא החליט מה לעשות עם מאגרי ביציות ועוברים שנשמרים במשך עשרות שנים ביחידות הפוריות. "אף שחלפו 15 שנים מאז שהעלה משרד הבריאות כי ביחידות מצטברים מאגרים גדולים של ביציות ועוברים שאין להם דורש, המשרד לא הסדיר את התחום ולא קבע הנחיות", נכתב בדוח. "עקב כך, הצטברו ביחידות ברחבי הארץ מאגרי ביציות ועוברים בהיקף גדול ביותר - חלקם שמורים מאז שנות ה-80, בשעה שחלק מהמטופלות כבר עברו את הגיל שבו ניתן להשתמש בביציות או שאינן בין החיים".
אחת הסיבות לזינוק האדיר בליקויים ביחידות הפריה חוץ-גופית, היא המחסור החמור בכוח אדם. נכון לשנת 2019, היה מחסור משמעותי של 111 אמבריולוגים קליניים המבצעים את תהליך ההפריה, כלומר - מחסור של 45% מכוח האדם. משרד המבקר ביקש ממשרד הבריאות נתונים עדכניים על המחסור באמבריולוגים, אך המשרד לא ידע לספק נתון עדכני על המחסור בפועל. על כך נכתב בדוח: "מחסור חמור במספר האמבריולוגים, כפי שנמצא במרבית היחידות, משליך בהכרח על העומס המוטל על כתפיהם ומסכן את היכולת להבטיח טיפול מיטבי ואיכותי ביחידות להפריה החוץ-גופית השונות".
מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות להגביר את הפיקוח על היחידות, לתקן את הליקויים שנמצאו ולוודא שיש מספיק כוח אדם ותשתיות מתאימות כדי להעניק טיפול איכותי ובטוח: "הדוח מצביע על היעדר ההיערכות ברמה הלאומית לגידול הניכר בהיקף טיפולי ההפריה החוץ-גופית בישראל", מסר המבקר. "בנוסף, אותרו ליקויים ופערים שעלו בבקרות משרד הבריאות ביחידות להפריה חוץ-גופית כ-3 שנים לפני האירוע החריג בספטמבר 2022, והיעדר מעקב אחר תיקון הליקויים. הליקויים הינם בגדר כשל יסודי. משרד הבריאות מחויב לתקן את הליקויים על מנת להבטיח שטעויות קריטיות לא יחזרו על עצמן".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "משרד הבריאות פועל על מנת להבטיח מתן טיפול איכותי ובטוח למען המטופלות והמטופלים. לפני כשנתיים הוקמה במשרד מחלקה לפריון והולדה כדי להסדיר את התחום ההולך וגדל ומאז אכן הוסדרו חלקים משמעותיים בתחום, ואולם, מטבע הדברים, מדובר בתהליך. נוסף על כך, נעשית עבודת מטה נרחבת על מנת שהמדיניות תתאם לגידול בהיקף הפעילות ביחידות להפריה חוץ-גופית.
"כך לדוגמה, פועל המשרד במספר מישורים על מנת להגדיל את הפעילות ביחידות הציבוריות להפריה חוץ-גופית. חלק מהמהלכים שהמשרד נוקט משקפים לקחים מערכתיים שנלמדו בין היתר מהאירועים החריגים באסותא. נוסף על כך, בשנה האחרונה בוצעו בקרות ביחידות הציבוריות והפרטיות, כולל בקרות פתע, על מנת לבחון כי היחידות אכן עומדות בסטנדרט טיפולי ובסטנדרט איכות ובטיחות גבוהים.
"בירור האירועים החריגים שהתגלו ביחידות להפריה חוץ-גופית באסותא נבדקו לעומקם בידי ועדות בדיקה, במטרה לעמוד על הכשלים המערכתיים והאישיים שהובילו לטעויות ולתקלות שנתגלו. תמצית הממצאים מתפרסמים בשקיפות לציבור".