השוני בין המינים בא לידי ביטוי קודם כל במערכות הגוף ובמבנה הגנטי שמשפיע על הביולוגי. זהות מגדרית, לעומת זאת, כגבר, אישה, א–בינרי וקטגוריות נוספות על הקשת המגדרית היא עניין סובייקטיבי, אישי וחברתי.
בשלב הכי מוקדם של החיים שמתחיל עוד לפני שאנחנו נולדים, הזהות המגדרית עדיין לא קיימת אך ההבדלים הביולוגיים קיימים במגוון נסיבות שישפיעו הלאה לכל החיים. חשוב להזכיר שהקביעות שנדבר עליהן אינן אבסולוטיות וקיימות חפיפות בין זכרים ונקבות.
עקבו אחרינו בפייסבוק ותקבלו את כל הכתבות ישר לפיד >
הפערים מתחילים כבר ברחם
בניגוד לתפיסה הרווחת, שהעובר לוקח מאמו את כל מה שהוא צריך ומשגשג בסביבה מוגנת באופן אידיאלי, החיים ברחם הם ממש לא מקלט בטוח עבור העובר ודומים יותר לכלא מאשר לגן עדן. למעשה, במשך כל חייו של אדם אין אף זמן שבו הוא חשוף לכל כך הרבה גירויים או איומים, כל כולו תלוי בקו חיים אחד, חבל הטבור, בבת אדם אחת, אימו, ללא כל יכולת לתגובה של "הילחם או ברח". ארבעים השבועות האלה, שבהם עובר גדל ברחם אימו קריטיים לבריאותו יותר מאשר כל שנותיו בהמשך וההבדלים בין המינים מתחילים כבר בתקופה זו.
מקדמת דנן אנשים האמינו באופן אינטואיטיבי שחוויות נפשיות ופיזיות של אישה בהריון משפיעות על העובר וכתב על כך כבר היפוקרטס במאה החמישית לפני הספירה. ליאונרדו דה וינצ'י האמין שאם וילד חולקים נשמה אחת, ולכן כל מה שמשפיע על האישה ההרה ישפיע גם על נשמת העובר שלה. אנשים האמינו שאם אישה בהריון תסתכל על הירח היא עלולה ללדת ילד עם בעיות נפשיות. ואכן, מקור המילה lunatic (טירוף) באנגלית הוא "לונה", המילה הלטינית לירח. אמונות אלה, תפלות ככל שיהיו, מעידות על ההבנה האינטואיטיבית שמה שאישה בהריון חווה עשוי להשפיע על העובר שלה הן נפשית והן פיזית.
זהו בעצם הרעיון של "תכנות עובר" (fetal programming). תחום מדעי זה עוסק בחיים שלפני הלידה בו העובר "מתוכנת" לפתח את הכלים להם יהיה זקוק בהמשך חייו. כאן נקבעים ערכי נורמה (נקודות איזון) לכל מערכות הגוף, למשל הנורמה לחום הגוף, ללחץ הדם, לרמות הסוכר ועוד, תוך אינטראקציות מורכבות בין מנגנונים גנטיים, אפיגנטיים, הורמונליים ועוד. נקודת האיזון של חום הגוף, למשל, גבוהה יותר בנשים מאשר בגברים וזאת אחת הסיבות לכך שנשים מתמודדות עם שינוי טמפרטורה אחרת מאשר גברים. קביעת נקודת איזון לא תקינה או לא מתאימה לחיים שלאחר הלידה יכולה להוות סיבה אפשרית לחולי בהמשך.
בעבר חשבו שהאישה ההרה בעיקר מספקת לעוברה מחסה, מזון ופינוי חומרי פסולת. בעשורים האחרונים למדנו על משאבים נוספים ומכריעים הניתנים לעובר על ידי האם ושמיועדים להכין אותו לסביבה הספציפית של העולם שאליו הוא הולך להיוולד. בכך משמשת האם גם כמתווכת בין העולם החיצון והעובר ועל פי מידע זה הוא מכין את עצמו לעתיד. ההתאמה בין המידע המועבר לבין אמינותו היא אשר קובעת במידה רבה עד כמה העובר יהיה מוכן לאתגרים העתידיים שלו. אם הילוד הוכן כראוי, יהיה לו יתרון הישרדותי. אם הסביבה החדשה לא תואמת את הכנתו, היילוד יהיה בנחיתות.
כך לדוגמא, לשרקנים מסוימים שנולדו בסתיו פרווה עבה יותר מאלה שנולדו באביב ולכן הם ערוכים טוב יותר לתקופת החורף. ה"מידע האימהי" מבוסס על אורך הימים במהלך ההיריון והורמון המלטונין האימהי המועבר לעובר השרקן משמש כמידע לגבי עונת השנה שאליה הוא הולך להיוולד.
הבדלים בסיכון להשמנת יתר
דוגמא אחרת היא המידע שמעבירה האם לגבי זמינות המזון. אם האם ההרה סובלת מהגבלה קלורית, בין אם בגלל מחסור, כמו בעת מלחמה, ובין אם מבחירה, למשל בדיאטה קיצונית להפחתת משקל, העובר מקבל מידע דומה של מחסור במזון הצפוי בעתיד. כהכנה, העובר עשוי לפתח מנגנונים שמטרתם לאגור קלוריות עד כמה שניתן וכך להבטיח לעצמו יתרון הישרדותי. אם אכן היילוד יהיה חשוף לאחר לידתו לסביבה מוגבלת במזון, הוא יהיה מצויד היטב לאגירת קלוריות. לעומת זאת, אם בעולמו החדש קיימת אספקת מזון בשפע יש לו סיכון מוגבר להשמנת יתר על כל ההשלכות השליליות לכך כמו לחץ דם מוגבר, סכרת ועוד. המצב ממש דומה לכשל מודיעיני המוביל לתוצאות לא רצויות. מעבר למידע שעובר לעובר על מחסור תזונתי הוא בעצמו מקבל פחות מזון.
לעובר זכר ולעובר נקבה אסטרטגיות שונות להתמודד עם מצב כזה. הנקבה מאיטה את קצב הגדילה שלה ובכך מכינה את עצמה לצריכה מועטה בקלוריות, דבר שמתבטא במשקל לידה נמוך יותר. לכך יש מחיר עתידי בעלייה בתחלואה. עוברים זכרים מקטינים פחות את קצב הגדילה ועקב כך נפגעים יותר מאספקת קלוריות מואטת ולכן שורדים פחות. יותר הפלות בתקופת רעב הם של בנים. זאת אחת הסיבות העיקריות שבעת מלחמה נולדים פחות בנים מאשר בנות. מצד שני, הבנים ש"שורדים" הם הרבה פעמים חסונים יותר עם תוחלת חיים ארוכה יותר, דוגמה דרוויניסטית ל"השרדות של החזקים".
השפעות של סטרס על העובר.ה
כמובן שלא ניתן להימנע לחלוטין מדחק נפשי במהלך ההיריון. להפך, רמת מתח סבירה עשויה אף להועיל להתפתחות הנפשית והפיזית של הצאצאים, כי העובר "מתאמן" ברחם לחיים שבחוץ, מתרגל אליהם ומכין לקראתם את המערכות שלו. אבל במצב של דחק נפשי מוגבר מעבר לסביר, הוא עלול לקבל מידע שהעולם שאליו הוא עומד להיוולד מלחיץ ומלא איומים. העובר עשוי כתוצאה מכך להיות "מתוכנת" לערנות מוגברת ולמודעות גבוהה יותר לאיומים פוטנציאליים. זו עשויה להיות הכנה נאותה לחיים לאחר הלידה אם העולם החיצון לרחם אכן מלא בסכנות. אולם, אם הוא נולד לתוך סביבה שקטה ומוגנת, הכלים ההסתגלותיים שהוא רכש עלולים להיות לא מתאימים וערנותו המוגברת וחשדנותו כלפי סביבתו עלולים להוביל למשל להיפראקטיביות ולהפרעות קשב, תופעה שיותר שכיחה בבנים מאשר בבנות.
דרגה חמורה עוד יותר היא מצב של דחק נפשי כרוני או חמור כמו במלחמות או באסונות טבע. אלה יכולים להוביל לחוסר איזון של המערכות העובריות האחריות להתמודדות עם דחק נפשי בחיים, להפרעות נפשיות ופגיעות בתפקוד מערכות רבות אחרות. השפעות אלה יכולות להיות שונות אצל בנות ואצל בנים. במחקרים שנערכו בקרב אנשים שהיו עוברים בעת מלחמות, נמצאה שכיחות יתר של סכיזופרניה פי 1.2 בקרב בנים אבל יותר מפי 4 בקרב בנות, כל זאת בהשוואה לשכיחות באוכלוסייה הכללית.
במחקר אחר שפורסם ב 2015 נבדקו צאצאים של שתי אוכלוסיות נשים דומות מבחינה סוציו-אקונומית שנולדו באותה תקופה באותו בית חולים בדרום הארץ. קבוצת נשים אחת סבלה בתקופת הריונן מדחק נפשי מתמיד בגלל חשיפה לאזעקות ותקיפות רקטות תכופות. הקבוצה השנייה לא הייתה חשופה לאותה אווירה של סטרס. אצל הקבוצה הראשונה, נצפו הרבה יותר סיבוכי הריון והיקפי ראש מוקטנים לעוברים, מאשר בקבוצה השנייה, אולם רק בעוברים ממין נקבה ולא רים. יתכן והסיבה לכך נעוצה בתפקוד שילייתי השונה בין המינים. זה לא מפתיע, כי גם לשלייה, שנוצרת על ידי העובר, יש מין גנטי, שזהה למין הועבר. כתוצאה מכך יש גם שוני בין שליה זכרית לשלייה נקבית בפעילות אימונית ובתגובה להורמון הסטרס, קורטיזול, שכולם מעורבים בתגובה לדחק נפשי.
איך עישון בהריון משפיע על זכרים ונקבות?
מעבר להיותה מתווכת בין העובר לעולם החיצון, כל מה שמשפיע על האישה ההרה עשוי או עלול להשפיע על העובר שלה, במקרים רבים בצורה מוגברת ולעיתים באופן שונה עבור עוברים זכרים ונקבות. כיום ברור, שמחלות רבות במבוגרים נעוצות כבר בחיים העובריים. זה נכון לגבי השפעות רעלים סביבתיים, לגבי אלכוהול, עישון, תרופות מסוימות ועוד. עישון בהריון למשל עלול לגרום בהמשך החיים ליתר לחץ דם מוגבר בזכרים, ואילו אצל נקבות לירידה של עובי קליפת המוח.
החיים שלנו לא מתחילים בלידה, הדרך שבה לרוב נהוג לחשב את הגיל שלנו. ביום הראשון להיוולדו של האדם החודשים החשובים ביותר של חייו, שבמהלכם נקבעה דרכו לבריאות ולחולי בגוף ובנפש, נמצאים כבר מאחוריו. עם זאת, אין להוציא מסקנות דטרמיניסטית ופטליסטית שגורלו של היילוד גבר נקבע סופית עוד טרם לידתו וכי מה שנותר הוא ללכת בדרך ידועה מראש ללא כל אפשרות לשנות מסלול. חלק גדול מהגורל שלנו עדיין בידינו ובידי החברה בכללותה. לכן, לא ניתן להפריז בחשיבות של התכנות העוברי. התובנה הזו צריכה להוביל לכל מאמץ על מנת לזהות סיכונים פוטנציאליים לעובר, להימנע מהם או להתמודד איתם. זה ידרוש שינויים עמוקים בהגדרות ובמטרות של מעקב וטיפול טרום לידתי. לכך הגברת המודעות והנגשת מידע לגבי גורמי סיכון אפשריים והגדרת אמצעים מתאימים הינם חשובים ביותר.
יש לעודד תמיכה חברתית באישה ההרה בבית ובמקום העבודה, לדאוג להימנעות מרעלנים, לתזונה נאותה של האם ולפעילות גופנית. כל אלה עשויים להשפיע לטובה ולשנות את הכיוון של תכנות העובר כמו גם הכנת סביבה מתאימה שלאחר הלידה. השירותים של הטיפול הטרום לידתי ושל מעקב אחרי הלידה בישראל הם אומנם טובים מאוד אך הם צריכים לקבל שדרוג נוסף, תוך העלאת המודעות הציבורית וזו של מערכות הרפואיות לתכנות העוברי. בהחלט יכול להיות שהתערבויות שמטרתן שיפור בריאותן הנפשית והגופנית של נשים הרות עשויות להיות הרבה יותר מועילות למצב הבריאותי העתידי של הצאצאים מאשר מאמצים רבים עתידיים של רפואה מונעת. היום, בעידן מגפת הקורונה הנושא מקבל משנה חשיבות.
בכדי לפתור בעיה, נדרשת מודעות לקיומה. זאת הסיבה שהחברה הישראלית לרפואה מגדרית שינתה את שמה לחברה הישראלית "לרפואה מודעת מין ומגדר", ומטרתה היא להעלות את המודעות לכך שיכול להיות שוני בין המינים והמגדרים בתפקוד של המוח, השלד, הלב, הראות, מערכת העיכול - בקיצור, בכל מערכות הגוף. גם כאשר השינויים קלים, הם רלוונטיים למצבו הבריאותי של האדם.
החברה לרפואה מודעת מין ומגדר פועלת בארץ יותר מעשור, אנחנו מלמדים באוניברסיטת תל אביב, מעודדים מחקר, מקיימים כנסים שנתיים ומרצים לקהלים מקצועיים ולקהל הרחב. אנחנו חברים באיגוד הבינלאומי לרפואה ונציגנו אף עמד בראש האיגוד הזה במשך עשור. מטרתנו היא לא רק להצביע על השוני בין המינים והמגדרים אלא לעודד גישות אבחנתיות וטיפוליות אשר מבוססות על השוני הזה וכוללות אותו במערך השיקולים.
פרופ' מרק גלזרמן, יו"ר וועדת אתיקה וראש תחום רפואה מודעת מין ומגדר - הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. מייסד החברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר. לשעבר מנהל מחלקות הנשים ויולדות במרכזים הרפואיים סורוקה, וולפסון ורבין (בילינסון/השרון)