בישראל של 2015, אנשים רבים הסובלים מבעיה רפואית לא מודעים לזכויותיהם. בין אם מדובר ברתיעה מתהליכים בירוקרטיים, ובין אם מתוך תחושת מבוכה לממש את שמגיע. אבל, הזכויות הרפואיות שלנו הן לא "טובה" שמוסדות המדינה נותנות לנו, אלא, הן זכויות שמגיעות לנו על פי חוק – הרווחנו אותן ביושר, וגם תמורת תשלום. אבל לצערנו, הבירוקרטיה היום רחוקה מלהקל עלינו, וכתוצאה מכך קורה שהכסף שמגיע לנו נשאר בקופת המדינה.
אז מה זה בכלל זכויות רפואיות, איך עושים את זה, במי להיעזר, במי להתייעץ, האם כדאי להיעזר בגופי סיוע או עדיף ללכת לבד ומהן הנקודות שכדאי לשים אליהן לב לפני שבוחרים חברה שתסייע? אם אתם חושבים לתבוע את זכויותיכם או אפילו רק מתלבטים האם מגיע לכם קצבה או הטבה כלשהי – המדריך הזה הוא בשבילכם.
לבד או בליווי עזרה מקצועית?
התשובה כמו תמיד היא - כל מקרה לגופו. במידה ומדובר בבעיה אקוטית כמו סרטן פעיל הגורר טיפול כימותרפי, שבץ מוחי קשה, קריסת מערכות, אדם המרותק לכיסא גלגלים או למיטה ועוד - אפשר בהחלט לשקול לנסות למצות את התהליך לבד.
בשנים האחרונות עם עליית המודעות לזכויות רפואיות, כבר בבית החולים החולה יכול לקבל סיוע ראשוני למימוש זכויותיו. למשל חולי סרטן יקבלו סיוע בבית החולים במסלול מהיר ובדרך כלל אפילו לא ידרשו להגיע לוועדות רפואיות. במקרים כאלו לרוב ביטוח לאומי יאשר קצבה זמנית לתקופה של מספר חודשים עד שנה די בקלות.
ואולם, אם החולה סובל מבעיות רפואיות מגוונות כמו סוכרת, מחלת לב, פרקינסון, בעיות רגשיות ו/או נפשיות, בעיות אורתופדיות, בעיות שמיעה, ראיה או אפילו סרטן עוד סוגים של מחלות ומצבים – נראה כי עדיף ומשתלם יותר להיעזר בגוף מקצועי. במקרה כזה חשוב להבין מהו השירות אותו נותן הגוף הזה, וכמה הוא יעלה לך בסיכומו של דבר.
מה כולל השירות?
השירות משתנה מחברה לחברה ומסוג כזה או אחר של סיוע. חברות הסיוע יעזרו לך בהתמודדות הבירוקרטית ובהכנת התיק הרפואי, וחלקן גם בהכנת חוות דעת. עורכי הדין יסייעו יותר כאשר מדובר על הליך שמתקיים בבית הדין לעבודה. ומי שרוצה שירות חינם יוכל לנסות למצוא עמותה או שירות שביטוח לאומי מממן.
כמה זה עולה והאם זה משתלם?
שירותי מימוש הזכויות הרפואיות ניתנים בכמה אופנים:
חברות סיוע: תיקון לחוק הביטוח הלאומי מאפשר היום קבלת עזרה מחברה מקצועית בעלות נמוכה ומשתלמת מתמיד. על פי החוק החברות יגבו מעכשיו כ – 11-12% מהקצבה שאמורה להשתלם במשך 60 חודשים. ישנן חברות וישנם נושאים שהחברות גובות עבורן דמי פתיחת תיק, ויש כאלה שלא. השירותים אותן נותנות החברות נבדלים זה מזה וכדאי לבדוק לעומק מה היא תחולת השירות שתקבל מהחברה. המציאות מראה שהסיכוי שתקבל קצבה מכפיל את עצמו כאשר מקבלים סיוע מחברה מקצועית.
עורכי דין: ויכוח מר ניסוב סביב השאלה האם יש צורך בעורכי דין. מן הסתם עורכי דין יגידו לכם שהייעוץ המשפטי חשוב, ואחרים יגידו שייעוץ זה הוא מיותר בשלבים של הוועדות הרפואיות כיוון שבוועדות יושב רופא ולא שופט. בכל מקרה – החוק החדש מתיר לעורכי דין לקחת סכומי כסף גבוהים בהרבה מחברות הסיוע, ויש לקחת בחשבון שבמקרים רבים עורך הדין גם ישלח אותך לבצע על חשבונך חוות דעת מה שעלול לייקר את המחיר שתידרש לשלם באלפי שקלים.
ישנה אפשרות שכדאי לבדוק אותה והיא לעבוד בשלבים הראשונים עם חברות הסיוע, ורק אם התביעה נכשלת ויש צורך להגיע לבית דין לעבודה - להיעזר בעורך דין. במסגרת החוק מי שנעזר בעורך דין רק לצורך בית הדין ישלם הרבה פחות לעומת מצב בו נעזר בעורך הדין גם מול ביטוח לאומי. זוהי סיבה נוספת לשקול קבלת סיוע של עורך דין רק לצורך דיונים משפטיים ולא לצורך הדיונים הרפואיים. התשלום בכל המקרים הוא רק על פי הצלחה, כך שמי שבוחר באפשרות זו יכול רק להרוויח.
יד מכוונת: זהו שירות שניתן מטעם חברות שנשכרו על-ידי ביטוח לאומי ופועלות תחת תקציב שלו ותחת הנחיות שלו. ביטוח לאומי יכול לטעון שיד מכוונת נותנת את הסיוע שהיית מקבל מחברות סיוע או מעורך דין – אך נראה שאין זה המצב. אלא, זהו סיוע שהאזרח מקבל חינם והינו סיוע בסיסי שאינו מטפל בכל התהליך אלא רק בסידור ראשוני ובסיסי של החומר הרפואי שהחולה מביא עימו. מי שידו אינה משגת לקבל סיוע מקיף – הסיוע הזה עדיף מהאופציה של התנהלות עצמאית מול הגורמים המקצועיים.
מהו השירות אותו מעניקות החברות למימוש זכויות?
כאמור, תכולת השירות לא זהה בין כל החברות ונותני הסיוע. לפני ההחלטה במי בוחרים כדאי לבחון מה ממכלול השירותים האפשריים ניתן בכל חברה:
ההיבט הבירוקרטי – החלק הזה, למי שהתמחה בעבודה מול ביטוח לאומי ושאר הגופים המעניקים זכויות רפואיות (כמו חברות ביטוח, קרנות פנסיה, משרד הבריאות, מס הכנסה וכו') הוא החלק הפשוט יותר עבור חברה שמתמחה בתחום. מאידך - האזרח הבודד שאינו מכיר את התהליכים הבירוקרטיים הסבוכים עלול להיתקל מהר מאוד בחומה בצורה שאינו יודע איך לעבור אותה. אם אכן תנסה להגיש טפסים לבד אל תתפלא אם הגשת את הטופס הלא נכון, אם קיבלת חזרה מסמכים מביטוח לאומי או שפעם אחר פעם הודיעו לך שחומר ששלחת לא הגיע אליהם. בקיצור: התאזר בסבלנות רבה ובעצבי ברזל.
עוד ב-mako בריאות:
>> השתלות פין בקרוב יהיו ניתוח שגרתי
>> חסין כמו בסין: כך תעברו את החורף הבא
>> מדע החליטה: מה ההבדל בין תה שחור לתה ירוק?
ההיבט הרפואי - זהו החלק החשוב ביותר עבור מי שעתיד לעמוד מול ועדה רפואית. התהליך הרפואי מתחיל מאיסוף חומר רפואי קיים, שליחת הלקוח לביצוע בדיקות נחוצות (במסגרת קופות החולים), בניית התיק הרפואי, הכנת חוות דעת הכוללת התייחסות הן לנכות הרפואית והן לנכות התפקודית (שהיא זו הקובעת בסיכומו של דבר את הזכויות כאשר מדובר באובדן כושר עבודה) והכנת הלקוח לפגישה עם הוועדה הרפואית.
החברות נבדלות זו מזו בסיוע שהן נותנות. מרבית החברות עושות רק את איסוף החומר הקיים, חלקן יבקש ממך לבצע בדיקות נוספות ורק במקרים בודדים החברה גם תממן עבורך חוות דעת של רופא על חשבונה. בכל מקרה כדאי לבחון לפני שמתחילים בתהליך מימוש זכויות רפואיות, אם אתה יכול לקבל חוות דעת במימון החברה שזהו יתרון גדול עבורך. שים לב שאם תבחר להיות מטופל על ידי עורך דין, ואם עורך הדין ירצה להשתמש בחוות דעת – מימון חוות הדעת יהיה על חשבונך.
אז מה כדאי לעשות בעניין הרפואי? לפני בחירת חברה לוודא שהיא מעניקה חוות דעת רפואיות. לבקש לראות חוות דעת שכדוגמתה אתה צפוי לקבל, לבקש לדעת מי הרופאים העובדים עם אותה חברה, ולוודא שאת ההכנה לקראת הוועדה מבצע רופא של החברה. מי שאינו מתחייב על מרכיבים אלו בשירות ללקוח נותן כנראה שירות מצומצם יותר והתוצאות עלולות להיות בהתאם.
ההיבט הרגשי – אנשים שניגשים למצות את זכויותיהם נמצאים לרוב במצב רגשי מורכב. מצד אחד הם זקוקים לכסף שנותנת להם הקצבה או הזכאות, ומצד שני, מי מאיתנו מתנדב להרגיש נכה? אדם שחולה במחלות לב, סוכרת, לחץ דם, בעיות אורתופדיות וכו' אינו מרגיש עצמו נכה וגם אינו כזה. אך הזכויות הן זכויות נכים ולכן רוב האנשים מרגישים בשלב כזה או אחר תחושות קשות. ועבור הרגעים האלו - טוב שיש אוזן קשבת. טוב שיש לך למי להתקשר ולשפוך את לבך בפניו. הידיעה שיש שם מישהו איתך, בשבילך, בעדך עוזרת לא רק להתחיל את התהליך אלא גם לצלוח אותו. לכן – בתהליך הבחירה של נותן הסיוע, בדוק עם מי אתה מרגיש נוח עם מי יש לך כימיה ומי נותן לך תחושה פחות טובה.
ההיבט המשפטי: אין בכלל ספק שכאשר מגיעים לבית משפט כדאי לעשות זאת בליווי עורך דין. הבעיה כמובן היא שעורכי דין שייצגו אותך בבית הדין – הם לא העזרה שבהכרח תזדקק לה בוועדות הרפואיות. אפשר וגם רצוי לחשוב על לחלק את קניית השירות לשני חלקים: בשלב הראשון לקחת גוף שהמומחיות שלו היא רפואית, ורק אם מגיעים לדיון משפטי להיעזר בעורך דין. זו גם האופציה שיתכן ובסיכומו של דבר תצא לך הזולה ביותר.
המלצות צרכניות וטעויות נפוצות
1. אנשים נוטים לחשוב כי אם יביאו לוועדה את החומר הרפואי מתיק קופת חולים שלהם, הוועדה תקבע את זכאותם באופן אוטומטי. הם אומרים לעצמם: "אני אדם ישר, אביא את החומר ויתנו לי את מה שמגיע לי". אולם, החומר הרפואי בתיק קופת החולים אינו בהכרח מתאים לצרכים של הוועדה. בקופת החולים מרכז העניין הוא תהליכי הריפוי, התרופות והטיפולים שצריך לקבל החולה. ואילו הוועדה הרפואית עוסקת בשמאות רפואית. כל בעיה רפואית – מה אחוז הנכות שיש לקבוע בגינה. אם לדוגמא אדם מגיע לקופת חולים ומתלונן על כאבי גב – הוא יקבל טיפול מאורתופד או מפיזיותרפיסט או כדורים/משחות להקלת הכאב. אולם בוועדה הרפואית הכאב אינו מהווה כלל מדד לזכויות. לוועדה הרפואית יש להביא חומר המראה כי יש מגבלות בתנועה, או קיבוע וכו'.
2. אנשים נוטים לחשוב כי אם הם עדיין עובדים לא מגיעות להם זכויות ואין זה נכון. ישנן קצבאות וזכויות רבות הנובעות מבעיות רפואיות שכלל אינן תלויות בשאלה אם אדם עובד או לא. לעיתים, אדם עובד אף יקבל קצבה גבוהה יותר מזה שאינו עובד.
3. גם לפנסיונרים יש זכויות: מי שמשלם מס הכנסה על הפנסיה וסובל מבעיות רפואיות יכול להיות זכאי לפטור מתשלום מס הכנסה.
4. אם הגשת בקשה לקבל זכאות וקיבלת תשובה שלילית – אין זה אומר שבהכרח לא מגיעות לך זכויות. כדאי לבדוק עם איש מקצוע אם יש מקום לערער על ההחלטה.
5. והעיקר: להיות בריאים!