יש ילדים שלא אוכלים. הם לא חושבים על אוכל, לא מעלים על דעתם שעליהם לאכול, וצריכים שיזכירו להם - אחרת ישכחו. גם אז, הם אוכלים מעט מאוד ופוסלים את רוב המאכלים שמציעים להם. אם יש להם "סבתא פולנייה", הם יוציאו לה את הנשמה. הארוחות המשפחתיות עלולות להפוך לזירת קרב והוריהם ישתגעו מדאגה. הרי הורים, כפי שאמר פעם לואי סי. קיי, אינם מורשים לאפשר לילדים שלהם למות. ודאי לא מרעב. לכן הם יעשו שמיניות באוויר כדי לשכנע, להפציר, לדבר על לבם שיאכלו, אך לשווא.
>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?
יובל (שם בדוי) הוא כזה. הוא נער בן 15 שנראה כמו ילד בן 10. הוא יכול להעביר יום שלם בלי להכניס דבר לפיו, אלא אם הוריו יזכירו לו. בשנים האחרונות אושפז פעמיים במחלקת ילדים בשל תת-משקל מסוכן אבל עד לאחרונה לא חשב שזו בעיה. עכשיו הוא מבין. הוא רואה את בני גילו צומחים וגדלים בקצב מהיר ואת עצמו משתרך מאחור בכל המדדים ההתפתחותיים. עכשיו הוא רק רוצה לגדול כמו כולם. אבל הוא לא מצליח להכריח את עצמו לאכול מכיוון שאינו חווה תחושת רעב. בשבילו לגשת לאכול טוסט וירקות חתוכים, לאחר שלא אכל דבר במשך 5-6 שעות זה כמו להציע לאדם שזה עתה חיסל סטייק אנטריקוט שלם – עוד מנה של המבורגר. ולמרות המוטיבציה, יש מזונות מסוימים שהנם בגדר הבלתי אפשרי עבורו. פעם, כשהיה בגן, הקיא לאחר אכילת גבינה לבנה ומאז הוא מסרב בתוקף לאכול את כלל מוצרי החלב פן יקיא שנית. משום כך הוא מסתמך על תוספים תזונתיים עתירי קלוריות, על משקאות "אנשור" ועל אמו, שלעתים עדיין מאכילה אותו כשהוא חש שאינו מסוגל להאכיל את עצמו.
בעבר כינו ילדים כאלה "אכלנים בררניים". כיום מסתמן שייתכן שילד כזה סובל מהפרעת אכילה מסוג חדש - הפרעת הכנסת מזון נמנעת/מגבילה הידועה בראשי התיבות 'ארפי"ד' (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder). כמו כל הפרעות האכילה, למתבונן מהצד היא עשויה להיראות מוזרה, בלתי נתפסת, מנוגדת לדחף ההישרדותי הבסיסי ביותר - לאכול. היא גם עשויה להיתפס כעוד ביטוי לחוליי חברת השפע הבורגנית, הקפיטליסטית, אבל אין זה בהכרח כך.
הפרעה שאינה זוכה לפרסום
הארפי"ד לא נוצרה יש מאין. נראה שהיא נמצאת עמנו זמן רב, אלא שעד לפני שנתיים עברה מתחת לרדאר של אנשי בריאות הנפש בשל חוסר דיוק אבחנתי. היא לא זוהתה, לא נוסחה ולא הוגדרה. עד מאי 2013. אז חל יום הולדתה הרשמי של ארפי"ד עם פרסומו של מדריך האבחנות הפסיכיאטריות המעודכן – DSM-V– שבו היא מופיעה לראשונה. היה זה אחד השינויים הבולטים והחשובים בפרק העוסק בהפרעות אכילה. ארפי"ד החליפה שתי אבחנות קודמות – "הפרעת הזנה ואכילה בינקות המוקדמת" ו"אדנו"ס" (Eating Disorder not Otherwise Specified), שנמצאו בלתי-יעילות ולא רלוונטיות מבחינה מעשית.
בשונה מקודמותיה, ארפי"ד אינה מצומצמת, מחד, אך ורק לקריטריון הגופני של תת-משקל כדי לאבחן בעזרתה מטופלים, ומאידך אינה מתפזרת יותר מדי לרוחב, אלא קובעת שורה של קריטריונים סטנדרטיים ברורים למדי. ד"ר עינת צוברי, מנהלת היחידה להפרעות אכילה במרפאת "הנוטרים" ברעננה ומבכירות המומחיות בתחום הפרעות האכילה בישראל, מבארת את החשיבות של הקטגוריה האבחונית החדשה הזו: "העובדה שה-DSM-V הכניס הפרעות אכילה והזנה לאותה קטגוריה העלה את המודעות להפרעות האכילה שאינן מופיעות רק בגיל הרך אלא מופיעות לכל אורך מעגל החיים". זאת אומרת, שתופעות של הפרעות הזנה בינקות יכולות להתפתח ולהימשך אל תוך הילדות, הנעורים ובמקרים מסוימים גם בבגרות בצורות כאלה ואחרות. כך, למשל, ארפי"ד עלול להתפתח בגיל מאוחר יותר לאנורקסיה. "בנוסף", אומרת ד"ר צוברי, "זה מאפשר לאנשים לפנות למרפאות שבהן ישנו צוות רב-מקצועי שמתייחס גם להיבטים הגופניים וגם להיבטים הנפשיים של ההפרעה. אנשי הפרעות האכילה לומדים כעת כיצד להתמודד איתה מכיוון שעד כה היא הייתה נחלתם של רופאי הילדים או מרפאות לגיל הרך".
עוד ב-mako בריאות:
>> אכילה בררנית: הילד שחי על מילשייק בננה
>> משהקים בלי הפסקה? כך תעצרו אותם אחת ולתמיד
>> מתי המציאו את הקונדום? ומה עשינו עד אז? ההיסטוריה המאויירת של אמצעי המניעה
נדמה כי בציבור הרחב הארפי"ד עדיין איננה מוכרת מספיק, וודאי שאינה זוכה ל"פרסום" לה זוכות אחיותיה היותר "סקסיות" כמו האנורקסיה נרבוזה והבולמיה נרבוזה.אמנם מבחינה פנומנולוגית ישנו דמיון בין הארפי"ד לבין האנורקסיה, כשבשני המקרים יש נטייה להגיע לתת-משקל. אולם למעשה ישנו הבדל מאוד ברור בין שתי ההפרעות, הבדל עליו עומדת ד"ר צוברי: "בארפי"ד אין הפרעה בדימוי גוף. נראה יותר תופעות של חרדה, תחושת מלאות, פחד מחנק ומהקאה, תחושות של גועל, קושי עם מרקמים מסוימים או טמפרטורות שונות של מזון. לא מעט פעמים מדובר בילדים שהחל מהינקות סבלו מהפרעה בוויסות חושי, באחד החושים או יותר. אלה ילדים עם תת-תחושתיות או עם עודף-תחושתיות".
במילים אחרות, לב העניין הוא כי נערים ונערות כמו יובל אינם מעוניינים לרדת במשקל. הדבר מתרחש באופן לא רצוני. הם אינם שואפים להיות רזים וכשהם מתבוננים בראי הם רואים עצמם כפי שהם. זאת בניגוד לדימוי הרווח של הנערה האנורקטית המתבוננת בעצמה בראי ופוגשת בבואה מסולפת שנדמית לה כ"פרה" או "מפלצת". עם זאת, נער המתמודד מספר שנים עם ארפי"ד ונאלץ, כחלק מהטיפול שלו, להתמודד כל הזמן עם היותו במשקל נמוך או עם היותו לא מפותח גופנית ולעבור שקילות חוזרות ונשנות, עלול בהחלט להתחיל להתעסק באובססיביות עם דימוי גופו. במילים אחרות, מטופלים עם ארפי"ד מצויים בקבוצת סיכון לפתח אנורקסיה.
השנתיים שחלפו מאז הכנסת הארפי"ד לשימוש טרם הניבו מידע רב אודותיה. הסנוניות המחקריות הראשונות נותנות לה תוקף ומגבות את הטענה שהיא יעילה יותר מקודמותיה בתור קטגוריה אבחונית. לאחרונה התבצעו מספר מחקרים סטטיסטיים ודמוגרפיים מקיפים, שמראים כי 12%-14% מהמטופלים בהפרעות אכילה עונים על הקריטריונים לארפי"ד. עוד עולה מן הממצאים כי מטופלים עם ארפי"ד נבדלים מבחינה מגדרית וגילאית. ה"ארפי"דים" נוטים להיות צעירים יותר וכ-30% מהם בנים (בהשוואה לכ-1:10 בהפרעות אכילה אחרות). לדברי ד"ר צוברי מוקדם מדי להסיק מסקנות גורפות מהנתונים הללו או לשייך אותם למגמות רחבות יותר בעולם הפרעות האכילה.
עם זאת, התחושה הרווחת בקרב הקהילה המקצועית היא כי מדובר בהפרעת אכילה קשה לא פחות מ"אחיותיה". לדברי ד"ר צוברי ארפי"ד "עמידה כמו אנורקסיה נרבוזה בגלל החרדה הקשה משינוי והנוקשות. צריך חשיפה מסיבית כדי לטפל בה". עוד ברורות ההשלכות הנפשיות החמורות של ההפרעה שכן הארפי"ד, מסבירה ד"ר צוברי, "יוצרת תלות בעולם המבוגרים וזה פוגע בהתפתחות הנפשית והחברתית. נוצרות בין הילד להורים מערכות יחסים שבהן האוכל הופך מוקד לקשר, לתלות, לשכר ועונש – וזה מקשה מאוד על הילדים האלה להתפתח בתחומים אחרים. לכן חלק מהטיפול חייב להיות טיפול משפחתי".
החרדה לא מבוססת על הגוף
על מנת לא לעורר רושם מופרז לפיו מדובר במגפה אדירת ממדים, חשוב לציין כי לא כל ילד שאוכל מעט, שלא מגוון באכילה ושהתפתחותו הגופנית מפגרת במקצת אחר השאר סובל בהכרח מפתולוגיה חמורה. "אצל חלק מהילדים יש אכילה סלקטיבית שהיא תקינה לגמרי," מבהירה ד"ר צוברי, "יש ילדים שיותר נוטים להימנע, שפחות נחשפים לחוויות חדשות, אז ממילא הם יתנסו פחות בסוגי מזון חדשים. לרוב אין עם זה בעיה כי בהדרגה רוב הילדים כן נחשפים לאכילה מגוונת".
מתי כן מדובר בבעיה המכונה ארפי"ד? כשיש פגיעה תזונתית, גופנית, פסיכולוגית או תפקודית קשה. "גופנית – כשה-BMI נמוך מאוד, כשיש חוסרים גופניים או כשהם תלויים בתוספים תזונתיים; פסיכולוגית ותפקודית – כשזה גורם להם להתנהגויות של הימנעות; תזונתית – כשהם נמנעים ממאכלים מסוימים ומחברים אכילה לתחושות גועל קשות".
"לא מעט פעמים אלה ילדים חרדתייים, נוקשים, פרפקציוניסטים ובעלי דימוי עצמי נמוך," מאפיינת ד"ר צוברי את האוכלוסית הנדונה, "במובן זה הם כן דומים לילדים עם אנורקסיה. אלא שהחרדה שלהם לא מבוססת על הגוף". כך, למשל, כמו במקרה של יובל – נער שמבלה את מרבית שעות הפנאי שלו ספון בחדרו, עם החלונות סגורים, מול המחשב; שנקלע למצוקה משתקת בכל פעם שהוא מאחר לאנשהו, שהוא טועה או שנדמה לו שטעה במשהו או כשהוא ניצב בפני מבחן חשוב (והוא דווקא תלמיד מצטיין!); שמדבר תמיד בלחש פן "ישמעו אותו", ששומר על פרטיותו באדיקות; שלא יוזם קשרים חברתיים או אפילו שיחות קלילות מפחד שמא ילעגו לו וישפילו אותו. החרדה החברתית הקשה היא שמהווה לרוב תשתית נפשית המזינה את הפרעת האכילה הזו, ובתמורה היא ניזונה ממנה, תרתי משמע.
מכאן נובע גם מה שההורים יכולים לעשות כדי להבין טוב יותר את המצב ולקבוע האם מדובר בתופעות חולפות ושגרתיות למדי או בדפוסים בעייתיים שעלולים להיות מסוכנים. עליהם לחקור בעדינות ובזהירות, בשני המישורים - הגופני והנפשי. "הורים צריכים לשים לב אם הילד שלהם בתת-משקל", אומרת ד"ר צוברי. במקביל, עליהם לבדוק "האם הוא יכול לאכול מחוץ לבית, האם הוא יכול לאכול בטיולים, במצבים מעוררי חרדה".