מותו הטרגי של תינוק במהלך לידה בניתוח קיסרי "צרפתי" בחודש שעבר בבית החולים האנגלי בנצרת, העלה שוב לדיון את השיטה הצרפתית השנויה במחלוקת. רק לפני כשנה וחצי החליט משרד הבריאות לאסור על ביצוע ניתוחים קיסריים בשיטה הצרפתית, אך בשל לחץ ציבורי ולאחר דיון שהתקיים בוועדה לקידום מעמד האישה בכנסת, המשרד חזר בו ואישר את ביצוע הניתוח, בכפוף להסכמה מדעת של היולדת.
בעקבות האירוע בבית החולים האנגלי, פתחו במשרד הבריאות בחקירה, ומטעם בית החולים נמסר כי הם משתתפים בצערה הרב של המשפחה ומלווים אותה. גורם רפואי מבית החולים ביקש להדגיש כי זהו מקרה חריג לאחר כ-2,000 ניתוחים מוצלחים מסוג זה שבוצעו בארץ, כ-1,500 מהם בבית החולים האנגלי.
למרות האישור שנתן משרד הבריאות לביצוע הניתוח בבתי החולים, בפועל הוא מבוצע כיום רק בשני בתי חולים, בבית החולים האנגלי בנצרת באופן פרטי, ובמרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) במסגרת מחקר קליני. על אף הנתונים החיוביים שעלו עד כה מביצוע הניתוח בשני המרכזים, במשרד הבריאות לא ממש מביעים התלהבות. במענה לפנייתנו, טענו כי הסיכוי שהניתוח יסובסד על ידי המדינה קלוש, ובתי החולים למעשה לא מעוניינים לבצעו, משום שהניתוח מסוכן ליולדת וליילוד. למרות בקשתנו, לא הועברו לנו הנתונים שעליהם מתבסס המשרד. יתרה מכך, ובאופן תמוה, כששאלנו את המשרד על המחקר המתנהל במרכז הרפואי שמיר שנעשה תחת פיקוח משרד הבריאות, הם הטילו ספק אם אכן נערך מחקר שכזה.
בכיר במערכת הבריאות ששוחחנו עמו טוען כי הסיבה שבגינה שבתי חולים לא מבצעים את הניתוח היא משום שאינם מעוניינים לבנות מערך ייעודי ולהכשיר מנתחים שיתמקצעו במיומנות הכירורגית הנדרשת. נוסף על כך, לטענתו בתי החולים לא מצדדים באישור שניתן לניתוח מחשש להפסיד תקצוב בשל יולדות שיזלגו למרכזים רפואיים שכן יבצעו את הניתוח. למעשה, אומר אותו גורם, בעלי אינטרסים לוחצים על משרד הבריאות להמשיך לטעון כי ההליך מסוכן, גם ללא מידע ממשי בנושא וללא מעקב אחר ההליך לאורך זמן. כלומר, הסיבה שהמשרד ביקש להחריף את טופס ההסכמה מדעת שעליו מתבקשות היולדות בשיטה זו לחתום, היא לחלוטין פוליטית וכלכלית ולא נובעת מסיבות רפואיות. לדבריו, פעולות אלה מתעלמות באופן מוחלט מרווחת היולדת. "ניתוח קיסרי צרפתי הוא ניתוח שמיטיב עם הנשים, אז מה עושים? מקטינים אותו, מזלזלים בו".
"בעלי אינטרסים לוחצים על משרד הבריאות להמשיך לטעון כי הניתוח הקיסרי הצרפתי מסוכן. זהו ניתוח שמיטיב עם הנשים, אז מה עושים? מקטינים אותו, מזלזלים בו"
בכיר במערכת הרפואית
"מאמין שמות התינוק לא קשור לשיטה"
במרכז הרפואי שמיר החלו כאמור לפני חודשים מספר במחקר קליני, שקיבל את אישור ועדת הלסינקי (האחראית לכך שניסויים רפואיים יתבצעו בצורה אתית בהתאם למשפט הלאומי והבינלאומי), זאת לאחר שכבר בוצעו במרכז כ-300 ניתוחים קיסריים מוצלחים בגישה הצרפתית, טרם עצירת השירות על ידי משרד הבריאות לפני כשנה וחצי. בימים אלה, ובעקבות המקרה שהתרחש בבית החולים האנגלי בנצרת, החליטו בבית החולים להשהות את המחקר עד לפרסום תוצאות החקירה של משרד הבריאות.
עם זאת, ד"ר מיקי מוסקוביץ, מנהל היחידה לרפואת חירום מיילדותית וסגן מנהל חדרי לידה ויולדות במרכז הרפואי שמיר המוביל את המחקר, אומר בריאיון ל-mako בריאות כי אסור לקפוץ למסקנות. "השיטה הזו בעין הסערה אבל אני מאמין שמותו של התינוק אינו קשור לשיטה עצמה. הניתוח הקיסרי 'צרפתי' הוא הליך בטוח כשיודעים לבצע אותו כראוי, וד"ר הנדלר, שביצע את הניתוח בבית החולים האנגלי, מנתח ותיק ומנוסה. צריך לחכות לתוצאות של משרד הבריאות, אחרי תחקיר מסודר וראוי, ומשם להחליט מה עושים".
לדבריו, לאחר האירוע שוחח באופן אישי עם ד"ר הנדלר. "אנחנו בקשר יומיומי, הוא גם זה שלימד אותי את השיטה. אני רופא מיילד כבר קרוב ל-20 שנה וגם לי קרו דברים, זה אירוע שאתה לא מתאושש ממנו חודשים. זה מאוד קשה. ד"ר הנדלר הוא לא רופא שזה עובר לידו, הוא לוקח ללב. אני יודע שהוא ובית החולים כולו בקשר רציף עם המשפחה".
אז מהו ניתוח קיסרי "צרפתי"?
השיטה הצרפתית פותחה כבר לפני יותר מ-20 שנה, על ידי ד"ר דניס פאוק, כירורג וגינקולוג צרפתי ששילב טכניקות מתחומים אחרים בעולם הרפואה. "במהלך השנים ד"ר פאוק ניתח עם קולגות, כירורגים מתחומים שונים, ורכש מהם רעיונות וידע באזורים אנטומיים וברקמות שגינקולוגים פחות בקיאים בהם", אומר ד"ר מוסקוביץ, "הם כיוונו אותו וכך הוא בנה מהלך ניתוחי אחר, ידידותי יותר".
ד"ר מוסקוביץ מסביר כי בניגוד לניתוח הקיסרי בשיטה הרגילה והמוכרת, בניתוח קיסרי צרפתי החיתוך של רקמות החיבור העוטפות את השריר הישר בטני אורכי, עם הכיוון האנטומי של קצות העצבים, ולא אנכית אליהם, כמו שמתבצע בניתוח קיסרי רגיל, ובאופן זה נפגעים פחות קצות עצבים. כמו כן, הוא מציין כי "בשיטה הצרפתית לא נכנסים לתוך חלל הבטן, אלא מגיעם לרחם מהצד, גישה ותיקה מאוד מאמצע המאה הקודמת, שמטרתה להימנע מחשיפה של איברי הבטן לתכולת הרחם, שלעתים מזוהמת במהלך לידה".
"אין שום הבדל בסיכונים האפשריים בין ניתוח קיסרי בשיטה הרגילה ובין ניתוח קיסרי 'צרפתי', וזה גם מה שיודעים בעולם. מה שמסתבך פה מסתבך כאן, וזה חריג מאוד, אלה דברים נדירים"
ד"ר מיקי מוסקוביץ, המרכז הרפואי שמיר
בתגובה לטענות המתנגדים, מציין הדוקטור כי אין שום הבדל בסיכונים האפשריים בין ניתוח קיסרי בשיטה הרגילה ובין ניתוח קיסרי "צרפתי". "אנחנו יודעים את זה עוד מהסבב הראשון של הניתוחים שביצענו במרכז הרפואי שמיר, עוד לפני שהתחלנו במחקר הקליני, וזה גם מה שיודעים בעולם. מה שמסתבך פה מסתבך כאן, וזה חריג מאוד, אלה דברים נדירים מאוד". עוד הוא מוסיף כי בחלק מהניתוחים שביצע מצבה של היולדת היה טוב יותר בכמה היבטים, אם בהיקף קטן יותר של איבוד דם, ואם בערכי ההומגלובין שנרשמו לאחר הלידה.
ד"ר מוסקוביץ מתייחס גם לטענות שעלו בדבר השימוש בכפות ייעודיות לחילוץ התינוק. "כיוון שהחתך קטן יותר, והשדה צר יותר, חילוץ ראשו של התינוק קצת יותר מורכב, וכדי לעשות זאת אנחנו יוצרים נתיב ליציאת התינוק באמצעות 'כפות' ייעודיות. הרבה קוראים לזה מלקחיים אבל זה ממש לא מלקחיים. הכפות לא ננעלות כמו מלקחיים, ולכן אם יופעל יותר מדי כוח במשיכה, הן יתנתקו. לעומת זאת, במלקחיים בעצם הנעילה של הידיות והכוח שמופעל על ידי המיילד מופעל ישירות על ראש העובר".
"לידי המשרד הגיעו שני אירועים משמעותיים של פגיעה"
ובכל זאת, כשאנחנו משוחחים עם משרד הבריאות אנחנו מקבלים תמונה אחרת, של ניתוח מסוכן מאוד. בדיון שנערך לפני כשנה וחצי בכנסת טענה ד"ר הגר מזרחי, ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות, כי לידי המשרד הגיעו שני אירועים משמעותיים שבהם הייתה פגיעה בילדים, וכי שיעור הסיבוכים בניתוח זה גבוה. "יש סיבוכים שמהם סובלים יילודים כשהם מוצאים מחלל הבטן. יש אירועים של פגיעה בפנים, ויש רופאים שטוענים שזה יכול לפגוע בעור וליצור פגיעה עצבית עם נזק מתמשך. בנשים יש סיכון בפגיעה בשלפוחית השתן ויש חשש לפגיעה וצלקת רחבה יותר של דופן הרחם, העלולה לגרום לנזק מתמשך בשנים הבאות", אמרה בדיון.
ד"ר מוסקוביץ מסביר כי משרד הבריאות הוציא טופס החתמה מעודכן גם עבור נשים שרוצות לעבור ניתוח קיסרי "צרפתי", ובו הוסיף סעיפים שנוגעים לפגיעות אפשריות בשלפוחית השתן ולחילוץ העובר. "לטעמי זה מיותר, אבל זה מה שמשרד הבריאות החליט, ואנחנו מכבדים את זה ומחתימים את הנשים על כך. במשרד הבריאות משום מה רואים את הסיבוכים בצורה קצת אחרת".
לטענתו, עמדת המשרד מתבססת על מחקר שנעשה לפני שנים מספר במרכז הרפואי בני ציון, שאף שתוכנן בצורה טובה ועל ידי רופאים רציניים, הניתוח הראשון שבוצע במסגרתו היה גם הניתוח הראשון שביצעו במרכז הרפואי אי פעם. "אני התחלתי מחקר על הניתוח הקיסרי 'צרפתי' אחרי שביצעתי בעצמי יותר מ-300 ניתוחים, זה שמיים וארץ. רק ללמוד לבצע את הניתוח בלי להיכנס לחלל הצפק לוקח זמן וניסיון, חייבת להיות עקומת למידה לתהליך כירורגי, אי אפשר להתחיל מאפס, ואי אפשר לבסס את עמדת משרד הבריאות על המחקר הזה". עם זאת, הוא מציין כי זה המידע הקיים היום, וזו גם אחת הסיבות לכך שבמרכז הרפואי שמיר הרימו את הכפפה לביצוע מחקר נוסף ומקיף. הדוקטור מציין כי במחקר הנוכחי, ולאחר שהוכיחו כבר את בטיחות ההליך, הם מתמקדים בשאלה המרכזית - האם הניתוח בשיטה הצרפתית משפיע באופן משמעותי על מהלך ומשך ההתאוששות של היולדת.
באשר לביצוע הניתוח בבתי החולים הציבוריים, ד"ר מוסקוביץ מסביר כי גם בצרפת, שבה הניתוח פופולרי ונפוץ יותר, הוא אינו מיועד לבתי חולים ציבוריים ומתבצע באופן פרטי בלבד. "זה ניתוח שנעשה באיזי, לא ניתוח שמיועד למקרים דחופים". הוא מדגיש כי הניתוח הוא רק חלק מגישה כוללת שרואה את תהליך הלידה באופן אחר ושונה. "זו תפיסה שלמה של איך צריך להיראות כל תהליך הלידה, איך צריך להתנהג לאישה, איך לתת לה להמשיך להרגיש אישה גם אחרי הניתוח ולא כמו מנותחת. הגישה שלהם מדהימה מהבחינה הזו, ובחזון שלי הייתי רוצה שגם אצלי בבית החולים נשים יגיעו וייהנו מהאפשרות הזו".
לטענתו, בעוד שנים מספר, ובייחוד לאחר פרסום תוצאות המחקר בחודשים הקרובים, הניתוח יהפוך פופולרי ונפוץ יותר בישראל. "אמנם בתי החולים בינתיים לא קופצים על זה, אבל לדעתי הסיבה לכך היא לא סתם פוליטיקה, אלה אנשים שמבינים עניין. עד עכשיו לא היה מידע מספיק מסודר. הראינו שמבחינה בטיחותית אין שוני או הבדל בסיכון מניתוח קיסרי רגיל, וכך גם מתייחסים לניתוח בבתי החולים האחרים, אבל מפה ועד לבוא ללמוד אותו, או לשלוח אנשים שיוכשרו לכך, זה כבר שיקול שלהם, של כמה מאמצים ומשאבים הם רוצים להשקיע בכך. אני לא רוצה לחשוב שיש פה שיקולים אחרים, אני רוצה להאמין שהם פשוט חוששים מפרוצדורה חדשה שאין לגביה מספיק מידע, ואנחנו מנסים לתרום לזה".
"הניתוח הוא חלק מגישה כוללת שרואה את תהליך הלידה באופן אחר ושונה. זו תפיסה שלמה של איך צריך להיראות כל תהליך הלידה, איך צריך להתנהג לאישה, איך לתת לה להמשיך להרגיש אישה גם אחרי הניתוח ולא כמו מנותחת"
ד"ר מיקי מוסקוביץ
פרופ' אליעזר שלו, יו"ר המועצה הלאומית לרפואת נשים, לשעבר מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים העמק ודיקן הפקולטה לרפואה בטכניון, מתייחס גם הוא לשיטה השנויה במחלוקת ואומר ל-mako בריאות כי "המועצה חשבה שהנושא דורש בדיקה, והעירה על בעיות אפשריות בגישה הצרפתית, ואולם תינוקות נפטרים גם אחרי ניתוחים קיסריים רגילים ולכן אני לא רוצה לדון או להתייחס למקרה הספציפי שהתרחש בבית החולים האנגלי. ייתכן שהייתה בעיה אחרת שקשורה לתינוק ולא לצורת הלידה". לדבריו, באופן כללי, יש צורך שנשים יכירו את הבעיות והסיכונים האפשריים, ושיהיה נוהל מסודר וברור. "אין ניתוח שאין בו גם יתרונות וגם חסרונות. ידוע שדרך הוצאת היילוד בגישה הצרפתית אטית יותר ומסובכת יותר במידה מסוימת, זה גם עניין של מיומנויות אחרות מהניתוח הקיסרי הרגיל. מצד שני, יש לניתוח יתרונות, והיולדת צריכה בסופו של דבר להחליט אם היא מעדיפה לקחת את הסיכון".
לצד התומכים בהליך, גם רופאים שעמדתם זהה לעמדת משרד הבריאות ומתנגדים לניתוח הקיסרי הצרפתי באופן נחרץ. פרופ' טל בירון-שנטל , מומחית בגניקולוגיה והיריון בסיכון, אומרת כי ״הניתוח הקיסרי אינו מקובל בארץ ובעולם ולא בכדי. בניתוח הקיסרי החילוץ של היילוד קשה יותר ובעייתי יותר ולכן מסכן את התינוק. במרבית המקרים נעזרים במלקחיים כדי להוציאו משום שהחלל שיוצרים כדי להוציא את התינוק קטן וצפוף יותר. השיטה לא הוכחה כמשפרת את החלמתן של הנשים. לא רק שאין בה יתרונות, יש בה כאמור סיכון ליילודים. זו הסיבה שמנהלי מחלקות הנשים בארץ שללו את השיטה לאחר בחינתה ומעבר מדוקדק על הספרות, היא לא מבוצעת בעולם למעט במרכז אחד או שניים ולא מומלצת על ידי אף ארגון מקצועי בעולם. בארץ היא מבוצעת על ידי רופא אחד בלבד, בבית החולים האנגלי בנצרת ובאופן פרטי בלבד. זה לא מקרי״.
תגובת משרד הבריאות:
משרד הבריאות דואג לבריאותן של המטופלות והיילודים ומכבד את הבחירה החופשית של כל אישה. כל טענה אחרת מופרכת מן היסוד. משרד הבריאות אישר את קיום הניתוח לאחר סיום עבודתה של וועדה מקצועית שבחנה את מכלול השיקולים והנתונים, וכללה את מנהלי בתי חולים, מנהלי מחלקות יולדות וילודים, יושבי ראש האיגודים המקצועיים הרלוונטיים ועוד. אחד השיקולים לאישור קיום הניתוח, היה בין היתר שמירה על האוטונומיה של הנשים, זאת בתנאי שהיולדת תעודכן בסיכונים הנילווים לניתוח ספציפי זה שהם נוספים לניתוח קיסרי.
ההחלטה על ההתוויות לניתוחים, התוויות נגד ואופן ביצוע פעולות רפואיות, לרבות השיטות כירורגיות, הוא בתחום האחריות ושיקול הדעת של מנהלי בתי החולים והמחלקות, בהתבסס על הספרות המקצועית ועל ניירות עמדה של הגופים המקצועיים. יובהר כי לידות, לרבות ניתוחים קיסרים, ממומנים ע"י הביטוח הלאומי ואינם חלק מסל הבריאות.