גידולים סרטניים מהווים גורם מרכזי לתחלואה ותמותה בעולם המערבי. משנת 1999 ממאירות היא סיבת המוות העיקרית בישראל, כשבשנת 2011 דווח אתר רישום הסרטן הלאומי על כ-27 אלף מקרי סרטן חדשים (לא כולל גידולי עור פשוטים וחלק מהגידולים ההמטולוגים). הגורמים לסרטן רבים ומגוונים וכוללים נטייה משפחתית או תורשתית, עישון סיגריות, חשיפה לגורמים סביבתיים כמו זיהום אוויר, הדבקות במזהמים כמו וירוס הפפילומה, וגורמים פנימיים כמו משך חשיפה במהלך החיים להורמוני המין.
המעבר ממצב טרום סרטני לגידול פולשני הינו בסדר גודל של שנים ספורות (למשל מפוליפ במעי לגידול כ-5 עד 10 שנים) ועד כ-30 שנה (למשל מגידול לא פולשני לגידול פולשני בצוואר הרחם). אבחון מוקדם יכול להוריד תמותה ולחסוך טיפולים קשים יותר הניתנים במחלה מתקדמת, כשהמלצות לגילוי מוקדם משתנות בהתאם לאוכלוסייה המוגדרת בסיכון מוגבר. מטרתן העיקרית של בדיקות סקר או התערבות כניתוחים מונעים היא להפחית תמותה מהמחלה. אספנו עבורכם כמה בדיקות לגילוי מוקדם של תהליכים סרטניים.
>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?
סרטן השד
בישראל, כמו בארצות רבות בעולם, סרטן השד הינו הסרטן השכיח ביותר בנשים, עם 31 אחוז מכלל הגידולים החודרניים. בשנת 2011 אובחנו 4,106 חולות עם גידולי שד חודרניים, מרביתן (3,574) נשים יהודיות. בנוסף, 520 נשים אובחנו עם גידולי שד שאינם פולשניים (In Situ). עם מיסוד פרויקט הממוגרפיה הלאומי בישראל האבחנה כיום הינה בשלבים מוקדמים. סיכויי ההחלמה הינם פונקציה של מאפייני הגידול, והישרדות ל-5 שנים הינה קיימת ב-87 אחוז בנשים יהודיות ו-78 אחוז בנשים ערביות, עם מגמת שיפור בשתי הקבוצות.
בישראל חיות כיום 20,362 נשים שלקו במחלה בין השנים 2007-2011 והחלימו או עדיין מתמודדות עימה. ישראל ממוקמת במקום רביעי מלמעלה (אחרי בלגיה, צרפת, הולנד) בהיארעות המחלה. יחד עם זאת, ישנה מגמת ירידה בהיארעות החל משנות ה-2000, ומגמת ירידה בתמותה החל משנות ה-90, האחרונה כנראה הודות לטיפולים מונעים ככימותרפיה בגידולים עם מעורבות קשרי הלימפה, ויתכן גם עקב גילוי מוקדם עם עליית המודעות למחלה.
בדיקות לגילוי מוקדם: ממוגרפיות סקר. בישראל ובארצות אירופה מקובל להמליץ על ביצוע הבדיקה אחת לשנתיים בין גיל 50 ל-70 שנה, והבדיקה נמצאת בסל הבריאות בישראל. בנשים עם היסטוריה משפחתית מתחילים לרוב מגיל 40, ובכל מקרה מגיל צעיר בעשר שנים לזה בו אובחן הגידול אצל קרובת המשפחה. בארה"ב מקובל לבצע בדיקת ממוגרפיה שנתית מגיל 40. בנשים עם סיכון מוגבר, כמו נשאיות למוטציות הגורמות סרטן בגנים BRCA 1 או 2 או מי שקיבלה קרינה לחזה בגיל צעיר מומלץ להוסיף בדיקת MRI שד שנתית (נשאיות מגיל 25, מי שקיבלה קרינה לחזה כ-10 שנים מסיום הקרינה). לאחרונה, למרות השאלות לגבי אפקט הצלת חיים בממוגרפיה בחלק מהמחקרים, זו עדיין המלצה מקובלת ברב המדינות המפותחות. במקרים של שד צפוף ניתן להוסיף בדיקת סונאר לבדיקת הממוגרפיה, אם כי זו אינה נחשבת כבדיקת סקר בפני עצמה
גורמי סיכון: נשים פי 100 מגברים, עם חשיפה ממושכת במהלך החיים לאסטרוגנים (מחזור ראשון מוקדם ואחרון מאוחר, או הורמונים שלוב אסטרוגן ופרוגסטרון למספר שנים אחרי גיל הבלות). קבוצות בסיכון מוגבר: נשים עם גידול שד קודם, ביופסיית שד קודמת שהראתה שינוים פיברוציסטים פרוליפרטיביים כמו ADH או LCIS, קרינה לבית החזה לפני גיל 30, סיפור משפחתי של גידולי שד ושחלה, סינדרומים גנטיים שהמוכר בהם נשאות למוטציות הרסניות בגנים-BRCA 1 ו-2 (קיימות 3 מוטציות שכיחות ב2.5 אחוזים מהנשים האשכנזיות).
קיימים מספר מודלים להערכת סיכון לגידול השד, הן מודלים המבוססים על סיפור משפחתי, והן מודל גייל (משופר) הלוקח בחשבון גורמי סיכון נוספים (מודלים משפחתיים בשימוש מרפאות ליעוץ גנטי).
מעבר לגילוי מוקדם, ניתן להתערב למניעה ראשונית באוכלוסיות בסיכון גבוה בשני אופנים: בנשים עם שינוים פרוליפרטיביים בביופסית שד, או כאלה שבסיכון מוגבר לפי מודל גייל ניתן לטפל בטמוקסיפן (תכשיר סלקטיבי הנקשר לקולטנים לאסטרוגן SERM ל-5 שנים), ונמצאת הפחתה בעיקר בגידולים המבטאים קולטנים להורמוני המין. ישנם גם נתונים על טיפול ברלוקסיפן ל-5 שנים אחרי גיל הבלות, אם כי תכשיר זה מפחית בעיקר גידולים פולשניים ופחות גידולים שאינם פולשניים.
>> המדריך לבריאים: כל הבדיקות התקופתיות שאתם צריכים לעשות
הנתונים על שימוש בטמוקסיפן בנשאיות מצומצמים, ובעיקר נתונים מוקדמים על יתרון בנשאיות של הגן BRCA2 שם הגידולים בעיקר מבטאים קולטנים להורמוני המין. ב-BRCA2 הגידולים מבטאים קולטנים להורמוני המין וניתנים למניעה עם הכדור, למרות שסרות קטנות, ב-BRCA1 לרוב גידולים שאינם מבטאים קולטנים להורמוני המין וכנראה לא נמנעים על ידי שימוש בטמוקסיפן. בנשאיות של מוטציות בשני הגנים BRCA 1 או 2 נמצא שהסרת שחלות (כמניעה להתפתחות גידולי שחלה ששכיחותם 16-50 אחוז) לפני גיל 40 מפחיתה ב-50 אחוז גידולי שד. ישנן נשים בסיכון מוגבר בעיקר על רקע נשאות גנטית שבוחרות בהסרת השדיים ושחזור כטיפול מונע ב-98 אחוז מגידולי שד.
סרטן הערמונית
סרטן ערמונית שכיח מאד בגברים בכל העולם ושכיחותו עולה עם הגיל, ולמעט תת קבוצה של גברים עם גידולים אגרסיביים יותר הרי שרב המאובחנים לא נפטרים מהמחלה. בשנת 2011 נרשמו כ-2,400 מקרים חדשים של סרטן הערמונית בישראל, 75.5 אחוז ביהודים, 20.5 אחוז בערבים ו-4 אחוזים באוכלוסיות אחרות. מתחילת שנות ה-90, עם עליה בשימוש בדיקת ה-PSA, נרשמה עליה בהיארעות ביהודים ומ-2007 נרשמת ירידה מתמשכת. יש עליה בסיכון עם הגיל, מעל 99 אחוז מהחולים הם מעל גיל 40, כשהגיל הממוצע הוא 69.5 שנים ושיא התחלואה מתקיים בגילאים 70-74. כיום חיים בישראל כ-16 אלף גברים שאובחנו עם סרטן פולשני של הערמונית מאז 1990. שיעור ההישרדות היחסי ל-5 שנים הינו מעל 90 אחוז. בשנת 2011 נפטרו 432 גברים בישראל מהמחלה. הגיל הממוצע של הנפטרים הוא 80 שנה.
בדיקות לגילוי מוקדם: בדיקת PSA- Prostate Specific Antigen הינה בדיקת דם לחלבון המופרש מתאי הערמונית. ההורמון יכול לעלות שהופעתו של גידול בבלוטה אך גם עם גדילה של רקמת ערמונית שפירה. עליה בערך הבדיקה (מעל 2.5 או 4 ננוגרם/לליטר, תלוי בתקופות ההמלצה) מחייבת הערכת אורולוג ולעיתים ביופסיה. הערך של גילוי מוקדם עם בדיקת PSA נבדק באירופה וארה"ב. עם ביצוע בדיקת PSA ישנה עליה של פי 1.35-1.46 בגילוי גידולי הערמונית, אולם פעמים רבות מאובחנים גידולים "שקטים" יחסית שאינם מצריכים טיפול ולא מסכנים חיי המאובחנים. באופן פרקטי יש לבדוק כאלף גברים כדי למנוע מקרה מוות אחד באוכלוסייה בסיכון "רגיל" - לכן לבדיקה אין ערך מוכח בהצלת חיים.
אבחון של גידול ערמונית יכול לגרום לדחק רגשי, והטיפולים אינם משוללים תופעות לוואי משמעותיות מבחינת איכות החיים. תופעות הלוואי כוללות הפרעה בתפקוד המיני בגברים שהיו פעילים טרם הפרוצדורה (סיכון של 20-70 אחוז בניתוח רדיקלי ו-20-45 אחוז בקרינה חיצונית) ואי נקיטת שתן ברמות שונות (סדר גודל של 2-15 אחוזים), וכן הפרעות בפעולת מעיים (יותר בקרינה חיצונית, בסדר גודל של 6-25 אחוזים). יחד עם זאת, אם יש תלונות הקשורות בערמונית או בדיקה גופנית שאינה תקינה כמו ממצא בערמונית בבדיקת אורולוג. יש לפעול לאבחון ולפי המאפיינים של הגידול להחליט לגבי התערבות טיפולית.
כיום מקובל לאפשר בדיקת PSA לגברים בסיכון "רגיל" עם תוחלת חיים 10 שנים (הגידול שכיח בעיקר בגיל המבוגר) ויותר לאחר הסבר על יתרונות וחסרונות הבדיקה, כאשר הטווח בין הבדיקות נע בין שנתיים ל-4 שנים במדינות שונות. הגילאים לאוכלוסייה בסיכון רגיל בין 55 ל-69. לגברים בסיכון מוגבר (גברים שחורים, גברים עם סיפור משפחתי של סרטן הערמונית ונשאים למוטציות בגנים BRCA1 ו-2) מקובל להציע את הבדיקה פעם בשנה מגיל 50.
סרטן צוואר הרחם
סרטן צוואר הרחם נגרם בעקבות זיהום מתמשך בווירוס הפפילומה, כאשר כ-60 אחוז מהמקרים קשורים בזן 16, 15-20 אחוזים נוספים קשורים בזן 18, ואילו שאר המקרים קשורים בעוד כעשרה זנים פתוגנים של הווירוס. ההדבקה בווירוס הינה בהעברה במגע מיני כאשר שיא ההדבקה הינו בשנים הראשונות לפעילות מינית, וברב הנשים (90 אחוז) שנדבקות הגוף מצליח להרחיק את הנגיף תוך כשנתיים להדבקה.
בדיקת פאפ: בישראל מאובחנים כ-216 גידולי צוואר רחם פולשניים בשנה. גילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם מסוג קשקשי מהווה כ-80-90 אחוז מסך הגידולים. משטח ציטולוגי מצוואר הרחם המכונה פאפ קשור בהפחתה משמעותית בתמותה מהמחלה. למשל, בשנות ה-20 של המאה שעברה סרטן צוואר הרחם היה בין הסיבות המובילות לתמותה מסרטן בנשים בארה"ב, ואילו כיום, עם בדיקות פאפ רוטיניות, הסרטן מהווה מקום 14 למוות ממאירות בנשים בארה"ב. מבין הנשים המאובחנות כיום בארה"ב מידי שנה, כמחצית מעולם לא עברו בדיקת סקר, וכ-10 אחוזים לא נבדקו ב-5 שנים שקדמו לאבחנה.
לבדיקת הפאפ לעיתים קרובות תשובה של ממצאים לא ספציפיים, שמרביתם אינם קשורים בעליה בסיכון לגידול טרום פולשני או פולשני. בדיקת הזנים הפתוגניים של HPV בנשים מעל גיל 30 יכולה כנראה לנבא טוב יותר הופעה עתידית של מצבים טרום סרטניים, אך למרות שישנן מספר בדיקות כאלו שאושרו על ידי ה-FDA בארה"ב, עדיין אין בדיקה המאושרת לביצוע כבדיקה בודדת לסקר. יש לזכור כי חלק קטן מהמקרים, כמו גידולים המתפתחים מהר מאד במתבגרות או בנשים בשנות ה-20 אינם ניתנים פרקטית למניעה.
האיגודים האמריקאים ממליצים על סריקה בעזרת משטח פאפ בלבד בנשים פעילות מינית, אחת ל-3 שנים החל מגיל 21 עד גיל 29. בין הגילאים 29 עד 65 שנה בדיקת פאפ ו-HPV פעם ב-5 שנים או פאפ בלבד פעם ב-3 שנים. מעל גיל 65, אין המלצה להמשך סקר למי שהבדיקות שלה היו תקינות, אך בנשים שאובחנו עם CIN2 או CIN3 או Adenocarcinoma in situ מקובל לעקוב עד 30 שנה מרגרסיה ספונטנית או טיפול. כמו כן, אין לבצע בדיקות סקר בנשים שמעולם לא אובחנו עם CIN2 או יותר ועברו כריתת רחם. בסל הבריאות בישראל בדיקת הפאפ כל 3 שנים בין הגילאים 35-54 שנים.
>> כל מה שחשוב לדעת על בדיקות הורמונליות להריון
חיסון נגד וירוס הפפילומה: כיום ניתן לחסן נערות בגיל בית הספר כנגד זנים 16 ו-18, בהנחה שלא נחשפו לנגיפים ולהפחית משמעותית זיהומים ויבלות באברי המין הקשורות בזיהום. לאחרונה פורסמו תוצאות מחקר שנערך ב-4,500 נשים מעל גיל 25, אשר חוסנו כנגד 2 נגיפים אלו - מה שהפחית זיהומים בנגיפים וגם בזנים 31 ו-45, וכן הפחית שינוים בצוואר הרחם. שכיחות תופעות הלוואי לחיסון עמדה על כ-10 אחוזים באלו שחוסנו וכ-9 אחוזים באלו שקיבלו פלסבו. גם בנשים שחוסנו ממשיכים בבדיקות סקר. חיסון נגד נגיף הפפילומה נכלל בישראל בסל החיסונים לכל בנות 14 וניתן ללא עלות במסגרת מערך החיסונים של בתי הספר. לא מזמן משרד הבריאות הכניס את החיסון לסל הבריאות הממלכתי גם לבנים. קופות משווקות את החיסונים לשאר הגילאים בהנחה של 50 אחוז במסגרת הביטוחים המשלימים.
סרטן המעי הגס
בישראל מתגלים מדי שנה כ-3,250 מקרים של גידולי המעי הגס, כולל רקטום. כרבע מהם מאובחנים כמחלה גרורתית וכשליש עם מחלה שהתפשטה לקשרי הלימפה האזורים. במחלה מקומית מוקדמת שעורי הריפוי הם מעל 85 אחוז. בשנים אחרונות ישנה ירידה של כ-25 אחוזים בתחלואה ובתמותה מהמחלה, חלקה קשורה בגילוי מוקדם.
בדיקות לגילוי מוקדם: קיימות מספר אפשרויות לאוכלוסייה בסיכון "רגיל", הכוללות בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה - בדיקה הנהוגה בישראל החל מגיל 50. לאחרונה, פותחה שיטת בדיקה מדויקת ופשוטה יותר הנקראת FIT, סיגמוידוסקופיה - בדיקה של הרקטום וחלק מרוחק של המעי עד סיגמואיד, הבודקת את כל המעי ואינה דורשת הכנה כמו קולונוסקופיה. זה נהוג בחו"ל ונעשה במרפאה על ידי כירורג פעמים רבות - אחת ל-3 שנים, או קולונוסקופיה אחת לעשר שנים. ישנם נתונים המראים כי בדיקה שנתית לצואה לדם סמוי או סיגמוידוסקופיה אחת ל-3 שנים מפחיתים תמותה, ומחקרי Case control התומכים בהפחתת תמותה מקולונוסקופיה.
בדיקת קולונוסקופיה, כבדיקת סקר עם פוטנציאל להסרת פוליפים טרום ממאירים עדיין אינה בסל הבריאות במדינת ישראל (הוגשה לסל 2015), וכרוכה באי נוחות בהכנה לבדיקה ובסיכון נדיר לפרופורציה של המעי. בדיקת CT-קולונוסקופיה עדיין אינה מומלצת כבדיקת סקר על ידי אף איגוד מקצועי, אם כי קיימים נתונים שאם היא תקינה (כולל העדר פוליפ) אזי אין צורך לחזור על הבדיקה במשך 5 שנים, ואם יש ממצא אזי המטופל מופנה לקולונוסקופיה לדגימה או הסרה של הממצא.
אוכלוסיית סיכון: אנשים עם מחלות מעי דלקתיות, מצבים משפחתיים או תורשתיים מסוימים, כגון: תסמונות פוליפוזיס משפחתית ולינץ, או עם היסטוריה אישית של גידול במעי או פוליפים מסוימים (פוליפ וילו-טובולרי, או פוליפ עם דיספלזיה קשה, או למעלה מ-3 פוליפים בבדיקת קולונוסקופיה) מצויים בסיכון מוגבר לגידולי המעי והרקטום. בחלק מהתסמונות התורשתיות ישנה גם עליה בסיכון לגידולים ממאירים באיברים נוספים. המלצות לסקר כוללות לרב בדיקות קולונוסקופיה מגיל צעיר ובתכיפות גבוהה.
>> בדקנו: איזה חומוס קנוי הוא הבריא ביותר?
סרטן הריאות
בדיקות לגילוי מוקדם: לאחרונה נבדקו בדיקות CT חזה במנת קרינה נמוכה וללא חומר ניגוד low dose CT פעם בשנה-שנתיים באוכלוסייה שהוגדרה בסיכון גבוה וכללה אנשים בני 55 עד 74 עם היסטוריה של 30 שנות קופסא (שנת קופסא היא מכפלה של שנות עישון וקופסא ליום) ועדיין מעשנים, או הפסיקו לפני פחות מ-15 שנה. בקבוצה זו הודיע לאחרונה ארגון המדיקייר בארה"ב שיקול אישור הבדיקה (למימונה).
קבוצת סיכון נוספת בה ניתן לשקול היא אנשים מעל גיל 50 עם 20 שנות קופסא וגורם סיכון נוסף. בקבוצה הראשונה נמצאה הפחתה של 20 אחוז בתמותה מגידולי ריאה, אם כי נותרו שאלות מרובות כמו כמה שנים להמשיך הבדיקה ואיך להתמודד עם עלותה הגבוהה של הבדיקה או צורך בבדיקות מיותרות מרובות. הבדיקה אינה בסל השירותים במדינת ישראל, וגם בארה"ב מומלץ שתתבצע רק במרכזים עם ניסיון כבדיקת סקר.
* בכל המעשנים רצוי להגיע למצב של הפסקת עישון כמניעה, היות ועישון גורם ל-85 אחוז ממקרי מוות מסרטן הריאה.
אוכלוסיית סיכון: חשיפה לסיגריות, לקרינת רדון, חשיפה מקצועית לסיליקון, קדמיום, אסבסט כרומיום, גז דיזל, ניקל, עשן פחם, היסטוריה אישית של גידול ריאה, לימפומה, גידולי ראש וצוואר או גידולים אחרים הקשורים בעישון. הנושא של עישון פאסיבי אינו חד משמעי כגורם סיכון ותלוי כנראה בנוכחות גורמים נוספים.
ייעוץ רפואי: דר' נאוה זיגלמן - דניאלי, מנהלת תחום אונקולוגיה מכבי שירותי בריאות