לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) היא הלוקמיה השכיחה בעולם המערבי. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-450 חולים חדשים. יחד עם זאת, על פי פרופסור פיה רענני, מנהלת המערך ההמטולוגי וההמטו-אונקולוגי במרכז הרפואי רבין בבית החולים בילינסון, כשליש מהמאובחנים כלל לא יזדקקו לטיפול, בעוד שאחרים יזדקקו לטיפול עם התייצבות המחלה, או בהמשך עם התקדמותה.CLL היא מחלה של תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים B. היא מתבטאת בדרך כלל בעלייה במספר הכדוריות הלבנות. בשלב A, קיימים פחות משלושה אתרים של בלוטות לימפה מוגדלות, בשלב B קיימת הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול ביותר משלושה אתרים, ובשלב C ישנה ירידה במרכיבים אחרים בדם כמו טסיות הדם והמוגלובין.
מתי יוחלט שהחולה זקוק לטיפול?
כאשר החולה מגיע לשלב C, או אם מדובר בשלב B עם הגדלה ניכרת של בלוטות הלימפה והטחול או אם קיימים תסמינים סיסטמיים ישנה התוויה לטיפול. פרופ' רענני מסבירה: "המילה לוקמיה מאוד מפחידה, אבל CLL היא אחת המחלות הכי דינמיות כיום בהמטולוגיה, הטיפולים פשוטים לחולה, משתכללים כל הזמן, הופכים יותר ויותר ממוקדים ויותר טיפולים נכללים בסל התרופות. אני מסבירה למטופלים אחרי האבחון שמדובר במחלה כרונית וכי אם הם לא נזקקו לטיפול מיד באבחנה, יש סיכוי של עד 50 אחוז שכלל לא יזדקקו לטיפול במהלך חייהם. יחד עם זאת, חשוב להבין שזאת 'חתונה קתולית' שמצריכה מעקב קבוע וטיפול תומך כמו הקפדה על ביקורות וחיסונים לכל ימי חייהם".
בשנים האחרונות אפשרויות הטיפול התרבו. מחקרים אחרונים שבדקו את עומק התגובה (MRD) לאחר טיפול אינטנסיבי קצוב בזמן הראו תוצאות מעודדות. יחד עם זאת, חובה להבהיר כבר עכשיו כי אותו טיפול קצוב בזמן לא מתאים לכל אחד ואחת וגם לו יש חסרונות.
"יש כמה דברים שחשוב לדעת לגבי CLL", מסבירה פרופ' רענני. "בעיה אחת היא שהמחלה עלולה להיות מלווה בדיכוי חיסוני בדרגה כזו או אחרת. לכך יש משמעויות בכלל ובפרט בתקופה הנוכחית בעידן ה-COVID-19 מבחינת חומרת המחלה והיכולת לפתח נוגדנים בעקבות החיסון. בעיה שנייה היא הנטייה לתופעות אוטואימוניות – דהיינו יצירת נוגדנים עצמיים, לרוב כנגד מרכיבי הדם. צריך להבין שאלה תופעות לוואי שמצריכות טיפול על כל המשמעויות ללא קשר לטיפול במחלה עצמה". הפרמטרים הללו נלקחים בחשבון כשהרופא המטפל בוחן את פרופיל החולה ב-CLL ומתאים לו את סוג הטיפול. "בעבר טיפלנו בחולי CLL בכדורי כימותרפיה ובסטרואידים. עם השנים, הטיפול התפתח לכיוון של כימו-אימונותרפיה – כלומר כימותרפיה עם טיפול ביולוגי. בשנים האחרונות חלה התקדמות עם הכנסה לשימוש של טיפולים ביולוגיים ממוקדים התוקפים באופן ייחודי מסלולים בתהליך הסרטני, חלקם הגדול ניתנים בכדורים".
הפיתוחים הטיפוליים לחולי CLL שעוצרים את התקדמות המחלה
עוד בשורה במה שקשור בטיפול ב-CLL, היא בתחום של עומק התגובה (Minimal residual disease – MRD). מחקר שפורסם השנה בכנס השנתי של האיגוד האירופי להמטולוגיה (14CLL) הראה שבשיעור גבוה מאוד מחולי CLL המבוגרים ובעלי מחלות הרקע שטופלו על ידי טיפול ביולוגי משולב במשך שנה אחת, המחלה לא התקדמה כעבור שלוש שנים.
"השאלה היא מה מטרת הטיפול. בטיפול קצוב בזמן, שהוא אינטנסיבי יותר וממוקד יותר, אנחנו יכולים להגיע ל-MRD שלילי, מה שעשוי לאפשר תקופה ממושכת חופשית ממחלה אחרי פרק זמן מוגבל של טיפול. שאלת ה-MRD היא שאלה חשובה ב-CLL אולם כרגע אין לנו מספיק שנות מעקב כדי לומר בוודאות מה המשמעות לטווח ארוך. היתרונות של טיפול קצוב בזמן הם שהוא עשוי לאפשר חופש ממחלה לתקופה מסוימת ובסופו של דבר עשוי להיות חסכוני יותר מטיפולים שניתנים לשנים ארוכות. אם המחלה חוזרת, אפשר לחזור שוב על הטיפול".
מבחינת פרופסור רענני, החלטת הרופא המטפל לגבי המועמד לטיפול קצוב בזמן תלויה במאפייני החולה. "טיפול קצוב בזמן דורש הגעה תכופה לבית החולים. אם מדובר בחולה מבוגר יותר, יכול להיות שנעדיף לשמר אותו בצורה טובה עם תרופה בכדורים ולא להתיש אותו בטיפולים אינטנסיביים שמצריכים הגעה לבית החולים. אם אין לחולה נגישות לבתי חולים, לא רצוי ללכת על 'טיפולים גרנדיוזיים' .יחד עם זאת, יש גם יתרונות בטיפול קצוב בזמן עבור מבוגרים אם מחליטים שמטרת הטיפול היא להימנע מאינטראקציה עם תרופות שהם נוטלים לטיפול בבעיות אחרות".
"עולות לא מעט שאלות בנושא הטיפול: מי מתאים לכימו-אימונותרפיה ומי מתאים לטיפולים האחרים מבחינת מאפייני המחלה ומאפייני החולה. גם בטיפולים הביולוגיים הממוקדים יש כבר דורות מתקדמים של טיפולים ומדור לדור הטיפול הופך יותר מכוון ומדויק עם מיעוט תופעות לוואי. אם נוצרו מוטציות שמקנות עמידות לטיפול ניתן לשקול קו טיפול אחר. אפשר היום לתת תכשיר אחד או משלב של שתיים ואפילו שלוש תרופות ביולוגיות".
הבשורה מבחינת החולים
"יש לנו היום את היכולת להגדיר במדויק את מאפייני החולה ומדדי המחלה ובהתאם לכך 'לתפור' את הטיפול הכי מתאים למטופל המסוים. ברמת הטיפול, הגענו לסיטואציה שבה כמעט אין צורך בכימותרפיה ואפשר לתת טיפולים ביולוגיים ממוקדים. כמו כן כיום ניתן להתאים את הטיפול על פי מטרות שנקבעות מראש – בהתאם למאפייני החולה והמחלה".
האם אפשר לדבר על ריפוי?
"אנחנו עדים לכך שישנה "הצפה" של תרופות ביולוגיות מדורות מתקדמים יותר עם פחות תופעות לוואי. כיום, מדברים על משלבים של מספר כדורים ביולוגיים. על טיפול ברמה של סילוק התא האחרון (טיפול ב-MRD) ואולי אפילו על ריפוי בעתיד הקרוב או הרחוק יותר".
האם העתיד הטיפולי ב-CLL הולך לכיוון חיסול המחלה וריפוי? המחקרים כאמור תומכים בצורה זהירה בהנחה הזאת. מטופלים הגיעו למצב שהם ללא מחלה אף ברמת ה-MRD. יחד עם זאת, פרופסור רענני נזהרת משימוש במילה ריפוי לאור הנתונים עד כה ופרק הזמן הקצר יחסית שחלף מתוצאות המחקרים וזאת כאשר מדובר במחלה כרונית עם תוחלת חיים ארוכה מראש.
"ההגדרה של ריפוי היא היעדר עדות למחלה כשהמטופל הוא ללא טיפול, אבל קיימת שאלת הזמן. CLL היא מחלה כרונית עם תוחלת חיים ממושכת ולכן קשה יותר לדון על ריפוי במושגים של שתיים-שלוש שנות מעקב. נכון יותר לומר כי אנו שואפים לריפוי כמטרה עתידית ב-CLL", מסכמת פרופ' רענני.
מוגש כשירות לציבור בחסות AbbVie ללא מעורבות בתכנים