אם תשאלו חולים בטרשת נפוצה על הרגע שבו החלה מחלתם, לרוב הם יצביעו על נקודה בזמן שבה ראייתם פתאום היטשטשה, או אולי היה זה נימול שלפתע הופיע בידיים או סחרחורת קשה שתקפה אותם בבוקר בהיר אחד. כל אלו, ועוד רבים אחרים, הם סימפטומים נוירולוגים שנובעים מהתפרצות של טרשת נפוצה, אך הם אינם מעידים על רגע התפתחות המחלה, שכן ייתכן שהטרשת כבר החלה לייצר נזקים במערכת העצבים במוח ובחוט השדרה שנים קודם לכן.
"טרשת נפוצה היא מחלה שבה מערכת החיסון תוקפת את המיאלין העוטף את סיבי העצב במוח ובחוט השדרה. לרוב היא מתבטאת בהתקפים של תופעות נוירולוגיות שמתפתחות בתוך שעות או ימים, נשארות לתקופה של מספר שבועות או פחות ובאופן טבעי הולכות ודועכות בהדרגה", אומר ד"ר רון מילוא, מנהל המחלקה לנוירולוגיה והמרפאה לטרשת נפוצה במרכז הרפואי ברזילי. "פעמים רבות הסימפטומים נעלמים, פעמים אחרות הם חוזרים או שסימפטומים חדשים מופיעים, אבל תמיד הם משאירים נזק במוח. אצל עשירית מהחולים המחלה מתקדמת מתחילתה ללא התקפים אך נוצרים נזקים נוירולוגים שהולכים ומצטברים כל הזמן", מוסיף ד"ר מילוא.
>> חולים בטרשת נפוצה? בואו לבדוק אם המחלה שלכם מתקדמת
>> 8 עובדות מפתיעות על טרשת נפוצה
>> 5 טיפים להתמודדות עם טרשת נפוצה
>> רופא צמוד עונה לכל השאלות על טרשת נפוצה
טרשת נפוצה שכיחה יותר בקרב נשים מגברים, ונפוצה יותר במדינות הרחוקות מקו המשווה, מדוע זה כך? "בטרשת נפוצה, כמו מחלות אוטואימוניות אחרות, לא ידוע על גורם ספציפי למחלה, אבל היא מושפעת מאינטראקציה בין גורמים גנטיים לסביבתיים. היא לא קשורה בגן אחד פגום אלא נמצאו למעלה מ-230 גנים שיש להם השפעה כזו או אחרת על המערכת החיסונית ויכולים להיות קשורים למחלה. הקשר למרחק מקו המשווה נובע ככל הנראה מהחשיפה לשמש, שמשחקת תפקיד חשוב בייצור ויטמין D, שנמצא בחוסר אצל חולים בטרשת נפוצה. כמו כן, נמצא כי הנגיף EBV, אותו נגיף שגורם למחלת הנשיקה, קיים בשכיחות גבוהה אצל חולי טרשת, וקיימת השערה כי נגיף זה בשילוב גורמים אחרים מפעיל את מנגנון המחלה. גם השמנת יתר בגיל ההתבגרות ועישון מגבירים את הסיכון למחלה ואת חומרתה", מסביר ד"ר מילוא.
הפעילות הוולקנית של הטרשת הנפוצה
ברוב המקרים צורת ההתקדמות של המחלה היא מעבר משלב 'טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית' (RRMS) לשלב 'טרשת נפוצה מתקדמת שניונית' (SPMS) - שלב שבו קיימת התקדמות של הנכות עם או בלי התקפים. עם זאת, מדובר במחלה הטרוגנית מאוד, שמתנהגת בצורה שונה מאדם אחד לשני. "יש מקרים שבהם המחלה יכולה לדהור ולהביא לנכויות משמעותיות בתוך שנים ספורות, אך מדובר במיעוט קטן של מקרים. חלק אחר מהחולים יכולים לחוות במהלך חייהם רק התקפים בודדים שלא משפיעים על איכות החיים, ובין שני קצוות אלו יכול להתקיים כל הספקטרום של דרגות חומרה והתקדמות שונות, אבל בחלוף השנים מאז ההתפרצות, מרבית החולים ימשיכו לשלב המתקדם השניוני", אומר ד"ר מילוא ומוסיף: "לעיתים המחלה יכולה להתקיים במוח של אדם כל חייו מבלי להוביל לאף סימפטום. לא אחת בנתיחות שלאחר המוות או בבדיקות MRI אקראיות מוצאים בפעם הראשונה נגעים האופייניים לטרשת נפוצה".
אם כן, עולה השאלה מתי הטרשת הנפוצה באמת מתחילה? במחקר שנעשה לאחרונה בצבא ארצות הברית נמצא כי חיילים לשעבר וחיילים במילואים שחלו בטרשת נפוצה הראו סימנים לנזק בסיבי העצב שש שנים לפני ההתקף הראשון. "המחקר בחן נוכחות של חלבון שמגיע לדם כתוצאה מהרס של סיבי העצב. הוא עקב אחר בדיקות דם של מאות חיילים שנלקחו באופן סדיר במהלך שירותם הצבאי. המחקר הראה שאלו שפיתחו טרשת נפוצה שנים אחרי סיום שירותם הצבאי, רמת החלבון בדם שלהם הייתה גבוהה באופן מובהק והחלה לעלות שש שנים לפני התפרצות המחלה. כלומר הנזק בסיבי העצב התחיל שנים קודם לכן", מספר ד"ר מילוא ומוסיף: "מחקרים נוספים הראו גם ירידה קוגניטיבית האופיינית לחולי טרשת נפוצה שנים לפני ההתפרצות. המחקרים בחנו תעודות מגיל בית ספר של חולי טרשת נפוצה ומצאו כי הציונים היו נמוכים באופן מובהק מהציון הממוצע של חבריהם לכיתה. מחקרים אחרים הראו גם עלייה בביקורי חולים אצל רופאים שונים שנים לפני הופעת המחלה".
כלומר, הפעילות שגורמת לנזק בסיבי העצב במוח ובחוט השדרה מתרחשת מתחילת המחלה, גם כשאין עוד סימנים וסימפטומים. "אפשר לתאר את המחלה כאותה פעילות געשית שמתרחשת בהרי הגעש הפעילים באוקיינוס השקט, ורק מדי פעם כשיש התפרצות גדולה וחזקה אנחנו נראה את האפר והלבה נשפכים על פני הים", ממחיש ד"ר מילוא. "במחלת הטרשת, פעילות חריגה במקום מסוים יכולה להתבטא בסימנים נוירולוגים, אך למעשה המחלה נמצאת כל הזמן על 'אש קטנה', והיא גורמת לנזק מוחי ולהרס שהולך ומצטבר בשנים הראשונות. כמו כן, הנזק לא יורגש כל עוד מתרחשים תהליכי פיצוי במוח והנזק לא עבר את סף הרזרבה המוחית המאפשרת תפקוד תקין. לדוגמה, כל עוד לא אירעה פגיעה בהיקף משמעותי בסיבי עצב הראייה, הראייה תחזור לעצמה אחרי התקף בעצב הראייה, אבל בשלב מסוים יופיע נזק בלתי הפיך ומצטבר. זהו השלב שבו החולים נכנסים לשלבים הפרוגרסיביים של המחלה", מסביר ד"ר מילוא.
פיזור בזמן ובמקום
לאחר שחולה בטרשת נפוצה חווה התפרצות של המחלה בפעם הראשונה, לרוב הוא ייגש לרופא ולאחר בירור קליני ושלילת מצבים אחרים הוא יתבקש לבצע בדיקת MRI. "אצל מרבית החולים, בדיקת MRI תציג מוקדים רבים של המחלה המפוזרים במוח ולעיתים בחוט השדרה. חלקם ייראו ישנים, והם כנראה באמת התפתחו לפני שנים. למעשה, בדיקת MRI מציגה את אותה פעילות געשית שקטה שלא נראית לעין", מסביר ד"ר מילוא ומציין: "חשוב לציין שלא כל נגע הוא בהכרח נגע של טרשת נפוצה, ומחלות שונות יכולות להראות נגעים דומים. מעבר לצורתם, גודלם ומקומם הטיפוסיים, מה שמאפיין את הנגעים של טרשת נפוצה הוא פיזור בזמן ובמקום של הנגעים".
עוד על טרשת נפוצה:
>> "המחלה לא משנה את מי שאני מבפנים": חולים בטרשת נפוצה משתפים
>> 10 המלצות לשיפור הבריאות ואיכות החיים של חולים בטרשת נפוצה
>> טרשת נפוצה: הפיתוחים החדשניים בתחום שכדאי להכיר
>> כל מה שצריך לדעת על טרשת נפוצה
>> עמית נגלר: "18 שנה הסתרתי את המחלה מהעולם, התביישתי"
עד לתחילת המאה הנוכחית, אבחון של מחלת טרשת נפוצה נעשה רק בתנאי שהתקיימו שני התקפים שונים של המחלה במקומות שונים ובזמנים שונים. "באותן שנים לא היו מתייחסים לאבחנת טרשת נפוצה אלא אם החולה חווה לפחות שני התקפים של המחלה, למשל התקף אחד בעצב הראייה, והתקף נוסף בחוט השדרה שבא לאחר שנה, שנתיים ולפעמים עשר שנים. במקרה כזה, על פי הקריטריונים הישנים, רק לאחר ההתקף השני היה אפשר לאבחן את החולה בטרשת נפוצה ולהתחיל לטפל בו, מה שהוביל לכך שבינתיים הנזק שנגרם לו הלך והצטבר. התפנית התרחשה כאשר גילו את המשמעות של אבחון מוקדם. המחקרים הראו שכשמטפלים בחולים כבר לאחר ההתקף הראשון, הסיכוי שיתפתח התקף שני תוך תקופה של שנתיים יורד בחצי", מסביר ד"ר מילוא. למחקרים החדשים היו השלכות רבות הן על הקריטריונים האבחנתיים של המחלה והן על עקרונות הטיפול. "התוצאות הובילו לשתי מסקנות, האחת היא שגם אירוע קליני בודד יכול להצביע על טרשת נפוצה בנוכחות תמיכה בעיקרון של פיזור במקום ובזמן בבדיקות MRI, והשנייה היא שיש לנסות לאתר את החולים בשלב מוקדם ככל האפשר כדי לתת להם טיפול מוקדם שיעכב את התדרדרות המחלה, את ההתקפים ואת הנזק העצבי שנגרם מהמחלה", מסביר ד"ר מילוא.
לעיתים בדיקת MRI מצביעה על טרשת נפוצה אצל אנשים שלא חוו התקף בכלל. "לא אחת אנשים ניגשים לבדיקת MRI לבירור של מצבים רפואיים שונים, ובדיקת ההדמיה מציגה נגעים שמתאימים לטרשת נפוצה", מסביר ד"ר מילוא, "אבחון נגעים של טרשת נפוצה אצל חולה שלא חווה עד כה שום התקף של טרשת נפוצה מכונה RIS (Radiologically Isolated Syndrome). כ-35 אחוז מהחולים שאובחנו עם RIS יפתחו טרשת נפוצה תוך חמש שנים, וכמחציתם יחוו התקף ראשון תוך 10 שנים. במקרים אלו אנחנו ננסה לזהות את הסיכויים שהחולה יפתח התקף ראשון ומתי זה צפוי לקרות דרך מעקב אחר גורמי הסיכון של המחלה, כמו גם לפי מספר הנגעים ומקומם והאם הם פעילים. כך למשל אם נמצאו נגעים בחוט השדרה הסיכון להתקף עולה", אומר ד"ר מילוא.
מתי צריך להתחיל לטפל?
ממצאים אלו מעלים תהיות בנוגע לתחילת הטיפול - האם אפשר לטפל בטרשת נפוצה עוד לפני ההתפרצות הראשונה? "אין קונצנזוס בנושא הזה. מצד אחד, ייתכן שאנשים אלו לא יפתחו כלל טרשת נפוצה, ולכן צריך לשקול האם לתת טיפולים שכרוכים בתופעות לוואי ובסיכונים לאדם שהוא לא בטוח חולה. מצד שני, נערכים כעת מספר מחקרים שמטרתם לענות על השאלה האם טיפול כבר בשלב ה-RIS עשוי למנוע או לדחות את הופעת המחלה, וידוע כי ככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר כך הוא יכול למנוע נזקים מאוחר יותר", מסביר ד"ר מילוא.
לעומת זאת, כשהמחלה מתקדמת לטרשת נפוצה מתקדמת שניונית האפקט של הטיפול יורד, ולעיתים אובד לחלוטין. "טרשת נפוצה מתקדמת שניונית היא שלב שבו החולה כבר עבר את הסף של הרזרבה המוחית, ואז הנזק מתחיל להצטבר והוא יכול לסבול מנכות בלתי הפיכה. המטרה בטיפול היא לדחות את השלב הזה כמה שיותר, ומרבית הטיפולים היום עושים את זה, באמצעות הפחתת הפעילות של המחלה והנזק לתאי העצב", מסביר ד"ר מילוא. עם זאת, כיום, הוא אומר, קיימים גם טיפולים שיכולים להאט את קצב ההתדרדרות גם בקרב חולים שמחלתם התקדמה, הן בסוג המתקדם השניוני והן בראשוני.
"בסופו של דבר, המטרה שלנו היא לאבחן את החולה בשלב מוקדם ככל שיהיה", מסכם ד"ר מילוא, "ככל שהטיפול יתחיל מוקדם יותר, כך הוא יהיה יעיל יותר והחולים יוכלו להמשיך לתפקד ולחיות באיכות חיים טובה עוד שנים רבות".
למידע נוסף על טרשת נפוצה היכנסו למתחם>
מוגש כשירות לציבור בחסות נוברטיס