את חולה ואומללה. אתה מרגיש לא טוב. הרופאה בדקה אותך ורשמה טיפול באנטיביוטיקה. הרוקח בבית המרקחת הסביר לך איך ליטול את התרופה, דיבר על תופעות הלוואי שלה וסיכם: חשוב מאוד להשלים את הטיפול עד המנה האחרונה. בתור מטופלים נבונים ואחראיים ודאי תרצו לשתף פעולה עם ההנחיות ולהחלים במהירות, ולכן אתם בולעים את התרופה מדי יום לפי ההוראות. חולפים ימים ספורים ובוקר אחד אתם מתעוררים ומרגישים טוב, אבל בחפיסת האנטיביוטיקה נותרו טבליות לעוד כמה ימי טיפול. מה עכשיו?
הכתבה פורסמה במקור באתר מכון דוידסון לחינוך מדעי
בהרצאה שנשא בטקס קבלת פרס נובל לרפואה ב-1945 תיאר אלכסנדר פלמינג, מגלה הפניצילין, מקרה היפותטי של אדם עם כאב גרון שמטפל בעצמו באנטיביוטיקה: "הוא לוקח פניצילין בכמות שאינה מספיקה להרוג את חיידקי הסטרפטוקוק, אך די בה כדי שיפתחו אליו עמידות", והוסיף התרעה, "כשמשתמשים בפניצילין – יש להשתמש בכמות מספקת". אף שפלמינג התכוון ככל הנראה לנטילת מנות קטנות מדי, חברי הקהילה הרפואית הסיקו שנטילת התרופה לזמן קצר מדי יכולה לעודד עמידות. המסקנה הזאת עיצבה במידה רבה את ההשקפה המקובלת על רופאים, רוקחות ומטופלים כאחד בעשרות השנים האחרונות, שלפיה חשוב להשלים את הטיפול באנטיביוטיקה במלואו. ההשקפה הזו מסתמכת על שני רעיונות שאינם בהכרח נתמכים בעובדות: האחד, טיפול קצר באנטיביוטיקה אינו יעיל; והשני, טיפול קצר מוביל להתפתחות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה.
מה אומרים הרופאים
המחשבה שטיפול קצר באנטיביוטיקה יעיל פחות מטיפול ארוך מוטמעת היטב בקהילה הרפואית מזה שנים. רופאים רבים מורגלים לרשום פרוטוקול אנטיביוטי אחיד במשכו כשהם נתקלים בזיהום נפוץ, בבחינת "אמת אוניברסלית", ולא עוקבים כלל אחרי התגובה לטיפול. עם זאת, מתברר בהדרגה שמחזורי טיפול קצרים של אנטיביוטיקה יעילים לא פחות מארוכים, בוודאי כשמדובר בזיהומים פשוטים, שהם השכיחים ביותר ברפואת המשפחה. מחקר מ-2009, לדוגמה, הראה כי טיפול אנטיביוטי לאורך כחמישה ימים בדלקת בסינוסים יעיל כמו טיפול של עשרה ימים. גם מדלקת ריאות הנרכשת בקהילה אפשר להחלים בתום חמישה ימי טיפול בלבד. אפילו כשמדובר בזיהומים חריפים אצל חולים מאושפזים, סקירת מחקרים מ-2018 סיפקה ראיות חזקות לגישה הדוגלת במחזור טיפולי קצר. המסקנה הייתה שטיפול קצר משתווה ביעילותו לטיפול ממושך במקרים של דלקת ריאות או זיהום בדרכי השתן.
מובן שיש גם מצבים רפואיים שבהם לא כדאי לקצר את מחזור הטיפול, למשל דלקת גרון הנגרמת מחיידק הסטרפטוקוק, שעלול לפגוע גם במפרקים ובלב אם לא יוכחד לגמרי, או דלקת האוזן התיכונה בפעוטות, שנוטה להישנות עקב מבנה האוזן של ילדים. מקרים נוספים שבהם לא מומלץ לקצר את משך הטיפול הם זיהומים כרוניים כגון דלקת מחַ העצם, זיהום עיקש שנוטה לחזור, או זיהומים עמוקים כמו דלקת פנים הלב, שעלולה להיות קטלנית.
האם להפסיק כשנעלמים התסמינים?
עד כה היה מקובל להורות למטופלים להשלים את מלוא הטיפול באנטיביוטיקה כפי שנרשם להם, גם אם תסמיני המחלה התמתנו או נעלמו, כדי למנוע הישנות של הזיהום וכדי למנוע מהחיידקים לפתח עמידות לתרופה. כעת מתברר שבמקרים רבים אפשר בהחלט להפסיק את הטיפול ברגע שהתסמינים שוככים, וההפסקה, ככל הנראה, לא תוביל לחזרת המחלה או להתפתחות עמידות.
באילו נסיבות יהיה נכון להפסיק את הטיפול עם היעלמות התסמינים? למשל, כאשר ניתנה אנטיביוטיקה לפני שהחיידק זוהה או אפילו בלי לוודא שאכן מדובר בזיהום, או כשמאובחנים זיהומים שבדרך כלל חולפים מעצמם, כמו דלקת לחמית העין או דלקת סמפונות.
למעשה, שאלת המפתח היא האם הטיפול שניתן היה מוצדק מלכתחילה. הרופאה צריכה להתחשב במערכת של שיקולים: האם סביר שזהו זיהום חיידקי, האם אנטיביוטיקה תשפר את המצב; האם הזיהום יכול לחלוף ללא טיפול; האם יהיו לטיפול תופעות לוואי; והאם אפשר להמתין עם התרופה עד שקובעים בוודאות באיזה חיידק מדובר.
אם השפעת האנטיביוטיקה על ההחלמה צפויה להיות מזערית או לא קיימת – אפשר להפסיק עם חלוף התסמינים, ובדיעבד עדיף היה לא להתחיל את הטיפול האנטיביוטי מלכתחילה. ואכן יש פרוטוקולים המנחים את הרופאים להמתין עד שהחיידק יזוהה בטרם ייתנו אנטיביוטיקה, או להימנע ממנה לחלוטין ולהסתפק במעקב אחרי התסמינים.
אך מה לגבי מצבים שבהם אין ספק שהאנטיביוטיקה מועילה? גם כאן בהחלט כדאי לשקול לקצר את הטיפול, תוך התחשבות בכל הגורמים, כגון האם הטיפול היה ארוך דיו כדי להילחם בזיהום המסוים שנמצא, או האם הפסקת השימוש בתרופה עלולה להגביר את הסיכון לחזרת המחלה או לפיתוח עמידות.
מנגד, בחלק מהמקרים ברור מראש שאסור להפסיק מוקדם את הטיפול, גם אם נעלמו התסמינים - למשל כאשר הזיהום הוא עמוק או מורכב. גם לנשים הרות שסובלות מזיהום בדרכי השתן ללא תסמינים ולאנשים מדוכאי חיסון מומלץ לצרוך את הטיפול האנטיביוטי במלואו.
טיפול קצר באנטיביוטיקה מוביל לעמידות – האומנם?
לצד ההנחה שטיפול קצר אינו יעיל, מדיניות הטיפול הרווחת נשענת גם על רעיון נוסף ומקובל ביותר בקרב הקהילה הרפואית, אף שאינו נתמך בראיות מספקות: טיפול קצר מדי מעודד התפתחות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. כך לימדו בבתי הספר לרפואה ולרוקחות לפני שלושים שנה וגם לפני עשור. אולם הראיות מצביעות על כך שזוהי תפיסה שגויה, ודווקא ההפך הוא הנכון – חשיפה ממושכת לאנטיביוטיקה היא שמפעילה את לחץ הברירה הטבעית, שתוצאתו סילוק החיידקים הפגיעים ופינוי הבמה לחיידקים עמידים. וככל שהחשיפה ארוכה יותר, כך גובר הסיכוי להתפתחות עמידות.
זיהומים מתהווים על פי רוב כאשר קבוצה קטנה של מיקרואורגניזמים (ובעברית: יצורונים) פולשת לרקמת המאכסן – אדם או יצור חי אחר – ומתחילה להתרבות. במהלך ההתרבות יכולות להתחולל מוטציות גנטיות אקראיות שמקנות לחיידק עמידות לאנטיביוטיקה, ורק בעליהן ישרדו את הטיפול האנטיביוטי שעתיד להגיע. עמידות כזו עלולה להתרחש כשמינון האנטיביוטיקה נמוך מדי, או כשמשתמשים באנטיביוטיקה יחידה במקום בשילוב של מספר סוגים. זהו גם התרחיש שעליו דיבר פלמינג בהרצאתו. חיידקים שעשויים לפתח עמידות במהלך הטיפול, יכולים גם להדביק אנשים אחרים או לצוץ מחדש אצל אותו חולה בתום הטיפול. ביניהם אפשר למנות את מחוללי השחפת, זיבה וטיפוס הבטן.
חשוב להבחין בין עמידות כזו, שמשיגים חיידקים פולשים, ובין עמידות משנית, שמתרחשת אצל מיקרואורגניזמים החיים דרך קבע על העור ובמערכת העיכול בלי להפריע. אלה למעשה האחראים העיקריים לסכנה שבתופעת העמידות. כאשר אדם נוטל אנטיביוטיקה עבור זיהום כלשהו, אותם מיקרואורגניזמים, שבדרך כלל אינם מזיקים, יכולים לפתח בעצמם עמידות ולהעביר אותה לזנים או למינים אחרים, ואז יש פוטנציאל לא קטן לנזק. כך, בשל מתן אנטיביוטיקה, עלולה האוכלוסייה התמימה לפנות את מקומה לזנים עמידים, שעלולים לתרום לזיהום של חיידקים מזיקים בעתיד.
קשה להפריז בחשיבות העצומה של אנטיביוטיקה לרפואה המודרנית, ועל כן עמידות לאנטיביוטיקה היא איום ממשי על האנושות. הקשר בין חשיפה לאנטיביוטיקה והתפתחות עמידות אליה נחשב ודאי הן ברמת האוכלוסייה והן ברמת המטופל הבודד. כדי למתן את תופעת העמידות נדרש, אם כן, צמצום של שימוש לא הכרחי.
יש לא מעט סיבות להעדיף טיפול קצר ככל האפשר באנטיביוטיקה – הוא זול יותר, סביר יותר שהמטופלים ישלימו אותו, ותופעות לוואי אפשריות תוגבלנה בזמן גם הן. המחקרים החדשים מראים שבנוסף לכך, חשיפה קצרה של החיידקים לאנטיביוטיקה מפחיתה את הסיכוי להתפתחות עמידות לטיפול.
עמידות לאנטיביוטיקה היא עובדה
מנקודת מבט אבולוציונית אין מנוס מהתפתחות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. ראשית, שימוש באנטיביוטיקות מותיר בחיים אוכלוסיות חיידקים עם עמידות טבעית. שנית, במבט כלל עולמי, כל חשיפה שהיא לאנטיביוטיקה, ולא רק שימוש מוגזם או שגוי בה, דוחפת להתפתחות עמידות. שלישית, אנטיביוטיקות הן חומרים טבעיים שמייצרים מיקרואורגניזמים נגד תכונות שונות של חיידקים, כגון דופן התא או מנגנוני ייצור החלבונים שלו. לאחר מיליארדי שנות אבולוציה, סביר להניח שהחיידקים פיתחו מנגנוני עמידות למרבית דרכי הפעולה נגדם. חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה התגלו אפילו במערות שהיו מבודדות גיאולוגית מהעולם החיצון במשך ארבעה מיליוני שנים. כל אלה ממחישים עד כמה עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה היא תופעה טבעית ונרחבת.
בשנים האחרונות הסכנות שבעמידות לאנטיביוטיקה הולכות ומתבררות, ויחד עימן מתגברים מאמצי ההסברה של גופי הבריאות העולמיים. סקר שערך ארגון הבריאות העולמי בקרב עשרת אלפים משתתפים בשתים עשרה מדינות המחיש עד כמה נושא העמידות לאנטיביוטיקה איננו מובן. שני שלישים מהנשאלים סברו שאנטיביוטיקה יעילה בטיפול בהצטננות ושפעת, שתי מחלות נגיפיות (ויראליות) שאנטיביוטיקה כלל אינה משפיעה עליהן; שליש מהנשאלים חשבו שצריך להפסיק לקחת את התרופה ברגע שמרגישים טוב, בניגוד להמלצת הרופא; שני שלישים האמינו שכל עוד אדם נוטל אנטיביוטיקה לפי ההוראות, הוא חסין מפני זיהום בחיידק עמיד; ושלושה רבעים חשבו שעמידות לאנטיביוטיקה היא תופעה שמתפתחת אצל בני אדם, לא חיידקים. אין ספק שעדיין יש עבודת הסברה רבה לעשות.
איך נקבע משך הטיפול האנטיביוטי?
ברוב סוגי הזיהומים, הפרוטוקולים לטיפול באנטיביוטיקה ממליצים על נטילה של 14-5 ימים, בהתאם לאבחנה. עם זאת ההמלצות מסתמכות במידה רבה על ניסיונה של הרופאה המטפלת ועל מוסכמות בתחום, ולאו דווקא על ראיות של ממש; המחקר בתחום לוקה בחסר והפרוטוקולים המקובלים הם במקרים רבים שרירותיים. פול סאקס (Sax), מומחה אמריקאי למחלות זיהומיות, התפאר בבדיחות הדעת שהתשובה לשאלה למה קבעו שטיפול אנטיביוטי טיפוסי יימשך חמישה או שבעה ימים, ולא שישה או שמונה, ידועה אך ורק למומחי עילית מורמים מעם, והיא קשורה במספר האצבעות בכף היד ובמספר הימים בשבוע. רוצה לומר, אין ממש הסבר מלומד.
בראשית עידן הפניצילין טיפול טיפוסי נמשך בין יום לארבעה ימים והוביל לתוצאות מצוינות. עם השנים הלכה ופחתה יעילותן של האנטיביוטיקות עקב שימוש מופרז, ומשום כך משך הטיפול המומלץ הלך והתארך. עם זאת, חלק מהתסמינים של זיהום חיידקי הם למעשה ביטוי של תגובת הגוף לפלישה, ולאו דווקא נובעים מנוכחות חיידקים חיים, כך שאנו עלולים לחוש חולים גם אחרי שחוסלו כל החיידקים. ייתכן שאצל לא מעט מהמטופלים החיידקים הוכחדו בתום יום-יומיים של טיפול, וחמישה ימי טיפול הם מעל ומעבר לנדרש כדי לרפא את מרביתם.
אולם מערכת הרפואה, שמשאביה מוגבלים, אינה יכולה לתכנן טיפול מותאם אישית לכל חולה. השאיפה לרפא את כל המטופלים מובילה לכך שחלקם מקבלים טיפול-יתר. לא מן הנמנע שהרצון של הרופאים להגדיל ככל האפשר את שיעורי הצלחת הטיפול בקרב המטופלים שלהם גרם לטיפול תרופתי ממושך מדי ולא נחוץ. למרבה המזל הולכת ומתבססת התמיכה בטיפול אנטיביוטי קצר וההכרה בכך שהוא יעיל כמו טיפול ארוך, עם הערך המוסף של צמצום החשיפה לתרופה, שמפחית תופעות לוואי ועמידות חיידקית. כעת נותר להנחיל תפיסה זו גם לקובעי מדיניות הבריאות, לרופאות, לרוקחים וכמובן למטופלות והמטופלים, ובה בעת להרחיב את המחקר בנושא משך הנטילה המומלץ של כל תרופה ותרופה.
בשורה התחתונה
אנטיביוטיקה היא משאב מוגבל וחשוב להשתמש בה בתבונה. התפיסה שלפיה טיפול קצר מעודד התפתחות חיידקים עמידים אינה נתמכת בראיות, וסביר שההפך הוא הנכון. יש ראיות רבות לכך שגם יעילות הטיפול אינה פחותה כאשר הוא קצר, בהתאם לסוג הזיהום כמובן. יתרה מזאת, לטיפול קצר יש יתרונות לא מבוטלים: פחות טרחה, טרדה ותופעות לוואי, עלות נמוכה יותר ופחות בזבוז של תרופות. אומנם בפועל הרפואה לא תמיד מסוגלת להבחין בשונות בין אנשים ולהתאים טיפול פרטני לכל אחד ואחת, אך נראה שההנחיה הגורפת "לסיים את הטיפול האנטיביוטי" – עבר זמנה.
חלק מהמטופלים יחלימו מהר מאחרים שקיבלו טיפול זהה, ואחרים יזדקקו למלוא הטיפול כדי לחזור לקו הבריאות. לכן מומלץ להיות קשובים לגוף ולשים לב אם תסמיני המחלה חלפו. גם אם אתם כבר מרגישים מצוין, חשוב להתייעץ עם הרופאה בנוגע להפסקה מוקדמת של אנטיביוטיקה. היא פגשה חולים רבים במצבים דומים, ויש לה די ידע וניסיון כדי לגבש המלצה מושכלת.