בתום קדנציה שנייה וסוערת כיו"ר ועדת סל התרופות, מתפנה פרופ' מנחם פיינרו לומר את אשר על לבו. ויש לו הרבה על הלב, גם על הסל וגם על מצב הבריאות בכלל. הוא קובל על תקציב סל מצומצם - "אנחנו יותר מונעים תרופות מחולים מאשר מאשרים להם", ויוצא נגד חברות התרופות המשתמשות בחולים כחזית למלחמותיהן הכלכליות, ונגד העובדה שהן מחלקות תרופות חינם לחולים לתקופה מסוימת - "הן מזכירות לי את הפושרים שמחלקים חינם סמים". לקופות-החולים, הוא טוען, יש אינטרסים כלכליים, ולכן הן אינן צריכות להיות שותפות להכרעה הסופית על הסל. ואילו משרד הבריאות, הוא משוכנע, נכשל בתפקידו הרגולטורי לפקח על בתי-החולים, כי הוא גם בעלים של רבים מהם.
פיינרו, 69, שייך למעמד הלורדים של הרפואה הישראלית. הביוגרפיה שלו שזורה בתפקידי מפתח ברפואה הציבורית, שנמנה רק את חלקם: 30 שנה כמנהל מחלקות פנימיות בקפלן ובבילינסון, עבור דרך המנהל הרפואי של קופ"ח מכבי, ודקאן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל-אביב. הוא עצמו נראה כמו דוגמן של רפואה מונעת: זקוף וגבוה, בלוריתו שופעת, לגופו אין גרם אחד מיותר של שומן. היו שטענו שהוא אצילי ומאופק מדי לתפקיד יו"ר וועדת הסל. הוא לא שבת רעב עם החולים, וגם לא רץ עם תרופות לוועדות הכנסת. בשלב מסוים, במסגרת מאבקי ההסתדרות הרפואית בוועדה ("וועדה מכורה", טען ד"ר יורם בלשר, ראש האיגוד המקצועי של הרופאים), אפילו הוקמה "ועדת צללים" שהכינה סל תרופות אלטרנטיבי, בתקציב גדול יותר, וכמובן דימיוני.
כמה שווה איכות חיים?
הוועדה שלו הסתפקה, בלית ברירה, ב-415 מיליון השקל שהוקצבו לה, אולם הניחה על שולחן הדיונים בעוצמה חזקה מאי פעם את הדילמה הנוראה: האם להכניס לסל תרופות המאריכות בחודשים ספורים חייהם של מאות חולים, או להעדיף שגרה של איכות חיים לסובלים מבעיות פחות הרות גורל אבל מטרידות כמו בריחת שתן וכאב מתמשך.
"אנחנו מקבלים בעל כורחנו תפקיד של אלוהים", אומר פיינרו. "אנחנו קובעים מי יחיה ומי ימות. מי יחיה חיים יותר טובים ומי פחות. המעמסה הנפשית על כל חבר ועדה היא אדירה. אמרתי לחברי הוועדה, בכל מקרה יתקפו אותנו, ובצדק".
פיינרו גם היה חלוץ בהגברת השקיפות של דיוני הוועדה, ולראשונה הורשתה התקשורת לנכוח בדיוניה ולדווח עליהם - תוך שמירה על מגבלה אחת: מותר לצטט הכול, אבל אסור לציין מי מחברי הוועדה אמר מה, כדי למנוע לחצים וכעסים פרסונליים.
מה הבעיה המרכזית של סל התרופות?
"הבעיה המרכזית של הסל היא, שבכלל צריך ועדת סל, כי אין מספיק כסף. תקציב הבריאות צריך להיות כל שנה על-פי מה שניתן שנה שעברה, פלוס תוספות שנובעות מהגידול הדמוגרפי. אבל תמיד מקזזים והתקציב עולה פחות מהעלייה הדמוגרפית ופחות מהזדקנות האוכלוסייה. מומחים לכלכלת בריאות מצאו שצריך לעדכן את הסל לפחות ב-2% בשנה, ואנחנו מקבלים פחות מאחוז אחד. בארה"ב, ההוצאה הלאומית לתרופות עולה ב-18% לשנה. אצלנו היא עולה רק ב-8%, והסל הוא בסך הכול אחוז אחד מההוצאה הלאומית לבריאות. אף אחד לא מדבר בכלל על מה שקורה עם 99% הנותרים".
הרכב הוועדה בעייתי
הלילה האחרון של דיוני הוועדה היה מאוד סוער. מרבית התרופות התקבלו כבר, בקונצנזוס, ונשארו 90 מיליון השקל האחרונים. פיינרו דאג שעל הלוח יירשמו כל התרופות שעברו את הדיונים, הוגדרו חיוניות ביותר, ונותרו מחוץ לסל. עכשיו תמחקו, אמר לחברי הוועדה. בסוף נותרו מצד אחד הרבלימיד, תרופה לחולי מיאלומה, סרטן מח העצמות, שיכולה להאריך חיים בכחודשיים, ובצד השני שתי תרופות: האחת, חיסון לפגים שגילם עד 32 שבועות נגד וירוס התוקף אותם וגורם להם לדלקת ריאות קשה ולעיתים למוות. השנייה היתה קבוצת תרופות המונעות "בריחת שתן" והרטבה בגיל מבוגר, בעיה שלהערכת פיינרו סובלות ממנה עשרות אלפי נשים. עד 5 בבוקר התווכחו.
"זו היתה החלטה קשה", משחזר פיינרו, "בסופו של דבר החליטו על האופציה השנייה, והרבלימיד נשארה בחוץ".
ואיך היתה ההרגשה?
"כואב לי שנאלצנו לוותר על הרבלימיד. את שואלת אם צריך אותה? כן. צריך הרבה תרופות. עלות הטכנולוגיות שהגדרנו אותן "החיוניות ביותר" כמיליארד שקל. לכן כדאי שיהיו שותפים לוועדה גם נציגי ציבור, פילוסופים, אתיקנים, רבנים ואנשי דת, ולאו דווקא רופאים. כרופאים, אנחנו מלמדים את הסטודנטים שלנו שהרופא אמור לדאוג רק לאינטרסים של החולה, בלי להשוות אותו לאחרים. אבל הוועדה, מעצם מהותה, משווה חולה לחולים אחרים.
"חלק מהסיבה שסיימנו מאוחר היתה כי חברי הוועדה מן הציבור, ובמיוחד הרב (יובל שרלו) והפרופסור לפילוסופיה (פרופ' נועם זהר), לא יכלו לבוא ואמרתי שבלעדיהם אני לא עושה את הישיבה. השניים האלה נתנו את הטון בקביעת האלמנטים האתיים, החברתיים והשוויוניים. למשל, הכנסנו תרופה שתוקפים אותנו עליה, אנטיביוטיקה לעיניים. לכאורה מדובר בהוצאה לא גדולה של כמה עשרות שקלים לשבוע. הבעיה שחלק גדול מהאוכלוסייה נמנע מלהשתמש בתרופות אפילו בגלל כמה שקלים נוספים. על-פי מחקר של מכון ברוקדייל, 20% לא נותנים אנטיביוטיקה שנרשמה לילדיהם או נותנים להם, מסיבות חיסכון, מינון נמוך מהנדרש, המזיק יותר משהוא מועיל. אפילו משאפים לאסטמה, שהכנסנו לפני שנה, אנחנו יודעים שהם לא נלקחים על-ידי אוכלוסיות מסוימות כי ההשתתפות העצמית גבוהה".
אפשר לומר שהעדפתם שיפור איכות חיים ורפואת המונים על הארכת חיים לזמן קצר?
לא בניסוח הזה, אבל בשנה שעברה החלטנו בקונצנזוס מלא שרוצים לדאוג לאיכות חיים, וכאשר על הכף עומדות שנים של סבל, מול הארכת חיים בכמה שבועות, ברור לאן נטינו. אישרנו תרופות נגד כאב ב-50 מיליון שקל. קשה לדמיין איכות חיים של אדם שסובל מכאב מתמיד, או הבזקי כאב לאורך שנים. זה כמו כאב שיניים, אבל כל הזמן. אפילו הרב שרלו הביא תימוכים מהמסורת היהודית שאיכות חיים לא פחות חשובה מהארכת חיים".
אז הסוף לכאב?
"לא. חולים לא מקבלים את התרופות. קופות-החולים מפריעות, הן טוענות כי החזקת תרופות דומות למורפין מצריכה רישומים ומעקב והן צריכות לפתח את הבירוקרטיה לשם כך. חולים מספרים שהמערכת מטרטרת אותם".
אבל לטבע יש תרופה שבהחלט יכולה להיכנס לקטגוריה של שיפור מהותי באיכות חיים: האזילקט, שלדברי החברה מונעת או לפחות מעכבת את הכניסה למצב הקשה של מחלת הפרקינסון. לא אישרתם אותה.
"כי טבע לא הביאה שום פרסום בספרות הרפואית המבוקרת שאכן אזילקט עושה מה שהם טענו, אלא באה ואמרה ברגע האחרון שיש לה נתונים סודיים. אנחנו לא עובדים עם נתונים סודיים. היו שמועות שהיא שומרת את הנתונים עבור רווח בחו"ל (נטען כי טבע חששה להציג את הנתונים לפני שיתפרסמו בכתב עת רפואי יוקרתי כדי לא לחבל בסיכויי הפרסום שלהם שם, שכן פרסום בכתב עת כזה הוא מקפצה לשוק העולמי. ש.ל.). אם זה נכון, זה מזעזע. נתונים כאלה צריכים לפרסם".
מה הכי מפריע לך ברפואה בארץ?
"שאין מספיק רפואה מונעת. יש מעט מאוד תרופות שמצילות חיים, והרבה מאוד מחלות שנמנעות או יכולות להימנע. הרי מה שמשפיע הכי הרבה על תוחלת החיים זה פעילות גופנית, מבנה גוף לא שמן והימנעות מעישון. השקעה במניעת עישון ובמרכזים לטיפול בהשמנה היתה מביאה הרבה יותר במבחן העלות-תועלת. ניסינו השנה להכניס את זה לסל אבל מותר לנו לתת כסף רק לתרופות".
"אני לא רוצה לדבר על ועדות קודמות, אבל אחת הסיבות שהסכמתי לעמוד בראש הוועדה היתה, כי חשבתי שוועדות קודמות נכנסו לפוליטיקה, הפגינו יחד עם החולים, שבתו איתם שביתות רעב. בשנים הקודמות העבירו לממשלה את ההחלטה אם תרופה מסוימת נכנסת או לא, במקום לעשות את עבודתם: תיעדוף נכון של תרופות.
"צריך לזכור, הוועדה בשנה שעברה מונתה עם מגבלה: היה קבוע מראש תקציב ל-3 שנים. 450 מיליון שקל בשנה שעברה, 415 השנה, ובשנה הבאה גם 415. לא נאבקנו על הגדלה כי המאבק הוא ציבורי וזה תפקיד הכנסת והממשלה לדאוג לסדר העדיפויות. אין כסף בלי סוף. פופולרי להגיד, בואו נגדיל, בלי לומר מאיפה להוריד את זה".
אז למה הסכמת?
עם כל הצניעות, חשבתי שנעשה תיעדוף טוב יותר והוגן יותר לעומת בחירת תרופות על-פי שיקולי הפגנות רעב והתערבות של חברי כנסת. אני אתן לך דוגמה: בשנה שעברה, חולי סרטן המעי הגס שבתו כדי להכניס את הארביטוקס לסל, והיא לא נכנסה. השנה התגלתה בדיקה גנטית של הגידול שמאפשרת להבדיל בין חולים שיגיבו לתרופה, לאלה שלא. תוחלת החיים של אלה שמגיבים עולה ב-4.7 חודשים. זה כבר נראה לנו פרק זמן משמעותי, ודווקא השנה, כאשר לא נערכה שום שביתת רעב או הפגנה, הכנסנו אותה לסל".
מה דעתך על מבנה הוועדה?
"יש לי ביקורת עליו. ועדת התיעדוף הסופי צריכה לכלול יותר אישי ציבור ופחות רופאים, נציגי חולים ונציגי משרד הבריאות. נציגי קופות-החולים יכולים להשתתף בדיונים, אבל אין להם מה לחפש בישיבות הסופיות שמקבלות החלטות. הם מכניסים שיקולים של העלות שלהם, אם יש תרופות שהקופה ממילא נותנת, הם כמובן מעדיפים שתיכנס לסל".
חברות התרופות מפעילות כל שנה לובי חזק, כולל תמיכה בעמותות חולים.
"והן גם עשירות מספיק ויכולות לממן פרסומות ברדיו, מודעות ענק בעיתונים. עליי הפרסומות והשביתות לא משפיעות אבל חששתי שעל חברי הוועדה זה יפעל הפוך, והם יתעדפו את החולים שובתי הרעב והמפגינים".
הסל הוא לא הבעיה
פרופ' פיינרו טוען כי כולם מדברים על הסל, אבל הסל הוא אחוז אחד בלבד מתקציב הבריאות, ועל 99% הנותרים איש לא נותן את הדעת. מחצית הסכום הזה מיועד לקופות-החולים ומחצית מגיעה לבתי מרקחת, שירותים רפואיים וכמובן בתי-חולים. ועל אלה, אומר פיינרו, אין מי שיפקח - לא ברמת ההוצאות ולא בהשגחה על רמת הבטיחות והטיפול.
"הבעיה העיקרית היא שהרגולטור, משרד הבריאות, לא עושה את תפקידו בגלל מכשלות מבניות. המדינה מחזיקה מחצית מבתי-החולים בארץ, וכשמשרד הבריאות מחליט על עלות יום אשפוז, הוא לא בודק אם יום האשפוז באמת נחוץ, ומה העלות שלו לעומת ניתוחים קטנים וצנתורים בקהילה שקופות-החולים עושות.
"בתי-החולים הממשלתיים מנסים למקסם הכנסות כדי לכסות על ההוצאות. מחזיקים בחולה יותר זמן, שומרים על מיטות מלאות, עושים בדיקות שאפשר לעשות במרפאה או בקופת-חולים. משרד הבריאות, במקום לפקח דואג לבתי-החולים שלו, הוא עצמו אינטרסנט.
"אותו הדבר בשירותים פסיכיאטריים. כל הטיפול הפסיכיאטרי והאשפוז נמצאים בידי הממשלה. זה מנתק את הגשר ההכרחי בין הרפואה הגופנית לבין הלא גופנית. אני בטוח שכאשר הפסיכיאטריה תעבור לקופות-החולים, יהיו פחות אשפוזים".
האם חוסר הבקרה מביא לבעיות בבתי-חולים בסגנון מותה של גלית סעדה אופיר המנוחה, שנפטרה לאחר לידת תאומים מדימום פנימי שאיש לא איתר?
"אני לא רוצה להתייחס למקרה מסוים, אבל קטסטרופות מגיעות כי אין בקרה מספקת בנהלים. עצם מדידת האיכות משפרת את המדדים. הטיפול בסוכרת, יתר לחץ דם וכולסטרול השתפרו פלאים רק מפני שהחלו למדוד אותם. בשנות ה-90 הוחלט יום אחד שבודקים את אחוזי התמותה בניתוחי מעקפים. מטבע הדברים, בית-חולים אחד יצא במקום ראשון, ובית-חולים אחד באחרון. אבל ההסתדרות הרפואית התנגדה שיפרסמו את הממצאים. אם בכל מחלקה היו יודעים שהיא נמדדת כל חודש, גם לגבי שביעות רצון של מנותחים, לגבי ההיענות לתלונות ומצוקות שלהם, אני מניח שרופא כן היה ניגש ליולדת המנוחה".
למה ההסתדרות הרפואית התנגדה?
"היא איגוד מקצועי, היא אינה רוצה לפגוע בחבריה, והרי אף אחד מהם לא רוצה להיות זה שנחשב רופא לא טוב, שמדורג נמוך".
בהקשר הזה מבקש פיינרו, חסיד נלהב של רפואה ציבורית על-פי הגדרתו, להציג את החברה הפרטית שבה הוא מעורב, מדיקס, חברה שנוסדה על-ידי סיגל עצמון, ועל-ידי ד"ר אשר ברק, רופא ילדים המתמחה במחלות ריאות, בעבר מתל השומר. החברה מתנאה בשורה מפוארת של פנסיונרים בכירים בתחום הרפואה, מפיינרו ועד פרופ' שלמה משיח, גורו הפיריון בישראל, מנתח הלב הנודע וידנה והפנימאי והגנטיקאי בולסלאב (בולק) גולדמן, בעבר מנהל בית-החולים שיבא. כל אחד מהסיניורים שותף באחוז אחד בחברה.
מדיקס מספקת שירותי "ניהול תיק רפואי" ללקוחות פרטיים, שרוצים להתייעץ לאן לפנות - בית-חולים פרטי או דווקא ציבורי, לנסוע לחו"ל או להישאר בארץ. הם גם רוצים לדעת שאכן התיק מנוהל כראוי, וכל הבדיקות הנדרשות נעשו. החברה נמצאת במגעים עם חברות ביטוח הבריאות הגדולות כדי שהשירות ייכלל בפוליסה המוצעת ללקוחות.
בסוף, אביר הרפואה הציבורית נותן יד לשירותי רפואת פרימיום.
"היום, 14 מיליארד שקל בשנה יוצא על רפואה פרטית בלתי מבוקרת, חלק על דברים לא נחוצים. אני מאמין שברגע שהשירות ייכנס לפוליסות הביטוח הפרטיות, יהיה לחץ על הביטוחים המשלימים לתת גם הן את השירות, ואחר כך זה יחלחל לרפואה הציבורית".
ככה אתה מנקה את המצפון?
"אני היום פנסיונר. נתתי שנים ארוכות לרפואה ציבורית".
