מדד השירות אותו השיק אגף הפיקוח על הביטוח לפני מספר שנים, יצר מצב בו חברות הביטוח עומדות למבחן ציבורי על אופן טיפולן בתביעות מבוטחים. השקתו הוביל לשיפור מסוים באיכות השירות שניתן לציבור ועל כך יש לברך, אולם בהחלט יש מקום לשיפור רב.
ממדד 2017 עולה כי 25% מהתביעות שמוגשות על ידי הצרכנים, נדחות, חלקן באופן שרירותי, ללא כל סיבה עיניינית.וישנם מקרים בהם חלק מחברות הביטוח דוחות את התביעות בטענות הזויות. ליקטנו מספר דוגמאות מתחומי ביטוח שונים.
מסז'יסטית רפואית? את יכולה לעבוד עם ידיים מעוותות
אורנה עבדה במשך 25 שנה כמעסה רפואית, אך לימים, חלתה במחלת מפרקים בשתי ידיה. אצבעותיה התעוותו ובצר לה, נאלצה להפסיק את עבודתה. ביטוח לאומי הכיר בקשר הסיבתי בין המחלה לעבודתה, וזו פנתה גם לחברת הביטוח שבטחה אותה בפוליסת אובדן כושר עבודה, בבקשה כי ישולמו לה תשלומי פנסיה חודשית. אולם חברת הביטוח סירבה, לאחר שרופא מטעמה קבע כי המקרה אינו מזכה אותו בתשלום פיצויים. מדוע? לטענתו היא יכולה להמשיך ולעסות גם כאשר ידיה מעוותות. הליך משפטי שנוהל מול חברת הביטוח הביא את הצדדים למגשר, וזה קבע כי טענתה של חברת הביטוח מגוכחת ועליה לשלם סכום חד פעמי בגובה של 150 אלף שקל בגין התקופה שחלפה מיום שהפסיקה לעבוד ועד לתום תקופת הכיסוי שנותרה על פי הפוליסה.
בן 98? קח עצמך בידיים ותתחיל להשתקם
דב, ישיש בן 98, ניצול שואה מאושוויץ, הפך לסיעודי לפני מספר שנים והחל להעסיק מטפל צמוד, עובד זר. היות וחי בגפו, וסבל בנוסף לכל, גם מירידה משמעותית בכישוריו השכליים והמנטליים, הוא לא היה מודע לעובדה כי למעשה, יש לו ביטוח סיעודי שניתן לו במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית בקופת החולים. קרוב משפחה רחוק שבא לבקרו "פישפש" במכתבים שלו וגילה זאת.
בעקבות כך, פנה לחברת הביטוח וזו קבעה כי הוא נמצא במצב סיעודי המזכה אותו בקבלת תקבולי סיעוד, אולם סרבה לשלם לו באופן רטרואקטיבי,עבור שלוש השנים בהם מימן מכיסו עשרות אלפי שקלים לצורך העסקת המטפל. מדוע? "דב הפר את חובתו לשקם את עצמו". וכיצד יכול ישיש בן 95 לשקם עצמו, בכוחות עצמו? מה מצפה חברת הביטוח? שיירשם למכון כושר?
למה לא היית חזק יותר?
חיים הועסק כמשגיח כשרות ובמהלך עבודתו, בוקר אחד, החליק במדרגות שובר את רגלו הימנית. בהמלצת הרופאים, הוא נותח בהצלחה. כעבור מספר שעות, המוניטורים החלו להבהב בפראות ונרשמה ירידה משמעותית בתפקוד איבריו הפנימיים, לא חלף זמן רב והוא נפטר. אלמנתו הגישה תביעה לחברת הביטוח שבטחה אותו בפוליסת תאונות אישיות אולם זו דחתה את התביעה בטענה כי מה שהרג אותו לא היתה התאונה אלא מצבו הרפואי הקודם, או במילים אחרות: המבוטח היה חלש – זה מה שהרג אותו וזה מה שהוביל להדרדרות במצבו ולפטירתו.
בית המשפט דחה כמובן את הטענה המופרכת של המבטחת וקבע כי חברת ביטוח מתקשרת עם מבוטח היא מקבלת אותו "על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית" ואסור לה לטעון כי המוות לא היה נגרם "אילו המבוטח היה חזק יותר".
אתה משקר, אבל אין לנו הוכחות
אורן קם בבוקר וגילה כי רכבו נעלם, התאדה. חברת הביטוח שביטחה את הרכב בפוליסת מינתה חוקר ביטוח,וזה קבע כי "מניתוח העדויות והמידע שנאסף עולה כי קיים חשד למעלה מן הסביר כי אירוע גניבת הרכב הנטען לא התרחש".
נוכח חומרת הדו"ח, נדתחתה תביעתו וזה הגיש תביעה לבית המשפט. במהלך הדיון נתבקש החוקר להבהיר מדוע הוא סבור כי מדובר למעשה על הונאת ביטוח וזה טען שהמבוטח לא טרח להעביר את הרכב טסט למרות שיום לאחר תאריך הגניבה פג תוקף הרישיון הנוכחי. כמו כן, לדברי החוקר , הסתבר כי התבצעה בדיקה לרכב במכון רישוי מספר ימים קודם לכן. האם ראיות אלו מצביעו על כך שהמבוטח שיקר לחברת הביטוח והרכב כלל לא נגנב? האם מדובר על ממצאים שיכולים להוכיח כי המבוטח העלים את רכבו ודיווח על גניבתו? גם בית המשפט חשב שלא ואילץ את חברת הביטוח לשלם לאורן את מלוא תגמולי הביטוח בגין שווי הרכב שנגנב.
התעללו בילד? תשאירו אותו לבד עם הפסיכאטר שלנו
בסיפור הזה אין גרם של הומור, רק ציניות מכעיסה על גבו של ילד בן שבע שסבל מהתעללות פיזית ומינית מצד חבריו בבית הספר. הוריו של הילד הגישו תביעה כנגד חברת הביטוח שמבטחת את בית הספר בטענה כי לילד נגרמה נכות נפשית בשיעור של 70%, לצמיתות.
חברת הביטוח בקשה לסתור את חוות הדעת שמצביעה על אחוזי הנכות הגבוהים שנגרמו לילד ודרשה כי הילד יחקר על ידי פסיכיאטרית מטעם חברת הביטוח, ללא נוכחות הוריו. כן, הילד יעבור בדיקה חודרנית על ידי גורם זר, כשהוא נמצא במצב נפשי מעורער. המחלוקת סביב בדיקת הילד ללא נוכחות הוריו הגיעה עד לבית המשפט העליון, שקבע כי שופט בית המשפט המחוזי שקיבל את עמדת חברת הביטוח יידרש לדון בתיק פעם נוספת שכן "יש לערוך את האיזונים המתאימים בין השיקולים הנוגדים".
עו"ד אסף ורשה הוא מומחה בדיני ביטוח ונזיקין
הכתבה אינה מהווה תחליף לייעוץ משפטי או פיננסי