השמועות, כמו תמיד, היו דרמטיות. המילה רפורמה עלולה להבהיל, אבל פעמים רבות שינויים הם בהחלט לטובה. אז נתחיל מהשורה התחתונה: השינוי ברפורמת ביטוחי הבריאות הפרטיים היא כנראה לטובה עבור רוב המבוטחים במובן שהיא תחסוך לנו הרבה כסף. אבל יש כמובן עוד דברים שצריך לקחת בחשבון. על פי הרפורמה, השינוי שעומד להתבצע הוא אוטומטי, אבל הוא לא חובה, ולפני שמקבלים החלטה לכאן או לכאן, כדאי מאוד להבין את כל ההשלכות שלה, שכמובן משתנות מאדם לאדם.
אז מה אומרת הרפורמה, איך היא תשפיע על הכיס שלכם ולמה סוכני הביטוח מעדיפים שלא תצטרפו אליה? הכנו מדריך עם תשובות לכל השאלות.
מה היא הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים?
מדובר ברפורמה שחוקקה במסגרת חוק ההסדרים, והיא מתייחסת למי שיש להם ביטוחי בריאות פרטיים בתחום הניתוחים ותיכנס לתוקפה באחד ביוני 2024. מספרם של המבוטחים האלה, שהם אנשים שרכשו ביטוח בריאות פרטי מסוכנות ביטוח באופן עצמאי, מוערך בכ-2.3 מיליון שקל. בהתאם לרפורמה, המבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים כאלה, בפוליסה מסוג "מהשקל הראשון" שנרכשה בין ה-1 בפברואר 2016 לבין ה-30 בספטמבר 2023, יועברו אוטומטית לפוליסת ניתוחים מסוג "משלים שב"ן". מספרם של אלה המבוטחים בפוליסה מסוג השקל הראשון מוערך ב-1.85 מיליון (השאר מבוטחים ב"משלים שב"ן").
מהן פוליסות "מהשקל הראשון" ו"משלים שב"ן?
כדי להסביר את מהות הרפורמה והשפעתה, נסביר קודם את המונחים החשובים. גם פוליסת "שקל ראשון" וגם פוליסת "משלים שב"ן", שתיהן פוליסות ביטוח לניתוחים פרטיים שאותן מוכרות חברות הביטוח.
פוליסת "מהשקל הראשון": חברת הביטוח נותנת כיסוי מלא, ללא תלות בקופות החולים, על ניתוחים פרטיים בישראל. בעת תביעה פונים ישירות לחברת הביטוח ומקבלים את מלוא סכום הניתוח.
"משלים שב"ן": שב"ן הוא ראשי תיבות של שרותי בריאות נוספים, והוא למעשה הביטוח המשלים של קופות החולים, אלה שנרכשים על ידי חברי הקופות מעבר לרובד הבסיסי, למשל כללית מושלם, מכבי שלי וכו'. חברות הביטוח הפרטיות מציעות לרוכשי הפוליסות הפרטיות פוליסה מסוג משלים שב"ן – ביטוח שמכסה ניתוחים פרטיים או טיפול מחליף ניתוח, אבל רק כהשלמה למה שהמבוטח מקבל מקופת החולים. כלומר, מי שיש לו ביטוח משלים בקופת החולים, קודם ימצה את הזכויות בקופת החולים, כשהניתוחים מבוצעים במתקני הקופה, וחברת הביטוח למעשה משלימה את הסכום המגיע למבוטח בהתאם לפוליסה. על מנת לקבל את ההשלמה מהביטוח הפרטי, המבוטח צריך להיות מבוטח גם בשב"ן (למעלה מ-80 אחוז מהציבור מחזיקים ביטוח משלים מקופות החולים שלהם), וגם בחברת הביטוח הפרטית במסלול משלים שב"ן.
למה הייתה נחוצה בכלל הרפורמה?
הרפורמה נועדה כדי לפתור מצב של כפל ביטוח. נכון להיום, כל מי שיש לו גם ביטוח משלים של קופת חולים, וגם ביטוח פרטי בחברת ביטוח בביטוח מסוג "מהשקל הראשון" – למעשה משלם כפל ביטוח משום שקיימת חפיפה גדולה בשירותים בין הביטוחים. מדובר ברוב המבוטחים: 95 אחוז ממחזיקי פוליסות ניתוחים פרטיות הם גם בעלי ביטוח משלים בקופות החולים והם שילמו על שני הביטוחים (מכאן הכפל), אבל בעת הצורך יכולים לממש רק ביטוח אחד, או שב"ן או הביטוח הפרטי שרכשו מחברות הביטוח.
מה בקשר למי שרכש ביטוח בריאות פרטי לפני 2016?
הרפורמה לא חלה על מי שמחזיק בפוליסות ישנות יותר, וגם לא על ביטוחים קבוצתיים, שקיימים בחלק ממקומות העבודה, למשל, אלא רק על מי שרכש באופן פרטי פוליסה מחברת ביטוח החל מ-2016.
מה קורה אם לא רוצים לעבור אוטומטית ל"משלים שב"ן" אלא להישאר בפוליסת "מהשקל הראשון"?
זה אפשרי. המבוטחים יכולים למנוע את המעבר האוטומטי אם יודיעו ביוזמתם לחברת הביטוח על רצונם להישאר בפוליסת "שקל ראשון" ולשלם פרמיה יקרה יותר מבעבר. על פי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, מדובר בפוליסה יקרה יותר ב-39 אחוז בממוצע ממה שנגבה עד כה. ההתייקרות הגבוהה ביותר תהיה בגילים המבוגרים – עלייה של 45 אחוז. אם הם יעברו לפוליסת משלים שב"ן, הם ישלמו הרבה פחות ממה ששילמו על הביטוח הפרטי מסוג "שקל ראשון", אבל אז יתבצעו הניתוחים שלהם על ידי שירותי השב"ן של קופות החולים.
בשבועות האחרונים קיבלו כל המבוטחים הודעה בנושא מחברת הביטוח שממנה רכשו את פוליסת הבריאות. מי שיודיע על התנגדות למעבר החל מה-1 ביוני 2024 ועד ה-31 במאי 2025, יוחזר לפוליסת שקל ראשון. למעוניינים עדיף להודיע כמה שיותר מוקדם, כי משלמים את הפרש הפרמיה רטרואקטיבית מיום ההודעה.
אז מה לעשות? כדאי להישאר בפוליסת "מהשקל הראשון" או לעבור אוטומטית ל"משלים שב"ן?
ראשית חשוב לציין שפוליסות שקל ראשון יקרות ב-30-40 אחוז בממוצע מפוליסות משלים שב"ן. ברפורמה הנוכחית אמנם חברות הביטוח ייקרו גם את פוליסות משלים שב"ן, אבל רק ב-2.4 אחוז לעומת עלייה של 39 אחוז בממוצע בביטוח השקל הראשון. מבחינה כספית נטו, מי שיש לו פוליסת מהשקל הראשון ויעבור למשלים שב"ן, ישלם הרבה הרבה פחות.
לעומת זאת, בחברות הביטוח טוענים שההבדל בין הפוליסות הוא יתרון בזמינות התור לניתוחים דחופים עבור אלה שיעדיפו להישאר בפוליסת שקל ראשון – מאחר שכשבוחרים מנתח אין חשיבות לשאלה באיזה קופת חולים הוא ואפשר לקבל את התור הראשון שפנוי לו. חשוב לציין שגם בתנאי פוליסת משלים שב"ן יהיה שיפור, שכן מה-1 ביוני, מבוטחי משלים שב"ן יוכלו לבחור מנתח, ואם אינו נמצא ברשימת רופאי השב"ן של הקופה, הוא יוכל לבצע את הניתוח במסגרת פרטית שאותה תכסה חברת הביטוח. בכל מקרה, על חברות הביטוח לכסות השתתפות עצמית של המבוטח. כך או כך, לא בטוח שהיתרון הזה עולה על החסרון שבתשלום גבוה הרבה יותר, ובשורה התחתונה כל אחד צריך לחשב לתוך ההחלטה גם את מצבו האישי, הפיננסי והבריאותי.
קופות החולים לא ערוכות לצונאמי של הניתוחים הפרטיים
בלשכת סוכני הביטוח מעריכים שלמרות ההתייקרות, רק כ-30 אחוז ממבוטחי שקל ראשון יסכימו לעבור למשלים שב"ן. "מי ששילם הרבה יותר קודם כדי לקבל שירותים פרטיים ברמה גבוהה, יהיה מוכן לשלם הרבה יותר", אומרים שם, "גם היום, לפני הרפורמה, רוב הביטוחים הפרטיים שנמכרים הם שקל ראשון". בין אם זו הערכה או משאלת לב של חברות הביטוח, הם דואגים כמובן לשכנע את המבוטחים להישאר עם הפוליסה היקרה, שכאמור עומדת להתייקר באופן משמעותי. חברות הביטוח מתמרצות את סוכני הביטוח בעמלות גבוהות למי שישכנעו במהלך החודש את לקוחותיהם להישאר בפוליסת שקל ראשון. חשוב לזכור שממילא עמלת הסוכנים תגדל, כי היא נגזרת מגובה הפרמיה, שהתייקרה בעשרות אחוזים כאמור.
"השב"נים הועמסו מעל ומעבר במשך השנים, ומי שיעבור למשלים שב"ן יגלה את זה עכשיו", אומר סוכן הביטוח איגור מורי, מומחה בתחום ביטוחי הבריאות. "מי שיישאר רק בשב"ן יגלה שהתורים יהיו שם ארוכים כמעט כמו התורים לניתוחים ברפואה הציבורית, בגלל הלחץ שייווצר על השב"ן בעקבות הרפורמה. לקופות החולים אין באמת דרך להיערך לצונאמי של הניתוחים הפרטיים שיועמס עליהן. לכן אני לא אופטימי לגבי הצלחת הרפורמה".
למה, בעצם, יהיו מי שיעדיפו לשלם מאות שקלים יותר על ביטוח שקל ראשון, כשבשני הביטוחים אפשר לבחור מנתח ולבצע את הניתוח בבית חולים פרטי?
"קודם כל, בפוליסת שקל ראשון, הליך התביעה כולו מתבצע מול חברת ביטוח, בלי הבירוקרטיה של קופות החולים שקיימת במשלים שב"ן. שנית, חולה סרטן, למשל, שנזקק לניתוח ויש לו משלים שב"ן והוא מבוטח במושלם של כללית, בוחר את ד"ר X כרופא המועדף עליו לביצוע הניתוח. בבואו לקבוע תור לניתוח מול הרופא בהרצליה מדיקל סנטר, שמספק שירותים לכללית, אומר לו ד"ר X שיש תור בעוד 3 שבועות. ד"ר X שמנתח גם באסותא, ספקית של 'מכבי', אומר לו שבאסותא יש תור בעוד יומיים. אבל החולה לא יכול לבחור באסותא, כי הוא מבוטח בכללית. וזה קורה גם להיפך. מבוטח בשקל ראשון פונה לחברת הביטוח שלו, בוחר באותו ד"ר X המועדף עליו, ויקבל את הניתוח באסותא לעוד יומיים, כי הוא לא תלוי בקופת החולים. זה ההבדל. הרפורמה הופכת את הביטוחים המשלימים משכבה 'סמי פרטית' לשכבה סמי ציבורית'".
מה להערכתך יעשו המבוטחים?
"מי שירצה להישאר בשקל ראשון, יידרש לתוספת פרמיה של 30-40 אחוז לעומת מה ששילם עד כה, כך שהפער בין הביטוחים יהיה גדול מאוד. אני מעריך שרוב המבוטחים המבוגרים יעדיפו לעבור למשלים שב"ן, כי אצלם ההתייקרות היא המשמעותית ביותר".
זה לגיטימי בעיניך לתמרץ את סוכני הביטוח שישאירו לקוחות במסלול שקל ראשון?
"ההתייקרות של פוליסת שקל ראשון לא באה כתוצאה מרצון החברות להרוויח יותר, אלא כתוצאה מכך שבעקבות הרפורמה הן נדרשות להוציא כסף מפוליסות אלו ולהעבירו לקופות החולים לטובת הניתוחים בשב"ן. חלק מחברות מציעות הנחות ללקוחות מסוג זה או אחר, כדי לשמר אותם בשקל ראשון. במקביל, חלק מהחברות מציעות תמריץ לסוכנים בעמלות היקף גבוהות משמעותית על כל לקוח שיישאר בשקל ראשון. זה לגיטימי בעיניי, בתנאי שהסוכן ייתן את כל המידע על שני הביטוחים ללקוח שלו".