חברת הביטוח "אילון" חויבה לאחרונה לשלם פיצויים מוגדלים של כ-640 אלף שקלים למבוטח בפוליסת בריאות שעבר החלפת מפרק בברך. השופט הבכיר רמזי חדיד מבית משפט השלום בחיפה קבע כי החברה דחתה את התביעה של המבוטח לתגמולים עבור השתלה ללא סיבה מוצדקת ובחוסר תום לב. "דומה כי התנהלות הנתבעת מונעת כל כולה מרצון להתנער מחובתה לשלם לתובע את תגמולי הפוליסה המגיעים לו".
עובד מדינה שבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית עבר ב-2018 ניתוח להחלפת מפרק ברך בבית חולים אסותא. אבל כשפנה ל"אילון" כדי לקבל תגמולים בהתאם לפרק בפוליסה שמכסה השתלות היא דחתה את בקשתו בטענה שהחלפת מפרק לא נחשבת ל"השתלה" כיוון שמדובר רק בחלק מאיבר ולא באיבר שלם.
בתביעה שהגיש נגד החברה בעקבות זאת, טען התובע כי ההגדרה של המונח "השתלה" בפוליסה פשוטה וברורה והיא כוללת גם חלק מאיבר. גם אם יש איזשהו ספק בפרשנות הזו, הוסיף, הכלל הוא כי פוליסה יש לפרש לטובת המבוטח.
בסך הכל הוא תבע מהחברה פיצויים של 480,800 שקלים עבור פיצוי חד-פעמי, גמלת החלמה של 24 חודשים ואי כושר למשך 18 שבועות, בתוספת ריבית מיוחדת עקב התנהלותה כלפיו.
החברה התעקשה שהתובע לא זכאי לפיצויים. ראשית, משום שלדעתה הפרק "השתלות" לא חל על החלפת חלק מאיבר, ולא הגיוני שתצטרך לשלם תגמולים לכל מבוטח שעבר ניתוח נפוץ שכזה. שנית, משום שקבלת תגמולים עבור השתלה מחייבת לטענתה אישור ממרכז ההשתלות הארצי והתובע לא הציג אישור כזה.
מכתב דחייה לאקוני
אבל השופט הבכיר רמזי חדיד כתב כי "התנהלות הנתבעת במקרה דנן מונעת כל כולה מרצון להתנער מחובתה לשלם לתובע את תגמולי הפוליסה המגיעים לו, זאת בהעדר כל מחלוקת אמיתית ותמת לב".
הוא קבע כי לשון הפוליסה ברורה ונכתב בה מפורשות שהשתלה כוללת גם חלק מאיבר. מאחר שהושתל אצל התובע מפרק, שהוא חלק מאיבר הברך, הרי שהוא עבר השתלה לפי הפוליסה. גם בהנחה שיש איזשהו ספק לגבי פרשנות המונח, הוסיף, הרי שבהוראות הפוליסה עצמה נכתב שכל אי-בהירות תפורש לטובת המבוטח – הוראות שמתיישבות עם ההלכה הפסוקה בעניין זה.
השופט הדגיש עוד כי עצם העובדה שהחלפת ברך היא ניתוח נפוץ לא יכולה לשלול ממבוטח פיצויים להם הוא זכאי לפי הפוליסה.
בנוסף, השופט מתח ביקורת על הטיעון המאוחר של החברה – שלא הופיע במכתב הדחייה הלאקוני ששלחה לתובע – לגבי אישור מרכז ההשתלות.
הוא ציין כי מדובר בדרישה חסרת תוקף ומשמעות כיוון שאישור כזה יכול לקבל רק מי שהושתל אצלו איבר ביולוגי חי ואילו אצל התובע הושתל מפרק מלאכותי, כך שמדובר בדרישה חסרת תוקף ומשמעות.
לאור הדברים האלה, קבע השופט כי התובע זכאי לתגמולים שכוללים פיצוי חד-פעמי וגמלת החלמה. עם זאת, הוא דחה את דרישתו לפיצוי על אי כושר כיוון שלא הוכיח זכאות לפי הפוליסה. בנוסף, עקב ההתנהלות חסרת תום הלב של החברה הוא חייב אותה בריבית מוגדלת של 7% לשנה מעבר להפרשי ריבית והצמדה רגילים.
בסיכומו של עניין תשלם "אילון" לתובע תגמולים של 602,464 שקלים בתוספת שכר טרחת עורך דין של 35,100 שקלים והוצאות משפט.
ב"כ התובע: עו"ד יהודה שוורץ
ב"כ הנתבעת: עו"ד עוז ברקוביץ
עו"ד שני אדרי עוסק/ת ב- דיני ביטוח
הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין מובילים בישראל. הוא מכיל מידע כולל ומגוון בתחום המשפט. האתר מופעל באמצעות חברת "פסק דין אתרי משפט בע"מ". המידע מסופק לשירות ציבור הגולשים לשימוש פרטי ולא-מסחרי בלבד. האתר והמידע המופיע בו מוגנים על ידי חוקי זכויות יוצרים של מדינת ישראל, אמנות בינלאומיות וחוקי זכויות יוצרים של מדינות אחרות.