משבר ביטוחי הסיעוד של קופות החולים ממשיך לעורר הדים. לאחר שאף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז של קופת חולים כללית, היא עתרה לבג"צ כנגד המפקח על הביטוח. הוא בתגובה, בניסיון אחרון להציל את מבוטחי הכללית, פרסם טיוטת הוראות חדשה שתביא לפגיעה במבוטחי כלל קופות החולים.

מהלך שהחל לפני כעשור בכל העולם, הוחמר במיוחד בישראל בשנים האחרונות עקב הרגולציה המקומית: מזה שנים שחברות הביטוח בעולם הבינו שביטוחי הסיעוד כבר אינם מוצר משתלם בעבורן. האוכלוסיה מזדקנת, תוחלת החיים עולה ועימה גם סיכויי הגעתו של אדם למצב סיעודי. קצב הגשת התביעות עלה ועימם אחוזי האישור והתשלום. כבר בשנת 2016 הפסיקו חברות הביטוח למכור ביטוחים קבוצתיים. בהמשך, יציאתה של מבטחת המשנה הצרפתית scor (שמבטחת למעשה את חברות הביטוח) הביאה גם להפסקת מכירת ביטוחי הסיעוד הפרטיים בשוק הישראלי או להתייקרות משמעותית שלהם.

מעבר לכך, בשוק המקומי חלו תמורות נוספות: במשך שנים בחרו חברות הביטוח לברר (ולדחות) את תביעות מבוטחיהם בדרכים יצירתיות. כך למשל, מצב סיעודי מוגדר כחוסר יכולת של המבוטח לבצע 50% מהפעולה. האם אדם שמשותק בחצי גוף יכול להתרחץ עצמאית? מבחינת חברת הביטוח – אם יכול לרחוץ חצי גוף, הרי שהשלים 50% מהפעולה ולכן איננו סיעודי. כך גם במבחן הלבוש מי שיכול ללבוש חולצה אך לא מכנסיים, השלים 50% מפעולת ההתלבשות.

אלא שהממונה על הביטוח לא אהב את השטיקים האלה והבהיר לחברות הביטוח כי יש לבחון את מהות הפעולה. אדם אשר יכול לרחוץ 50% מגופו לא ניתן להגיד עליו כי התרחץ, וכך גם מי שאינו יכול ללבוש את מכנסיו איננו לבוש. ב-2018 הוחמרו עוד יותר הדרישות מחברות הביטוח והוטל עליהן לקבל הערכות סיעוד שבוצעו על ידי גופים אחרים כגון הביטוח הלאומי.

המהלך שהביא מעל לכל לגל אישורי התביעות היה הניתוק של המעריכים הסיעודיים מחברות הביטוח. אם בעבר מעריך סיעודי היה עובד ישירות בעבור חברת הביטוח, וידע איזה תשובות יזרימו אליו יותר עבודה, הרי שמעתה חברות הביטוח מחויבות לעבוד עם חברות הערכה "ניטרליות" ששולחות מעריכים מטעמן. הפנייה אליהן נעשית על פי סבב קבוע, במנותק מהשאלה כמה המעריך מחמיר בבדיקתו עבור חברת הביטוח.

על רקע עליית מתמדת במספר התביעות הסיעודיות שהוגשו לביטוחי קופות החולים, וכשאחוז אישור התביעות עבר את ה-60%, החלו חברות הביטוח להתריע כי הקופות במצב מסוכן: יותר כסף יוצא מאשר נכנס, מה שעלול לרוקן את הקופות ולהותיר את המבוטחים ללא ביטוח סיעודי.

בסוף שנת 2023 הכריז המפקח על הביטוח על שורת צעדים שנועדו לייצב את מצב הביטוחים הסיעודיים. הצעדים כללו החרגה של מצבים סיעודיים שהופיעו לפני גיל 5, והפחתה של כ-10% בתשלומים לזכאים. בנוסף, חברת הראל הסכימה להמשיך ולבטח את חברי קופת חולים כללית למשך שנה אחת נוספת בלבד, מה שהעמיד את הביטוח הסיעודי לחברי הכללית בסכנת סגירה החל משנת 2025, והכניס אותו למצב של חיסול עצמי בו לא יונפקו פוליסות חדשות וסכומי התשלום יופחתו משמעותית עד להתרוקנות הקופה.

ואולם, כל הצעדים הללו לא הצליחו לייצב את הביטוחים. חברת הראל הודיעה לכללית כי לא תחדש עימה את ההתקשרות, ואף חברת ביטוח אחרת לא ניגשה למכרז שפירסמה הכללית. האחרונה הגישה בג"צ נגד הממונה על הביטוח בדרישה שיאפשר ל"מנורה מבטחים" לבטח את חברי הכללית – מצב בעייתי כשלעצמו שהיה הופך את חברת מנורה למונופול יחיד בתחום, בהיותה מבטחת את חברי כל קופות החולים בישראל.

הכללית זועקת כי בתחזיות האימה שלה 2.6 מיליון מבוטחיה יעברו לקופת חולים אחרת ולו רק בשביל שיוכלו להמשיך להיות מבוטחים בביטוח סיעודי, דבר שיביא לקריסת קופת החולים כולה. משרד הבריאות בחן את הדברים והצטרף לחששותיה.

עו"ד אורן דטל (צילום: רונית לובצקי, יחסי ציבור)
עו"ד אורן דטל | צילום: רונית לובצקי, יחסי ציבור

נקודת זמן קריטית

בניסיון אחרון למנוע את קריסת הביטוחים הסיעודיים, החודש פרסם הממונה על הביטוח טיוטת הוראות חדשות, אשר אם יעברו, יכנסו לתוקף כבר ב-1.1.25 ויחמירו את הגדרות המקרה הסיעודי.

כך, אם עד כה נדרשו התובעים להוכיח פגיעה ב-3 מתוך 6 פעולות היום יום הקבועות במבחן הADL (הליכה, רחצה, התלבשות, אכילה, ניידות ושליטה על הסוגרים), הרי שמעתה יצטרכו להוכיח פגיעה ב4 מתוך 6 הפעולות. לא רק זאת, אלא שגם מבחני המשנה הוחמרו;  הסתייעות באביזר על מנת לבצע את הפעולה לא תיחשב כאי יכולת של המבוטח. לדוגמה, אדם שנאלץ להתרחץ בישיבה או תוך הסתייעות באביזרי אחיזה ונחשב עד עתה כסיעודי, ייחשב כמי שמסוגל לבצע את הפעולה ואינו זכאי לתגמולים.

טיוטת ההוראות החדשות לא תפגע רק ב-2.6 מיליון מבוטחי הכללית, אלא בכלל מבוטחי קופות החולים. ההוראות יחולו רוחבית על כלל המשק ויביאו לא רק להקשחת תנאי הסף לתביעות חדשות, אלא גם לגל דחיות של תביעות קיימות. הוראות פוליסות הסיעוד מתירות לחברת הביטוח לא רק לבחון את התביעה מעת לעת, אלא מלכתחילה לאשרה לתקופות זמניות קצובות. סביר להניח כי בתום התקופות הזמניות, או עם בחינה מחדש של התביעות, יחלו מבוטחים לקבל הודעות בדבר דחייה של המשך תשלומי התביעות שכבר אושרו להם, משום שהם כבר אינם עונים להגדרת הפוליסה למצב סיעודי.  

זוהי נקודת זמן קריטית עבור מבוטחים השוקלים הגשת תביעה לביטוח הסיעודי או עבור מי שתביעתם נדחתה בעבר, להגיש תביעה עד סוף השנה טרם כניסת ההוראות החדשות לתוקף. ייצוג של עורך דין שמכיר את הפוליסות והוראות הרגולטור יכול להגדיל משמעותית את הסיכויים לאישור התביעה.  

 

הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין. בהכנת הכתבה השתתפו צוות העורכים של אתר פסקדין

פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין מובילים בישראל. הוא מכיל מידע כולל ומגוון בתחום המשפט. האתר מופעל באמצעות חברת "פסק דין אתרי משפט בע"מ". המידע מסופק לשירות ציבור הגולשים לשימוש פרטי ולא-מסחרי בלבד. האתר והמידע המופיע בו מוגנים על ידי חוקי זכויות יוצרים של מדינת ישראל, אמנות בינלאומיות וחוקי זכויות יוצרים של מדינות אחרות.