אחת מההתוויות הראשונות שזכו בהכרה לקבלת רישיון לקנאביס רפואי היא כאבים כרוניים. כיום, אנשים הסובלים מכאב כרוני מהווים למעלה ממחצית מ-102,000 מטופלי הקנאביס בישראל. אחת מהפרעות הכאב הבעייתיות ביותר מקורה במחלה שנקראת פיברומיאלגיה, הקיימת בעולם המערבי במספרים גבוהים למדי, של בין 2.5 ל-5 אחוזים מהאוכלוסייה. בישראל הנתונים דומים, ובכ-85% מהמקרים מדובר בנשים.
פיברומיאלגיה – בעברית 'דאבת שרירים' – היא הפרעה המאופיינת בכאב כרוני, המופיע בכל הגוף, והופך כל נגיעה בכל אזור בגוף לחוויה שלילית. בנוסף, הכאב נלווה פעמים רבות לתופעות מטרידות כמו הפרעות במערכת העיכול, הפרעות שינה, כאבי ראש, סחרחורות, חרדה ודיכאון. מחקר שפורסם לפני שלוש שנים על-ידי אירית אבישר וד"ר ג'ורג' חביב, מראה כי כ-84% מהישראלים הסובלים מפיברומיאלגיה צורכים קנאביס, כמחצית מהם ברישיון. 94% מהמשתתפים במחקר דיווחו שהם חוו שיפור משמעותי בכאב ו-93% דיווחו על עליה באיכות השינה בעקבות השימוש בקנאביס. בנוסף, בין אם כתוצאה ישירה של השימוש בקנאביס ובין אם בהשפעת השיפור במדדי השינה והכאב, סיפרו 87% מהנבדקים כי הם חוו שיפור בתסמיני דיכאון, נוסף על 62% שחשו הקלה בחרדה.
לא מדובר בדיווח יחיד מסוגו. מחקר נוסף, שפורסם ב-2019, נערך בארץ על-ידי קבוצת חוקרים ורופאים מהמרכז הרפואי סורוקה, והראה שיפור משמעותי ברמות הכאב בקרב 81% מהנבדקים. גם מחקר ישן יותר, מ-2011, העלה ממצאים דומים. בכל המקרים, אחוז קטן יחסית של נבדקים (7.9-12%) דיווח על תופעות לוואי, בעיקר על סחרחורות ועל יובש בפה.
הבחירה לעשירים: הליך ארוך ומתיש או קצר ויקר?
ממחקר אל המציאות בשטח, הנתונים נראים דומים למדי. "רוב המטופלים שלי שמקבלים קנאביס סובלים מפיברומיאלגיה", מספר לנו ד"ר ג'ורג' חביב, רופא ראומטולוג העוסק רבות בפיברומיאלגיה ובטיפול באמצעות קנאביס. "גם רופאים אחרים בקהילה מפנים אלי חולים, ואני מגיש עבורם בקשות לקנאביס".
על פניו, נראה כי קנאביס משמש בישראל כתרופה לגיטימית ונגישה לחולי פיברומיאלגיה, אבל מסתבר שלא כך הדבר. על-פי דבריו של ד"ר חביב, הליך הגשת הבקשה לקנאביס רפואי הוא ארוך ומסורבל, ועשוי להימשך חודשים ארוכים, במהלכם ימשיך החולה לסבול או לקבל תרופות שאינן מקלות על סבלו, והמביאות עמן תופעות לוואי קשות.
"משרד הבריאות דורש "ניפוק תרופות" – רשימת כל התרופות שהבנאדם לקח בשנה-שנתיים האחרונות, במטרה לוודא שהמטופל נטל מספר תרופות לפחות", ממשיך ד"ר חביב. "לפעמים הם דורשים שנה שלמה. אני חושב שבשביל להעריך 4-5 תרופות אתה לא צריך שנה שלמה. במשרד הבריאות, למרות שיש פתיחות ואינפורמציה, עדיין יש חסמים. אני חושב שלמטופל מגיע קנאביס והרבה פעמים אני מקבל סירוב. התשובה הקלאסית היא "המטופל לא קיבל מספיק תרופות מבחינת מגוון ולאורך זמן". לפעמים התשובה היה שהוא לא היה במרפאת כאב. יחד עם זה, היק"ר מאפשר ערעור ואנחנו מערערים ובסוף הוא מתיר לו".
"אני תמיד אומר למטופל 'אל תתייאש, זה עניין של זמן. תנסה, בסוף תקבל'. זה מה שטוב. אם אתה ממשיך לעשות מה שהם דורשים ולהגיש ערעורים, בסוף הוא מקבל. אבל זה אחרי הליך, זה קצת מתעכב, והוא קצת מתוסכל. יש רופאים שמורשים להוציא רישיון קנאביס אוטומטי בלי לעבור במשרד הבריאות. כל שנה המשרד מסמיך רופאים שמורשים להוציא רישיון קנאביס אוטומטי. יש פיקוח אבל הדברים לשיקול הרופא. גם המחיר. יש מקרים שאני באמת מאמין שמישהו ניסה ולא יכול לסבול תרופות, ולפעמים במקרים האלה אני בעצמי מפנה לאנשים שמוציאים רישיונות אוטומטיים, אני נותן להם את הבחירה. יש רופאים פרטיים שמשלמים להם הרבה כסף ואז הבקשה יכולה להיות מאושרת באופן מידי".
הפתרון הזול של היק"ר
פיברומיאלגיה היא מחלה שקשה מאוד לאבחן. על אף התקדמות איטית במחקר בתחום, אין מדדים פיזיולוגיים שניתן לאבחן בקלות ולזהות באמצעותם את קיומה של המחלה, ובוודאי שלא באופן גורף אצל כלל המטופלים. לכן, פעמים רבות קיים הסיכון כי פיברומיאלגיה תאובחן כהפרעה נפשית ולא כמחלת כאב. מה גם שבמקרים רבים היא אכן מופיעה לאחר אירוע טראומתי, ביחד עם סינדרום פוסט-טראומתי (PTSD) ובליווי תסמינים של דיכאון.
מכיוון שהאבחון של פיברומיאלגיה מבוסס במידה רבה על דיווח סובייקטיבי של המטופל, קיים במשרד הבריאות חשש כי אנשים רבים ידווחו על כאבים שאינם באמת קיימים, במטרה להשיג שלא כדין את האישור הנכסף לקנאביס רפואי. אי לכך, בחרו במשרד בפתרון הפשוט ביותר, והוא להתעלם כליל מקיומה של המחלה. כמובן שהנפגעים העיקריים מכך הם החולים עצמם.
"ביק"ר (היחידה לקנאביס רפואי של משרד הבריאות) אין אבחנה של פיברומיאלגיה, אז אנחנו רושמים אותה תחת כאב כרוני", מספר ד"ר חביב. "יש עשרות אבחנות והאבחנה הזאת לא מופיעה. היק"ר מורכב מעשרות אנשים שבודקים את הבקשות, כל אחד על-פי הגישה שלו, ולפעמים אנחנו נתקלים בתשובה מצחיקה: 'פיברומיאלגיה לא בהתוויות'. ואני אומר להם ש-70% מהמטופלים שלי הם כאלה".
"רוב המקרים של כאב כרוני הם פיברומיאלגיה, והיה חשש שתהיה התפרצות של בקשות, שאם ישנו את האבחנה לא יהיה סוף לבקשות. אני מניח שזו הסיבה (לכך שפיברומיאלגיה לא בהתוויות). יש גם ראומטולוגים שמתכחשים לכך שיש פיברומיאלגיה. זה קיים. מדובר ברופאים ותיקים, חלק מהם מנהלי יחידות ומחלקות".
נזקי האסדרה
אם לא די בקשיים שתוארו עד כה, המעכבים ואף מונעים מחולי פיברומיאלגיה לקבל את הטיפול בקנאביס, הרי שבשנת 2019 יצאה לדרך האסדרה החדשה בנושא הקנאביס הרפואי בישראל של משרד הבריאות, והביאה עמה קשיים נוספים. האסדרה פגעה קשות במטופלי קנאביס רבים בארץ: זנים ותכשירים נפוצים נעלמו מהמדפים, המחירים הוכפלו פי כמה וכמה, ומטופלים רבים מצאו עצמם ללא אפשרות לרצף טיפולי של אותם הזנים, שלא פסח גם על חולי הפיברומיאלגיה.
לשאלה "האם חולי הפיברומיאלגיה נפגעו מהאסדרה?", משיב ד"ר חביב בהסתייגות: "המילה 'נפגעו' היא לא מדויקת, אבל לחלק מהאנשים יש תופעות לוואי. לכרבע מהמטופלים יש תופעות לוואי, במיוחד בהתחלה. לרוב הן משתפרות עם הזמן או נעלמות, כשהמטופל לומד איך להשתמש. הבעיה היא שמוצרי הקנאביס בבתי המרקחת על המדף לא נמצאים לאורך זמן. מטופל מקבל מוצר מסוים ואז אחרי זמן הוא לא מוצא אותו. אז הוא מקבל את אותו החוזק מחברה אחרת וזה לא עובד אותו דבר. הכוונה היא לאפקט הטיפולי עצמו".
נראה שלא מדובר במקריות וגם לא בבחירה סלקטיבית של נתונים: טיפול בקנאביס עוזר, מאוד עוזר, לאנשים הסובלים מפיברומיאלגיה. בהתחשב באחוזים גבוהים של תחלואה נלווית של פיברומיאלגיה עם סינדרום פוסט-טראומתי, דיכאון והפרעות שינה – כולן הפרעות המטופלות היטב באמצעות קנאביס – זה נראה כמעט טריוויאלי שחולי פיברומיאלגיה צריכים לקבל גישה לקנאביס הרבה יותר בקלות. במציאות בה משרד הבריאות טרם הכיר בכך שקנאביס עוזר לחולי פיברומיאלגיה באופן כלשהו, נראה כי הדרך עוד ארוכה.
תגובת משרד הבריאות:
בכל הנוגע למתן אישורים לשימוש בקנביס - משרד הבריאות פועל, בהתאם לעקרונות רפואיים ובדומה למקובל בתרופות רשומות. כפי שמשרד הבריאות לא יאשר רישום תרופה לטיפול במחלה מסוימת בלי שהוכח שהתרופה בטוחה ומסייעת לטיפול במחלה זו, כך גם לגבי קנביס. הקנביס מאושר רק לגבי התוויות לגביהן הצטבר די מידע כדי לשכנע באופן סביר שהדבר אכן מסייע ובטוח.
אנו ערוכים לבחינת אפשרות הרחבת מניפת ההתוויות המאושרות לשימוש בקנביס, כאשר ברור כי החלטה כבדת משקל שכזו – חובה כי תתקבל לאור חומר מדעי, פרמקולוגי ומחקרי.מחלת הפיברומיאלגיה אינה נכללת במניפת ההתוויות שבשלב זה הצטבר בעניינה די מידע כדי לאפשר באופן שיגרתי לאשר אישור שימוש בקנביס לצורך הטיפול במחלה זו.
לאור פניות של מטופלים, נערכו דיונים בנושא הפיברומיאלגיה ולאחר הדיונים שנערכו בנושא הביעו הרופאים והאיגודים המקצועיים הרפואיים הסתייגות והתנגדות לאישור הפיברומיאלגיה כהתוויה מוכרת. יחד עם זאת, בדומה למצב בו מתבקש אישור שימוש בתרופה בניגוד להתוויה הרשומה, כאשר מדובר באבחנה שאינה התוויה מוכרת, כבמקרה הזה, קיימת בנהלי היק"ר האפשרות לחולה ספיציפי להגיש בקשה במסלול מיוחד של בקשה חריגה, בו הרופא הפונה נדרש לפרט כי אכן יש מקום לאשר הבקשה, והבקשה תיבחן ביק"ר.