דוח המבקר קובע: אלפים מתים מזיהומים בבתי החולים

חוסר בנתונים בנוגע לזיהומים ולתמותה ישירה מהם

הנחת המבקר הינה, כי מתוך הכמות הכללית של כ- 5000 מקרי פטירה מזיהומים נרכשים בבתי החולים הכלליים בשנה בממוצע, ניתן למנוע בין רבע לשלושה רבעים.

לדעתנו, המספר המצוין לעיל כבר מגלם בתוכו את תוצאות העשייה האינטנסיבית, אשר בוצעה בנושא זה בהובלת משרד הבריאות בשנים האחרונות, ומשקף למעשה את המצב שלאחר המניעה.

לשם המחשה, בתי החולים השקיעו בשנים האחרונות למעלה מ- 150 מש"ח ברכש ציוד למניעת זיהומים וביצעו תכניות הסברה והדרכה לצוותים.
חשיבות הנושא בתוך בתי החולים עולה בהתמדה- לדוגמא, בי"ח רמב"ם מתכנן להכריז על שנת 2013 כשנת מניעת זיהומים נרכשים, הכרזה שתלווה בתכנית פעולה שנתית מפורטת.

משרד הבריאות הציב יעד להורדת שיעור הזיהומים הנרכשים והתווה תכנית וכלים כדי להשיג יעד זה, הכוללים חוזרים, הנחיות, בקרות, מדידות, התייחסות לשימוש באנטיביוטיקה ועוד.

מנכ"ל משהב"ר עוסק אישית בנושא, מבקר באופן יעודי בבתי החולים, מבצע מעקב על הדוחות המתקבלים בלשכתו ובעת הצורך גם מזמן אליו מנהלים לבירור.

היגיינת ידיים לקויה

העומס על צוותי בתי החולים אינו דומה לזה שבמדינות מערביות מתקדמות.  גם תנאי האשפוז הם כאלו שאינם מעודדים התנהגות נאותה.

יחד עם זאת, משהב"ר דוחה זאת כהסבר להיגיינה ירודה. המצב המתואר מחייב את בתי החולים להקפדה יתירה. הנושא עלה בכל דיון של תכניות עבודה מול בתי החולים. מדובר בהתערבות מורכבת הקשורה לשינוי התנהגות מרמת הצוות הבכיר ביותר.

מרבית בתי החולים בארץ מנהלים מסעי הסברה בנושא (כל בתיה"ח של הכללית, הדסה, ממשלתיים ועוד), אך קידום הנושא דורש גישה רבת-פנים (multifaceted interventions).  גישה זו דורשת מאמצים רבים וצוות מניעת זיהומים הולם לקדם פעילות זו.

בתי חולים הטמיעו צופים נסתרים וציון מחלקות ע"פ שיעור ההיגיינה הנכונה והמומלצת, בתי"ח אחרים החלו ביוזמה של מערכות אלקטרוניות, שנבדקות גם בבתי  חולים אחרים. משהב"ר בוחן פיילוט נרחב של מערכת שכזאת, שנוסתה בבתיה"ח רמב"ם ואסותא, ונבחנת כיום בבי"ח שע"צ.

בנושא חוזר מנהל רפואה משנת 2009 (מס' 24/2009) – החובה לנטר את היענות הצוות לקיום ההנחיות הנוגעות להיגיינת ידיים מוטלת בסעיף 5.3 לחוזר על הממונה על מניעת זיהומים ומנהל המוסד הרפואי. מצ"ב החוזר(אסמכתא 59792012).

בקהילה :

-          מתוכנן המשך שיתוף אחיות מקופות החולים בסדנאות להיגיינת ידיים ובימי עיון מקצועיים, בשיתוף היחידה הארצית למניעת זיהומים.

 לו"ז- שוטף

-          הקופות אימצו את המודל  "5 רגעים להיגיינת ידיים", אשר נמצא בתהליך הטמעה במחוזות הקופה, כחלק מהגברת ההיענות להיגיינת ידיים.

-         נעשה שימוש רחב בתכשירים לחיטוי ידיים. נבדק בבקרות העתיות שעורך האגף לרפואה קהילתית במחוזות הקופות.

-         יישום  החוזר "שמירה על היגיינת ידיים במתקני בריאות מס' 19/2009 "  נבדק בבקרות שעורך האגף לרפואה קהילתית ע"י  הצוות  "סיעוד ובטיחות המטופל".

-                     תופץ הנחייה לקופות לריענון את    

תוכן החוזר  בקרב הצוותים קופות   החולים.

 לו"ז- מידי
מצ"ב הנחיות

חוסר מודעות של הציבור: "ראוי שהמשרד ובתי חולים יבחנו את הצורך בקיום פעולות הסברה לציבור על המותר והאסור בעת ביקור חולה..."

האחריות לנהלי התנהגות של אורחים היא באחריות הנהלת בית חולים ומנהל המחלקה. אין כללים אחידים בנושא.

ככול שמדובר בזיהומים צולבים, אחריות ההנהלה והיחידה לזיהומים צולבים בבית החולים להוציא הנחיות המתאימות לתשתיות ולתנאי בית החולים.

תנאי אשפוז ומחסור בכוח אדם

I.        כח אדם רפואי

מתוך הכרה במצוקת כוח האדם הרפואי, מנכ"ל המשרד דאז, פרופ' אבי ישראלי, מינה ועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי אשר הגישה את מסקנותיה ביוני 2011 (מצ"ב דוח הוועדה-אסמכתא 21028510)

חלקים מהמלצות אלו יושמו במסגרת ההסכם עם הרופאים.

במסגרת בחינת התאמתם של תקנים ומדדים אושרה תוספת של 180 תקני רופאים, וכן 960 מיטות חדשות  בפריסה ל-6 שנים.

על מנת  לעודד רופאים בקרב מקצועות במצוקה להמשיך ולתפקד באופן קליני, הוסכם על מתן אפשרות לדחיית גיל הפרישה למקצועות במצוקה ובפריפריה.

קופות החולים נתבקשו להכין תכניות ארוכות טווח בתחום תכנון כ"א רפואי וסיעודי ואופן פריסתו.

מנהל הסיעוד עוקב בשוטף אחר הצרכים ובהתאם מתכנן את ההכשרה. דוח על פעילות זו מתפרסם מידי שנה במסגרת הדוח השנתי של מנהל הסיעוד.

בנוסף לכך המשרד פעל במספר מישורים נוספים:

1.      הקמת בית הספר לרפואה בצפת ותחילת הלימודים באוקטובר 2011. כ-130 סטודנטים החלו את לימודיהם החל מאוקטובר 2011.

2.      התבצעה עבודה מול המל"ג להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה לכ-700 בשנה.

3.      נבחנת המשמעות של הגבלה בגידול מספר הסטודנטים לרפואה תלמידי חו"ל שלומדים בישראל.

4.      פעילות מול בתי הספר לרפואה בהונגריה והסטודנטים הישראלים שלומדים בהם לצורך הגדלת מספר הרופאים מקבלי הרישיון בארץ.

5.      פעילות מול משרד הקליטה ומול הסוכנות היהודית לעידוד עליה של בעלי מקצועות רפואה ולהחזרת רופאים ישראלים שהיגרו לחו"ל.

6.      מתקיימת עבודה לבחינת הקלות בבחינות הרישוי לרופאים בוגרי חו"ל, וכן הכרה אוטומאטית בבוגרי ארצות נוספות.

7.      נפתחו מקומות לימוד נוספים בסיעוד במוסדות אקדמיים ברחבי הארץ

8.      ביצוע קמפיין פרסומי באמצעות הטלוויזיה והאינטרנט ללימודי סיעוד  בתוכנית אקדמית ותוכניות הסבת אקדמאים.

9.      בחינה של מקצועות פרא-רפואיים חדשים- עוזר רופא ואחות מקצועית, להקלת העומס על המערכת הרפואית ולגישור על פערי הרופאים, וכן הכנסת אחות מעשית לצד האחות המוסמכת האקדמאית ובכך להשלים את הדרישה לכוח אדם סיעודי.

II.      תשתיות

תקציב הפיתוח נקבע שרירותית בלא כל קשר והלימה להיקף הצרכים.
גודלו של התקציב השנתי הוא בסדר עלות פרויקט אחד כמו המחלקה לרפואה דחופה בנהריה שבנייתה הסתיימה לא מכבר.

תקציב של 150 - 100 מיליון ₪ בשנה אינו יכול לתת מענה לצרכי בינוי ותשתיות בהיקף של מיליארדים (בלא לקחת בחשבון בינוי של מיטות נוספות).

ביצוע חלקי בלבד של בידוד חולים למניעת העברת זיהומים, בשל מחסור בחדרים ובצוות.

משרד הבריאות התייחס בצורה מפורטת לנושא המחסור החמור בתשתיות במסגרת תשובתו למבקר  המדינה מחודש נובמבר 2012, בנושא דו"ח תשתיות ובינוי. התשובה פירטה את המצב התקציבי הקשה עימו מתמודדת מערכת הבריאות בנושא זה. לשם המחשה נביא את הציטוט הבא:

"תקציב הפיתוח נקבע שרירותית בלא כל קשר והלימה להיקף הצרכים. גודלו של התקציב השנתי הוא בסדר עלות פרויקט אחד, כמו המחלקה לרפואה דחופה בנהריה שבנייתה הסתיימה לא מכבר.

כיצד 100-150 מיליון ₪ בשנה יכולים לתת מענה לצרכי בינוי ותשתיות בהיקף של מיליארדים (בלא לקחת בחשבון בינוי של מיטות נוספות), אלא אם כן

מתכוונים לפתור בעיות אלו במהלך של 30 שנה !!!"

עם זאת, נושא ההקצאות עולה בתכניות העבודה והתקציב של בתי החולים והוא חלק מהדיון בסדרי עדיפויות.

משרד הבריאות בוחן את בתי החולים בהיבטים של התמודדות עם זיהומים צולבים באופן שוטף.

כמו-כן, בדיקת המבקר מעלה פער בין דיווחי בתי החולים, לפיהם

כ 75% מהחולים הדורשים בידוד זוכים לבידוד בפועל, למול הערכת היחידה המרכזית, לפיה מספר זה הינו נמוך מ 25% . משרד הבריאות התבקש לאמת נתונים אלו. בעקבות הערת המבקר הנושא יבחן בהנהלת המשרד.

תהליכי עיקור מבוצעים במתחם חדרי הניתוח בסטנדרטים שאינם אופטימאליים

משרד הבריאות יוציא חוזר במהלך 2013 המסדיר את נהלי הניקוי והעיקור של ציוד ואביזרים בבתי החולים – ביחידה לאספקה סטרילית ובחדרי ניתוח.

יש לציין, כי המשרד עומד להפיץ חוזר בנושא עיקור אנדוסקופים אשר עודכן באוגוסט 2012 (נעשו התאמות למכשור של אף אוזן גרון)

צפי לסיום: יולי 2013

בקהילה:

-          הנושא נבדק בבקרות שעורך האגף לרפואה קהילתית ע"י  צוות מנהל ומשק, סיעוד ובטיחות המטופל.

-                      תופץ הנחייה לקופות לרענן את     

   התוכן של הנהלים הרלוונטיים   

   בקרב הצוותים בקופות החולים. לו"ז- מידי

אי הסדרת נושא מחזור ציוד חד פעמי

התקדמות חשובה בטיפול בסוגיה זו נעשתה במסגרת העבודה על חוק הציוד הרפואי, אשר עבר בכנסת במאי 2012, אשר במסגרתו התמודד המשרד עם סוגיה זו ונקבעה סמכות שר הבריאות לקבוע תקנות נושא זה (סמכות אשר קודם לכן לא הייתה קיימת):

להלן הסעיפים הרלוונטיים מתוך החוק:

"מיחזור ציוד רפואי" - מכלול הפעולות הנחוצות לעשיית שימוש חוזר בציוד רפואי המיועד לשימוש חד–פעמי;

סעיף 5 לחוק: "מחזור של ציוד רפואי על אף הוראות סעיף 2(א), השר רשאי, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, לקבוע בתקנות הוראות בדבר אופן המיחזור של ציוד רפואי, חובת קבלת אישור למיחזורו, בדיקתו, וכן אריזתו של ציוד רפואי ממוחזר, סימונו, המסחר בו, אחסונו והשימוש בו, וכן רשאי הוא לקבוע לעניין זה הוראות שונות לסוגים שונים של ציוד רפואי; קבע השר הוראות כאמור, לא יעסוק אדם במיחזור של ציוד רפואי, ישווקו או יעשה בו שימוש בטיפול רפואי אלא בהתאם להוראות שנקבעו לעניין זה."

לאחר כניסת החוק לתוקף (עם התקנת תקנות שתיקונן הוא תנאי לכניסתו לתוקף) יגיש שר הבריאות גם תקנות לעניין זה אשר יסתמכו על טיוטת הנוהל שקיימת בנושא זה ואשר פורסמה להערות מספר פעמים.

אנו צופים כי הטיפול בטיוטת תקנות אלה יחל רק לאחר שיתוקנו התקנות המחויבות על פי החוק במהלך קיץ 2013 (תקנות לעניין סדרי רישום בפנקס, תקנות לעניין פטור מרישום בפנקס).

האחריות להסדרת הטיפול בניקוי, חיטוי ועיקור של ציוד ואביזרים הועבר למרכז הארצי אולם לא הוקצו לו משרות לכך

משרד הבריאות הנחה את היחידה המרכזית לבצע עבודת מטה שתכליתה הנחיות וחוזרים בתחום זה. המשימה אושרה בתכנית העבודה לשנת 2013, והחלה להתבצע בשיתוף המועצה הלאומית לוגיסטיקה במערכות בריאות.

לאור מורכבות הנושא צפי לסיום 2014.

הערכת האפקטיביות של הפעילות למניעת זיהומים

אין למשרד הבריאות ספק בדבר המועילות של היחידה המרכזית למניעת זיהומים. עוצמתה של היחידה מול בתי החולים היא רבה והדוחות שנכתבים יוצרים לחץ כבד על בתי החולים.

הפקת לקחים ותיקון הליקויים שעלו בבקרות המשרד-"דוחות הבקרה מציינים רק את הליקוי ללא הוראה ביצוע פעולה מתקנת ובלא תאריך יעד לתיקון הליקוי"

"הליקויים שנמצאו אינם מובאים לידיעת המוסדות הבריאות השונים"

"כפילות תפקידים"

בעקבות הערת המבקר הוסף משפט הסיום הבא לסיכומי הבקרות:

" תיקון ליקויים: נבקש לקבל התייחסות בכתב לליקויים המתוארים בדוח זה תוך חודש מיום הפצתו."

המשרד קבל את המלצת המבקר בסוגית ההודעה הרוחבית על סוג הליקויים שנמצאו.

הדוחות נשלחים באופן שוטף לראש מנהל הרפואה של משרד הבריאות.

בנוסף, המשרד אימץ השנה גישה תקיפה יותר, בהלימה להמלצת המבקר, לפיה מוסדות נקראים לבירור ואף נסגרים בשל ליקויים מהותיים שלא תוקנו. המשרד מתכוון להמשיך ואף להרחיב גישה זאת בבקרות השונות שלו בעתיד.

בבקרות שמתקיימות מטעם האגפים השונים במשרד, הליקויים הנצפים במהלך הבקרות מופיעים בסוף הדוח עם הנחיות לשיפור ולוחות זמנים: מיידי, תוך שלושה חודשים, שישה חודשים, עד שנה, בהתחשב בחומרת הליקוי.

בעקבות הערת המבקר, שולבה אחות מניעת זיהומים בצוות הבקרה של מנהל הרפואה. היא מהווה חוליה מקצועית מקשרת בין מנהל הרפואה ליחידה המרכזית למניעת זיהומים.