יום אביבי. השמיים כחולים, שמש נעימה זורחת. השעה תשע בבוקר והרחובות סואנים. אנשים נוהרים אל ענייניהם אבל ישנו מקום שבו מנסים לעצור הכול ולשם שינוי, לא למהר. בחדר קטן, מסביר פנים, יושבות במעגל שמונה בחורות צעירות, שהחליטו לנסות משהו חדש, אחר. כל אחת מהן מחזיקה בידה צימוק. למרות ההסתייגויות והמבוכה הן מבקשות ללמוד משהו דווקא מדבר כה קטן וזניח. הן מריחות את הצימוק וממששות אותו, בודקות את צורתו, את מרקמו. הן מתבוננות בו ושמות לב לרשמים העולים בהן. לבסוף הן גם מכניסות אותו לפה, אך לא בולעות מיד. לאט לאט הן בוחנות את טעמו. בהנחיית שתי פסיכולוגיות קליניות, הן מפעילות בהדרגה את כל החושים, פותחות עצמן אל כל הרגשות והמחשבות, לומדות להקשיב לעצמן ולנשום.
תרגיל זה אופייני לטיפול דיאלקטי-התנהגותי או: DBT (Dialectical Behavioral Therapy). מדובר בשיטה טיפולית המשלבת בין עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) לבין יסודות של מיינדפולנס (קשיבות) הלקוחים מתורות מן המזרח. הפסיכולוגית האמריקאית, מרשה לינהאן, היא שפיתחה את ה-DBT בשנת 1993, זאת במטרה למצוא פתרון לתסכול שהפגינו מטפלים שעבדו (ו"נשרפו") עם מטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית, שנתפסו כ"בלתי אפשריים", כמו גם לאותם מטופלים, שמאפייניהם הייחודים הובילו לכך שהם התקשו להתמיד בטיפולים על פי השיטות המסורתיות, כגון הפסיכו-דינמית והקוגניטיבית-התנהגותית.
לאלו המכירים רק את הגישות הללו, ה-DBT עשוי להיראות מוזר. הוא מצריך מערך טיפולי נרחב יחסית, שכן הוא מורכב מטיפול פרטני, נגישות טלפונית (של המטפל למטופל), קבוצת מיומנויות טיפולית וקבוצת 'עמיתים' עבור המטפלים עצמם. כמו כן, הטיפול הפרטני מובנה מאוד מבחינת הנושאים עליהם משוחחים בו, ונסמך על סדר עדיפויות מוגדר מראש המורכב משלוש "היררכיות" – הפחתת התנהגויות של פגיעה עצמית ("היררכיה ראשונה"), הפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול ("היררכיה שנייה") והפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים ("היררכיה שלישית").
בקבוצה הטיפולית, לעומת זאת, רוכשות המטופלות מיומנויות מארבעה סוגים: קשיבות, עמידות במצוקה, ויסות רגשי ואפקטיביות באינטראקציות בין-אישיות. הן מתרגלות טכניקות שנועדו לשפר את יכולתן לזהות רגשות, לנקוב בשמם ולקבל אותם גם אם הם קשים; לשאת מצבי מצוקה וכאב בלי להחמירם; לאפשר להן להיות מודעות למחשבותיהן, רגשותיהן ותחושותיהן הגופניות, להתנהגותן, וזאת בלי לשפוט עצמן בחומרה, מחד, ולהתבונן בסיטואציה ולבחון מגוון דרכי תגובה ולבחור בזו היעילה ביותר, מאידך.
הכחדת הסבל
בשנים האחרונות נפוץ ה-DBT יותר ויותר גם בישראל. מי ששיחק תפקיד מרכזי בהבאת השיטה מארצות-הברית ובהפצתה כאן הוא ד"ר יוסי לריה, מנהל מכון 'שלום' ביחד עם ד"ר סלביה זליקוביץ'. מלבד היותו מסגרת טיפולית, המכון מפעיל גם בית-ספר ל-DBT המכשיר מטפלים חדשים ומספק להם מסגרת הדרכה קבועה.
בשיחה עם ד"ר לריה, הוא מתאר את המפגש הראשון שלו עם ה-DBT במסגרת סמינר בהנחיית מרשה לינהאן: "זה היה כמו פגישה עם אח-תאום, שלא ידעתי על קיומו. בתחילת שנות ה-90, לאחר שהתמניתי למנהל מחלקת מיון והשהייה בשלוותה, התוודעתי לקבוצת חולים שנחשבו כבלתי ניתנים לטיפול. למרות ניסיונות טיפול מגוונים באשפוזים חוזרים ונשנים, במחלקות שונות, מצבם לא השתפר. הם חזרו שוב ושוב, לאחר שפגעו בעצמם או ניסו להתאבד, והתנהגותם הייתה סוערת ביותר, תערובת של ביטויי כאב בלתי-נסבל עם תוקפנות והתפרצויות זעם."
ד"ר לריה יזם תכנית טיפול אינטנסיבית שדגלה, מחד ב"היענות לצורך שלהם בקבלה ובהכרה בסבלם," ומאידך לא ויתרה על "הדרישה לשנות את האופן שבו פנו לקבלת עזרה." שנים לאחר מכן, הוא מספר, "בסמינר של לינהאן, הופתעתי והתרגשתי להיווכח שאני לא לבד, ושיש כבר שיטה המבוססת על אותה הבנה דיאלקטית של מצבם של מטופלים כאלה, ושהיא כבר נתמכת בתוצאות מחקרים המוכיחים את האפקטיביות שלה."
אכן, מחקרים שנערכו בשני העשורים האחרונים מעידים על הצלחת ה-DBT בטיפול במטופלים אובדניים, המאובחנים כבעלי הפרעת אישיות גבולית; בהפחתת התנהגויות אימפולסיביות ופגיעה עצמית באוכלוסייה הנחשבת "עמידה לטיפול"; בהפחתת אובדנות, שימוש בחומרים מסוכנים, התפרצויות זעם, נשירה מטיפול ותדירות אשפוזים. בשנת 2013 נמצאה ה-DBT כשיטה הטיפולית בעלת התמיכה המחקרית החזקה ביותר מבין ארבע שיטות טיפול בהפרעת אישיות גבולית הנתמכות אמפירית על פי ה-APA (American Psychological Association).
השקפת העולם העומדת מאחורי ה-DBT ייחודית. היא שמה דגש על האחריות ההדדית של המטפל והמטופל, זה כלפי זה וכל אחד כלפי המטרה המשותפת: מיתון ואף הכחדת הסבל. בראשית הטיפול נערך "חוזה טיפולי", "מעין מפת דרכים", כפי שמכנה זאת ד"ר לריה, המתווה את אותה אחריות הדדית. כך, למשל, מוגדרת חובת המטופל להיות קשוב לצרכי המטפל. עליו, למשל, להעיר את תשומת לבו של המטפל כאשר משהו בהתנהגותו, בדבריו או במחוותיו מפריע לו להיעזר בו. ואילו המטפל מתחייב לא רק להיות ער למה שחוסם אותו כלפי המטופל, אלא גם ליידע אותו במפורש על כך שאינו יכול להיות מטפל טוב עבורו כשהוא מרגיש מותקף. במילים אחרות, גם למטופל יש אחריות לכך שהמטפל ירצה לטפל בו.
עוד ב-mako בריאות:
>> חכמים ובריאים: 8 המאכלים הכי חשובים לילדים
>> לא רק לנפש: מוזיקה גם עוזרת לנו לעשות כושר
>> רוצים לרדת במשקל? תרגיעו עם המלח
לראות את החיים ב"גם וגם"
ה-DBT צופן בחובו מסר של תקווה, אומר ד"ר לריה, "למטופלים שכבר איבדו את התקווה, כאלה ששמעו שוב ושוב, 'אם רק היית רוצה להשתנות, הכול היה אחרת'. המטפל, להבדיל מהסביבה בה המטופלים חיים, מיטיב להבין שדפוסי ההתנהגות הבעייתיים של המטופל אינם מניפולציות אלא ניסיונות, רעועי-הסתגלות, לטפל בכאב הבלתי נסבל שהוא חש."
אין כאן, אם כך, דרישה מהמטופלים הללו, המתאפיינים ברגישות יתר מולדת, להשתנות מן היסוד. מלכתחילה נאמר להם כי רגישות-יתר אינה תכונה טובה או רעה, אלא תכונה שיכולה להועיל או להזיק לנו בהתאם לאופן שבו למדנו להשתמש בה דרך המגעים שלנו עם הסביבה. הדרישה היחידה מהמטופל היא לשנות הרגלים שבעבר אולי היו אפקטיביים, ושכיום רק פוגעים בו.
בנוסף, במהלך הטיפול הן המטפל והן המטופל עוברים מהפך תודעתי, לפי ד"ר לריה, "מראיית עולם דיכוטומית, של 'או-'או', לראיית עולם דיאלקטית של 'גם-וגם'." זה מאפשר "להבחין בעובדה, שהתכונה המאפיינת ביותר את המציאות היא היותה במצב של שינוי מתמיד. כך ניתן להבחין בעובדה שהכאב הנפשי, שנתפס קודם כתמידי ונצחי, גם הוא זמני ונתון לשינויים."
מדובר, כאמור, באוכלוסיית מטופלים קשה במיוחד. אלה אנשים הסובלים מחוסר יציבות רגשי, מתמורות חדות במצבי רוח. הדבר מחלחל אל כל תחומי האישיות והחיים כך ששגרת היום-יום שלהם היא הכול מלבד שגרתית, ונוטה להיות משופעת במשברים. "מטופלים עם קושי בוויסות-הרגשות מגיעים למפגש הטיפולי כשהם מוצפים," מספר ד"ר לריה, "והם מציפים את המטפל במבול בעיות ובדרישה להצלה מיידית." מאחר ש"יש מודעות ברורה לכך שמטפל DBT זקוק בעצמו לעזרה," ה-DBT עוצב בכדי לשמור גם על המטפל. זאת באמצעות ההבנייה הברורה של המפגש הטיפולי, ההקפדה על שמירה על גבולות בקשר עם מטופלים הנוטים לשבור אותם, וכן בעזרת קבוצת העמיתים השבועית, שבה יכולים מטפלי DBT להיתמך אלה באלה.
מעצם טבעו מסובך למדוד דרגת הצלחה של טיפול נפשי, במיוחד כשמדובר במטופלים שהפרעתם מאובחנת ברמת מבנה האישיות. אף-על-פי-כן, ישנם מספר קריטריונים לבחינת השיפור במצב המטופל, אותם מחלק ד"ר לריה לשני סוגים: שיפור בתסמינים ושיפור בהתנהגויות האימפולסיביות, האובדנות וההתנהגויות הרסניות. כמו כן, נבדקים גם קריטריונים כגון הישארות בטיפול הפרטני, ירידה באשפוזים וכו'.
הבולמיה משמשת פורקן לחוויה רגשית חזקה
טיפול DBT אינו דבר פשוט. נדרשת מהמטופל מוטיבציה לשינוי המתבטאת במחויבות לתקופה של לפחות שנה במסגרת אינטנסיבית. אולם כפי שמדגיש ד"ר לריה, הוא מעניק תקווה "גם למי שהרבה לשמוע שמצבו חסר-תקנה. טיפול זה, או חלקים ממנו, משפרים מאוד את איכות החיים גם במגוון הפרעות אחרות, כגון התמכרויות, היפראקטיביות (ADHD), הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) והפרעות אכילה."
מטופלות רבות המאובחנות עם בולמיה נרבוזה והפרעת אכילה התקפית (Binge), סובלות מרגישות יתר מולדת, קשיים בוויסות ופגיעות עצמיות נוספות. נוטים לאבחן לא מעט מהן כהפרעת אישיות גבולית אולם למעשה לא מעט מטופלות עברו חוויות קשות. קשיי הוויסות המתבטאים בין היתר בבולמוסים, הקאות, שימוש מאסיבי במשלשלים ועוד, הם ניסיון "לא מוצלח" להרגעה "SELF MEDICATION". מחקרים רבים מספקים תמיכה משמעותית ליעילות הגבוהה של ה-DBT בהפחתת סימפטומים בולמיים, בעלייה במשקל בקרב מטופלות עם אנורקסיה, בהפסקת התקפי אכילה וכו'.
בשנים האחרונות החלה היחידה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה, 'הנוטרים' ברעננה, שהיא חלק מבית חולים שלוותה של קופת חולים הכללית, בניהולה של ד"ר עינת צוברי, להציע שירותי טיפול DBT. שתי הפסיכולוגיות הקליניות, נועה לוי-הכט ורותי שרף, עברו הכשרה בשיטה ע"י ד"ר יוסי לריה, החלו להנחות קבוצת מיומנויות DBT וקבוצת 'עמיתים', ובמקביל הטמיעו את השיטה בקרב הצוות (גילוי נאות: כותב שורות אלה עבד בעבר ביחידה זו ב'נוטרים', נ.י.).
בניגוד למה שאולי משתמע מתרגיל הצימוק, נועה לוי-הכט אומרת, "אנחנו לא מטפלות באופן ישיר בהפרעת האכילה. אנחנו יוצאות מנקודת הנחה, שהפרעת אכילה היא פתרון לא אפקטיבי לקושי בוויסות רגשי. עם השנים הושרש אותו פתרון, אשר כסימפטום מפסיק באופן מיידי רגשות קשים ועוצמתיים. טיפול ה-DBT מנסה לעזור למטופלות למצוא דרך מתאימה ומיטיבה יותר עבור עצמן, דרך שתאפשר להן לבחור איך לחיות ולעבד אותם רגשות עוצמתיים וקשים. מדובר בפתרון חדש, שכל אחת מתאימה ומוצאת לעצמה. במקרים רבים, התוצאה היא הפחתה משמעותית עד העלמת הסימפטומים של הפרעת האכילה וכן התנהגויות פגיעה עצמית אחרות.
ולפעמים זה גם פתרון מתאים. לכן קשה להשתחרר ממנו, במיוחד אצל מטופלות עם בולמיה. הבולמיה משמשת פורקן לחוויה רגשית מאוד חזקה, שאי היה להתמודד איתה באף דרך אחרת. הבולמוס מרגיע, וכשיש הצפה רגשית ואין שום דרך לעצור ולווסת אותה, הוא מפסיק את זה מיד."
"זו השנה השלישית בה אנחנו מקיימות את הטיפול. מערך ה-DBT למטופלות עם הפרעות אכילה במרפאתנו מורכב מטיפולים פרטניים, קבוצת מיומנויות, קבוצת עמיתים, ובנוסף כל מטופלת מקבלת ייעוץ תזונתי ומעקב פסיכיאטרי." משום כך, אומרת לוי-הכט, "מדובר בטיפול אינטנסיבי מרפאתי שיכול להכיל את רגישות היתר, הקשיים בוויסות והצורך בקשר בין אישי והעצמה של המטופלות הללו." בשל הייחוד של ה-DBT והיקף המשאבים שהוא מצריך, אין זה דבר פשוט לצוות להטמיע אותו ולעבוד על פיו. "זה מאוד שונה מכל מה שהכרנו," מספרת לוי-הכט, "כמטפלים צריך ללמוד שפה חדשה. כמובן שזה גם מצריך הבנה פסיכו-דינאמית. בהתחשב באתגר שמציבות המטופלות הללו, ה-DBT מאפשר לצוות רב תחומי להחזיק ולטפל בצורה טובה יותר. הצוות במרפאה שלנו עבר תהליך משמעותי של גדילה משותפת עם הלבטים והקשיים שהטמעת השיטה גוררים עמם. "