בדיקות לאיתור מחלת הצליאק ולאי סבילות ללקטוז נהפכו לשכיחות למדי בשנים האחרונות. גם המוצרים שעליהם מתנוסס הכיתוב "ללא גלוטן" או "דל לקטוז" ניתנים להשגה בכל סופרמרקט. האם הסיבה לכל המהפכה הזאת היא טרנד בריאותי שקורא להיגמל מגלוטן ולקטוז על מנת לשפר לכולנו את ההרגשה הטובה לכאורה, או שיש כאן יותר לזה? מהם משהו במערכת העיכול האנושית השתנה וגרם לכך שנעשינו רגישים ללחם ולחלב? והאם קיימת בכלל עלייה בשיעור חולי הצליאק ובאי הסבילות ללקטוז, או שזה סיפור של אבחון יתר?
המומחים שהתראיינו לכתבה הזאת מסמנים שתי תופעות מובהקות: ראשית, עלייה במספר הנבדקים והמאובחנים, הן במחלת הצליאק והן באי-סבילות ללקטוז – ושנית, אי-בהירות בנוגע לגורמים לעלייה הזאת. מחקר אחד מצביע על כך שהגלוטן עצמו השתנה ונעשה מזיק יותר; מחקר אחר העלה את האפשרות שהטריגר להופעת צליאק הוא בכלל וירוס שלא הכרנו. ובתמונה הגדולה, מי יכול לפסול את הטענה שיש יותר מאובחנים פשוט מפני שיש יותר נבדקים?
אלא ש"מה קרה לנו" זו רק שאלה אחת. שאלה חשובה לא פחות היא אם אנחנו מתמודדים נכון עם הגלוטן והלקטוז, וכאן התשובה חד-משמעית: לא. אנחנו שבויים במיתוסים (לא, הנקה לא מונעת צליאק); אנחנו נסחפים להוצאות מיותרות (כן, אפשר לחיות עם צליאק ובלי מוצרים "ללא גלוטן"); אנחנו אפילו גורמים לעצמנו נזק (הפסקתם לצרוך גלוטן למרות שאינכם חולי צליאק? רדו מזה מיד). וחוץ מזה אנחנו כמובן היסטריים, מה שמסביר למה אנחנו מתייחסים לאי הסבילות ללקטוז – עניין שבסופו של דבר מתבטא בדרך כלל בקצת גזים – למגפה שהתרופה לה היא הימנעות גורפת ממוצרי חלב.
עכשיו, מה בכל זאת ידוע על מה שקרה לנו?
עלייה בשיעור הסובלים או עלייה בשיעור המודעים, זאת השאלה
ספק אם יש ישראלי שלא נתקל בצירוף המילים "ללא גלוטן". לצד הטרנד שמתבסס על תורות דיאטה שלמות שדוגלות בהוצאת הגלוטן מהתפריט, יש ציבור שלם שאכן חייב להימנע לחלוטין ממוצרי הלחם והחיטה. עבורו מדובר בעניין בריאותי של ממש: מחלת הצליאק.
"צליאק היא מחלה אוטואימונית של מערכת העיכול. היא מופיעה אצל חולים עם רקע גנטי מסוים ורק לאחר חשיפה לגלוטן", מסבירה ד"ר מיכל קורי, מנהלת אשפוז יום ילדים וגסטרואנטרולוגית ב"קפלן" ויועצת גסטרו ב"מאוחדת". "המחלה גורמת לנזק לרירית המעי הדק כל עוד החולה ממשיך להיחשף לגלוטן".
פרופ' רענן שמיר, מנהל מכון גסטרו, תזונה ומחלות כבד ב"מרכז שניידר לרפואת ילדים", טוען שבהחלט ניתן להצביע על עלייה מסוימת בשכיחות הסובלים מהמחלה: "אם בעבר המחלה הייתה נדירה, הרי שהיום הנתונים מצביעים על יותר מ-1% מהאוכלוסייה שסובלים ממנה בארץ, ויש אזורים בעולם שאחוז החולים גבוה אף יותר", מחדדת ד"ר קורי.
אבל האם המחלה עצמה נעשית נפוצה יותר? במחקר שנערך במינסוטה בתקופה של 10 שנים, נמצא כי בין השנים 2000-2001 עמדה שכיחות המחלה על 11.1 חולים ל-100,000 נבדקים. המספר הזה עלה דרמטית, עד 17.3 ל-100,000, בין השנים 2008-2010. כמו כן, בשנת 1998 נערכה בדיקת דם מדגמית בארה"ב שבמהלכה נמצא כי 0.4% מהאוכלוסייה סובל מצליאק. בבדיקה זהה שנערכה בשנת 2012 נמצא כי המספר הוכפל ל-0.8%. לגבי המצב בישראל, ד"ר קורי מעידה: "כרופאה העוסקת בתחום הגסטרואנטרולוגיה כ-20 שנה, קשה לי להתעלם ממגמת העלייה של חולים המאותרים בבית החולים. אם בתחילת עבודתי בשנת 2000 אותרו כ-15 ילדים חולים בשנה, כיום מאותרים 70-80".
למה זה קורה? "זו שאלה טובה שהתשובה לה טרם הובהרה באופן מדעי", אומר פרופ' שמיר. "מחקרים שונים מנסים להבין מה פשר העלייה בכמות האבחונים, אך עבודת הבירור טרם הושלמה. כן קיימות מספר תאוריות מקובלות בנושא: ראשית, ניתן לייחס את העניין לעובדה שכיום יש מודעוּת רבה יותר מאשר בעבר. באופן טבעי, ככל שהמודעת עולה, כך עולה גם אחוז הנבדקים. וכשיש יותר נבדקים, באופן סטטיסטי יש גם יותר תוצאות חיוביות. מעבר לזה, קיימת השערה שעדיין לא הוכחה באופן מחקרי, שלפיה הגלוטן שאנו צורכים נעשה תעשייתי יותר וגורם לנטייה מוגברת לפתח צליאק. יש גם גורמים סביבתיים שמעודדים את הופעת צליאק, כגון סברה רווחת שלידה בניתוח קיסרי מעלה את הסיכון לפתח את המחלה, וכן ששלשולים זיהומיים בגיל צעיר עלולים להגביר את הסיכוי לסבול ממנה".
ד"ר קורי מספרת על מחקר עדכני שניסה לשפוך אור על העניין: "עבודה שבדקה את הנושא בעכברים ופורסמה לאחרונה בעיתון המדעי 'Science' הצביעה על האפשרות שיש וירוס מסוים שאולי גורם לנו לאבד את היכולת להתמודד עם גלוטן ומוביל לתגובה דלקתית במעי. תוצאות המחקר שהצביעו על קשר בין הופעת וירוס להופעת הצליאק עדיין עמומות, מכיוון שהניסוי נערך רק על עכברים. בנוסף, עובדה ידועה היא שצליאק מופיע רק באנשים עם נטייה גנטית, אך הוא יכול להופיע בכל גיל. השאלה היא מה בדיוק מתרחש בגוף שגורם לו 'לפרש' את הגלוטן כרכיב זר, וזו אכן תעלומה".
במחקר שנערך בארה"ב קרב 1,340 ילדים בעלי סיכון גנטי, נבדק כמה מהם פיתחו צליאק לאורך 20 שנים. נמצא כי 5% מהם פיתחו נוגדנים למחלה (דבר שלא מעיד כאמור על נוכחות מחלת הצליאק) וכ-3% מהם פיתחו את המחלה.
גיל עצמון, פרופ' לרפואה, גנטיקה ואפיגנטיקה של הזקנה ואריכות חיים (אוניברסיטת חיפה ובית ספר ע"ש איינשטיין בניו יורק), מציין שכ-30-40% מהאוכלוסייה בארה"ב נושאת גן אחד או שניים שקשורים לצליאק, אך כאמור, רק 3% מנשאי הגנים מפתחים את המחלה. למה? כאמור, תעלומה. והנה פתרון אפשרי אחד שכבר הופרך: "אם בעבר חשבו שהנקה מסייעת להגן מפני התפתחות צליאק, לפני כשנתיים התפרסמו שתי עבודות גדולות שנעשו בנושא שסותרות את הטענה הזאת", מציינת ד"ר קורי. "אמנם הנקה בהחלט מסייעת במגוון דרכים ומשפרת בין היתר את תפקוד מערכת החיסון של הפעוט, אך בכל הקשור לצליאק אין לה כל השפעה למרבה הצער".
הקלות הבלתי נסבלת של האבחון השגוי
"יש עניין נוסף שחשוב להדגיש בנושא הצליאק", אומר פרופ' שמיר. "על אף שכאחוז אחד בלבד מהאוכלוסייה סובל מהמחלה, בדיקות מעבדה רנדומליות שיבוצעו לכלל האוכלוסייה במטרה לאתר נוגדנים שלה יצביעו על שכיחות של 3 אחוז נוגדנים חיוביים בקרב הנבדקים. הבעיה המדאיגה בסיפור הזה היא שרופאים רבים נוטים לקבוע את האבחנה שלהם על פי הבדיקה הזו וממהרים לבשר לחולה שהוא סובל מהמחלה, אלא שבפועל זה לא תמיד המצב. לכן חשוב להתייעץ עם רופא מומחה ולבצע בדיקות נוספות במקרה שאכן מתגלים נוגדנים כאלה בבדיקות הדם".
פרופ' שמיר מזהיר גם מפני פתרונות מהירים מדי: "לעיתים רבות יומלץ לסובלים מבעיות במערכת העיכול להוריד את הגלוטן מהתפריט. הבעיה היא שאם הורדה זו נעשתה לפני שנשללה האפשרות שמדובר בצליאק, לא ניתן יהיה לבצע אבחון בהמשך אלא לאחר חשיפה ממושכת לגלוטן, משום שבמקרים רבים לא ניתן לאבחן צליאק בעת דיאטה נטולת גלוטן".
ד"ר קורי מוסיפה: "במקרים שבהם בדיקות הדם הצביעו על צליאק, חשוב להתייעץ עם מומחה לתחום. במקרים רבים הוא לא יסתפק בבדיקות אלה וימליץ על ביצוע גסטרוסקופיה עם ביופסיה של רירית המעי"
ד"ר קורי מסבירה שנחיצות הבדיקות הללו עולה בייחוד כשמדובר בילדים: "ריפוי המעי מצליאק הוא תהליך ממושך. היות שהמחלה דורשת הקפדה על דיאטה מחמירה ולעיתים כרוכה גם בהוצאה כספית גדולה יותר בגלל הצורך במוצרי מזון מיוחדים, זה מאוד מגביל וקשה בעיקר לילדים. לכן חשוב לבסס את האבחנה בצורה אופטימלית, על פי כל מדדי הבדיקות העומדים לרשות המטופל. ראוי לציין שמדובר בבדיקה בדרגת סיכון נמוכה ביותר ובאבחון שתקף לכל החיים".
אפשר גם ללא "ללא גלוטן"
לדברי ד"ר רז, שיחה עם ילדים חולי צליאק מבהירה בדרך כלל שהם מאוד מודעים לבעיה ולצורך להקפיד על דיאטה רלוונטית. אלא שדווקא לגבי הדיאטה עצמה יש לא מעט אי-הבנות. "חולי צליאק, ילדים ומבוגרים, יכולים לאכול הרבה דברים וחשוב שהורים יבינו את זה לפני שהם מסתערים על כל מוצר תעשייתי שאינו מכיל גלוטן. ילד שסובל מצליאק יכול ליהנות מכל סוגי הבשר, עופות ודגים, ביצים, ירקות ופירות, אבוקדו ומוצרי חלב (בהיעדר אי סבילות ללקטוז). נכון שהם לא יכולים לאכול לחם, פסטה ושיבולת שועל, אבל יש להם אפשרות לאכול אורז, קינאה, כוסמת ותירס - כולל קמח תירס שממנו אפשר להכין מאכלים שונים. כך שגם התפריט יכול להיות מגוון ואין צורך לשלם ביוקר על מוצרים מיוחדים נטולי גלוטן".
למי מומלץ לבצע בדיקת צליאק? "כשילד או מבוגר מתלונן על תופעות שקשורות במערכת העיכול, הכוללות כאבי בטן, שלשול ואף עצירות במקרים מסוימים - כדאי לבדוק את הנושא לעומק", מסבירה ד"ר קורי. "גם הפרעות בגדילה לעיתים עלולות להעיד על המחלה: ילד שמוגדר באחוזון נמוך ביחס של משקל וגובה, או מבוגר שיורד במשקל ללא סיבה, לרוב יופנה לבדיקת צליאק. גם מצב של מחסור בברזל או אנמיה שאינה מגיבה לטיפול בברזל באמצעות כדורים או סירופ הם גורמים מחשידים. ומאחר שמדובר במחלה גנטית, נהוג להציע לכל מי שיש לו קרובי משפחה מדרגה ראשונה שסובלים מהמחלה לבדוק אם יש חשד לצליאק באמצעות בדיקות דם, על מנת להימנע מצליאק סמוי – מצב שבו החולה לא מודע לעובדה שהוא חולה במחלה".
כאמור, צליאק שלא מאובחן בזמן עלול לגרום לנזק למעי ולסיבוכים. מי שלא מקפיד על דיאטה רצויה מסתכן גם במחלות אוטואימוניות נוספות, כמו מחלות שקשורות בבלוטת התריס. לגבי הסיכון המוגבר להאצת תהליכים ממאירים בגוף, ספק-מיתוס שמלחיץ באופן טבעי את החולים ואת משפחותיהם, ד"ר קורי מבהירה: "יש עבודות שמצביעות על קשר סטטיסטי בין חולי צליאק שלא מקפידים על תזונה לבין הסיכון ללקות במחלות מהסוג הזה. עם זאת, הסיכון נמוך ואין כל הוכחה לקשר בין מחלות אלה לבין הופעת מחלת הצליאק כל עוד החולה מקפיד על הדיאטה המומלצת עבורו".
זאת לא דיאטה, זה נזק
מחלת הצליאק אינה הסיבה היחידה שבעטיה רבים מאתנו מעדיפים להימנע מגלוטן. בצדק? "בהחלט לא", טוענת ד"ר רז. "אין שום סיבה שאנשים ללא צליאק ימנעו מגלוטן".
על אף שדיאטה ללא גלוטן הפכה נתפסת כמסייעת לירידה במשקל, אין סיבה אמתית להימנע ממנו. כלומר, ברור שמי שיוציא מהתפריט עוגות, עוגיות, ופלים, בורקס ופיצה באמת ירד במשקל, אבל זה לא משנה את העובדה שללחם, לפסטה ולמוצרי חיטה (בוודאי מקמח מלא) יש בהחלט מקום בתפריט. בכנס של האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה שנערך לפני כשנתיים עלה נושא הרגישות לגלוטן, והמסקנה בכל הדיונים הייתה אחידה ונחרצת: דיאטה ללא גלוטן המיושמת בקרב אנשים בריאים גורמת לשיבושים בהרכב חיידקי המעיים ולירידה בתגובה החיסונית שלהם. לכן, עם כל הכבוד לטרנד, חשוב להקפיד על תפריט דיאטה מאוזן המותאם לצרכי הבריאות.
ד"ר קורי מסבירה שהחשש לצליאק מוביל לעיתים לאבחון שונה: רגישות לגלוטן. כדי לסבר את האוזן, 18 מיליון אמריקאים (5.6% מהאוכלוסייה) עשויים להיות בעלי רגישות לגלוטן על אף שלא ערכו בדיקה לאיתור צליאק. "סימפטומים שונים במערכת העיכול, ביניהם שלשולים, תחושות אי נוחות בבטן או כאבים – עשויים להעיד גם על רגישות לגלוטן או 'אי סבילות לגלוטן' (non celiac gluten sensitivity). מצב זה מאובחן בעיקר בקרב מבוגרים ואינו שכיח בקרב ילדים. הורדת מזונות המכילים גלוטן מהתפריט לרוב תשפר את הסימפטומים שמהם סובלים המתלוננים. גם במצב כזה, חשוב לבצע בדיקת דם לשלילת צליאק כדי לוודא שאכן לא מדובר במחלה, ורק אז להתחיל בשינוי תפריט בהתאם לייעוץ תזונתי או רפואי מתאים".
החשש לצליאק אינו הסיבה היחידה שבעטיה פונים רבים לבדיקה: גם תופעת הרגישות ללקטוז שולחת לא מעט אנשים להיבדק או להפסיק לחלוטין את צריכת מוצרי החלב - לעיתים גם על דעת עצמם. האם גם כאן גובר הטרנד על הפרקטיקה הרפואית הנדרשת?
עוד סיבה לא להיוולד במזרח התיכון
"בקצה רירית המעי שלנו קיים אנזים בשם לקאטז, שתפקידו לפרק את סוכר החלב - הלקטוז. כשהוא חסר, המצב מוגדר כאי סבילות ללקטוז", מסביר פרופ' שמיר.
"כשהלקטאז חסר, הלקטוז לא יתפרק ולא ייספג ויגיע בסופו של דבר למעי הגס", משלימה את הדברים ד"ר תמנע נפתלי, סגנית מנהל מכון גסטרו ב"מאיר". "החיידקים שגרים במעי יפרקו את הלקטוז, מה שיגרום בפועל לתופעות כמו גזים, נפיחות או שלשול".
פרופ' שמיר מסביר שהגוף יכול להמשיך לייצר לקטאז במהלך כל החיים, אבל בפועל, רוב האוכלוסייה מפסיקה לייצר אותו בשלב כזה או אחר. יש גם מה שמכונה "חסר מולד", מצב נדיר יחסית שמתרחש בקרב ילדים מגיל שנתיים- שלוש.
לדברי ד"ר נפתלי, הישארותו או היעלמותו של אותו אנזים בגוף היא עניין גנטי: "יש סבירות גבוהה יותר שהאנזים ייעלם במהלך הבגרות בקרב אוכלוסיות מסוימות. אם ניקח לדוגמה את האוכלוסייה הים תיכונית, נגלה שערבים או יהודים ישראלים וכן יוונים סובלים מהתופעה בשיעור של 60-100 אחוז. זאת לעומת האוכלוסייה באירופה, שסובלת משכיחות נמוכה של כ-30%".
ד"ר רז מציינת כי בין 60-80% מאנשים ממוצא אשכנזי יסבלו מהתופעה, לעומת כ-10% בקרב אלה שמוצאם מצפון אירופה. לדבריה מדובר בתופעה שמתרחבת עם הגיל והיא שכיחה בעיקר בקרב בני 40 ומעלה. ד"ר נפתלי מצביעה על עובדה מעניינת נוספת: לדבריה, חלק מהאוכלוסייה שמוגדרת כסובלת מהתופעה כלל אינה מודעת לעניין. "יש אנשים רגישים ללקטוז שלא ירגישו בכל תסמין שיעיד על כך. עדיין לא ברור לחלוטין מדוע אנשים שונים מגיבים בצורה שונה לעניין".
עד כמה חשוב שהסובלים מהתופעה יימנעו מצריכת מוצרי חלב? המומחים מסכימים שאמנם מדובר בתופעה הגורמת לאי נעימות ולחוסר נוחות, אך בניגוד לצליאק למשל, אין סכנה או פגיעה כלשהי בגוף. לכן, אם מישהו שאובחנה אצלו אי סבילות ללקטוז בוחר להמשיך לצרוך מוצרי חלב, הוא יסבול במקרה הגרוע מאי נוחות בבטן (או, כאמור, לא יחוש בבעיה בכלל).
פרופ' שמיר מציין שכיום ניתן למצוא מוצרי שאינם מכילים לקטוז או מכילים מעט מאוד ממנו וכך גם מי שסובל מהתופעה לא חייב להימנע ממוצרים אלה לחלוטין. יוגורט או גבינות קשות למשל עונים על ההגדרה הזאת לדבריו.
"אי סבילות ללקטוז יכולה להיות מוחלטת או חלקית", מבהירה ד"ר רז. "יש שייאלצו להימנע לחלוטין ממוצרי חלב, אך רבים יוכלו ליהנות ממוצרים שרמת הלקטוז בהם נמוכה, כמו למשל גבינה צהובה שכמעט אינה מכילה לקטוז בגלל תהליך הייצור שלה. כמו כן, כיום ניתן לרכוש חלב נטול לקטוז שבהחלט יכול לשמש פתרון לסובלים מהתופעה. חשוב לציין שמוצרי החלב מכילים מרכיבים חיוניים לתזונה מאוזנת, אז אם יש אפשרות לכלול אותם בתפריט - כדאי לעשות זאת, במידה כמובן".
ד"ר נפתלי מוסיפה: "חשוב להדגיש שלא כל מי שמוגדר כסובל מהתופעה אכן סובל ממנה או חש אי נוחות, ואם זה המצב, אין מניעה להמשיך וליהנות ממוצרי חלב שתרומתם גדולה לבריאות ובעיקר להתפתחות הילד. מצד שני, אם מישהו סובל מנפיחות בבטן או מגזים, הוא יכול להפסיק לצרוך מוצרי חלב ולראות אם זה משפיע. חשוב לציין שאם אכן מתגלה אי סבילות ללקטוז, ניתן להשתמש בכמוסות לקטאז שמפרקות את האנזים ומסייעות לסובל להמשיך לצרוך מוצרי חלב".
לא יותר סובלים, כן יותר פונים
פרופ' שמיר מבהיר שבניגוד למחלת הצליאק, לא ניכרת עלייה בשכיחות האי סבילות ללקטוז. "אבל שיעור הנבדקים כן עולה", הוא אומר ושוב מייחס את הדברים לעניין המודעוּת: "בניגוד לדור הקודם, כיום נדיר להיתקל במי שלא מכיר את הנושא. הידע, אמצעי התקשורת, הפרסום והמוצרים שמשווקים לטובת הסובלים מהתופעה גורמים לרבים לבצע מבחן לאיתור הבעיה".
ד"ר נפתלי מחזקת את הדברים וטוענת שבניגוד לעידן הנוכחי, בעבר לא הייתה מודעות לעניין. "כשילד סבל מכאבי בטן לפני 50 שנה, אף אחד לא הפנה אותו לבדיקת אי סבילות כי לא היו חושדים שבכך מדובר. כיום מבוצעות רק בבית חולים מאיר כ-200 בדיקות כאלה בשנה, ואחוז הסובלים מהתופעה שמתגלים בה גבוה מאוד".
ד"ר נפתלי מייחסת את התופעה גם להיבט נוסף: סוג של ג'יהאד אנטי-חלבי. "יש כיום תעמולה שלמה נגד מוצרי חלב. רבים מבקשים להוריד את החלב ומוצריו מהתפריט וחלק מחפשים הצדקה בריאותית לעשות זאת. אגב, בסין למשל יש כמעט 100 אחוז אי סבילות ללקטוז בגלל הרקע הגנטי של האוכלוסייה. הנתון המעניין הזה התגלה רק בשנים האחרונות, לנוכח העובדה שבשנים אלה חלה מגמת עלייה ניכרת בצריכת מוצרי החלב של הסינים, מה שגרם להם לחוש בתסמינים שבהם לא חשו בתקופות שבהן לא צרכו מוצרי חלב.
ד"ר רז מזכירה שתופעות כמו גזים, נפיחות בבטן או שלשול ועצירות לסירוגין יכולים להיות גם סימן למעי רגיז, תופעה שהטיפול התזונתי בה שונה. "מומלץ לבדוק היטב כל בעיה, תחושה או רגישות ורק לאחר מכן להסיק את המסקנות המתאימות", הוא אומרת. "כאמור, לא מומלץ לוותר על מזון חשוב רק בגלל אופנה, אך בהחלט חשוב להימנע ממזונות מזיקים במקרה של מחלה".